Transcript Klikk her for søknadsskjema

Søknad om tildeling av parkeringsoblat
BRUK MASKINSKRIFT ELLER BLOKKBOKSTAVER! FYLL UT ALLE FELT! UFULLSTENDIGE SØKNADER BLIR IKKE BEHANDLET.
Navn
Fødselsdato:
St. Olavs Hospital
Sykehusapoteket
Lønnes av
(Kryss av én)
HEMIT
TOV
Annet, presiser:
Ansattnummer:
Stilling
Avdeling
(Må fylles ut for alle unntatt Annet!)
Bilnummer:
Oblatet sendes hit!
(Max 3 stk pr. oblat!)
Privat adresse,
postnr. og sted
Telefon (arb.)
Telefon (mobil)
Ønsker parkering fom. nå
Ønsker parkering
Ønsker parkering
tom. 31.01.2016 (sett kryss)
f.o.m. (mnd-år):
t.o.m. (mnd-år):
Informasjon og regler:
• Parkeringsoblatet vil vare maksimum til og med januar det påfølgende år.
• Parkering belastes for hver hel kalendermåned inntil oppsigelse eller inntil gyldighet går ut.
• Ved oppsigelse må oblatet leveres Kundesenteret for driftsservice og være Kundesenteret i hende før
månedsslutt. Hvis ikke, må det betales for påfølgende måned. Lever oblatet i 1-2 uker før månedsslutt på
Kundesenteret, og få en midlertidig parkeringstillatelse som dekker resten av måneden.
• Tid fra søknad kommer Kundesenteret i hende til oblat kommer til søker er omtrent to uker.
• Søker kan få midlertidig parkeringstillatelse hos Kundesenteret inntil oblat kommer.
• Endring av bilnummer på gyldig oblat skjer hos Trondheim parkering, Leüthenhaven.
• Parkering kun på merkede plasser. Enhver er selv ansvarlig for å sjekke skiltene.
• Priser er bestemt av Trondheim parkering. Det tas forbehold om endring.
Jeg søker på følgende kategori (Kryss av):
RiT-A (Sykehusets nærområde)
kr. 440,- pr.oblat pr.mnd
- på følgende kriterium:
Bevegelseshemming: Krever utfylt egenerklæring (se side 2).
Barn i barnehage: Krever dokumentasjon fra barnehagen.
Barn i SFO: Krever dokumentasjon fra SFO.
Bruker bil i tjenesten: Krever dokumentasjon fra nærmeste leder.
Dokumentasjon fra: __________________________________________ vedlagt
Søknader for RIT-A der dokumentasjon ikke vedlegges, blir ikke behandlet
RiT-B (på RiT-A- og -C-plasser mellom kl. 14.30 og kl. 07.30, og i helgene)
kr. 195,- pr.oblat pr.mnd
RiT-AM (Parkering Magnus den Godes gate, kun ett bilnr, ikke fysisk oblat)
kr. 440,- pr.oblat pr.mnd
RiT-C Holtermannsv.1
kr. 380,- pr.oblat pr.mnd
RiT-C Marienborg
RiT-Fin (Parkeringskjeller Finalebanen)
kr. 760,-* pr.oblat pr.mnd
RiT-Natt (Parkeringskjeller ved St. Olavs Hospital mellom kl. 20.00 og 09.00)
kr. 265,-* pr.oblat pr.mnd
*) Et gebyr påløper om parkeringskortet mistes eller ikke returneres ved avtalens slutt, da kortene gjenbrukes.
Jeg samtykker til at parkeringskostnaden trekkes på lønn (gjelder de som lønnes av St.Olav, Hemit, TOV og
Sykehusapoteket). Jeg bekrefter å ha lest og forstått informasjon og regler og at alle opplysningene er korrekte.
____________________
_________________________________
Dato
Signatur
Sendes til:
St. Olavs driftsservice, Kundesenteret, Postboks 3250 Sluppen, 7006 Trondheim
Levering:
Forsyningssenteret, 1. etg
Åpningstid: mandag – fredag 07:00 – 15:30
Telefon:
06750 (internt 67500)
Telefaks: 72 57 63 88
E-post [email protected]
Søknadsskjema om parkering v2_0 2015