Transcript Henvisning til PPD 2013.pdf

HENVISNING TIL Pedagogisk/Psykologisk Distriktstjeneste for Vesterålen og Lødingen Unntatt offentlighet, ihht Off.lov § 13, jfr Forv.lov § 13
Henvisningen gjelder Fornavn Adresse Postnr Etternavn Født Poststed Navn på barnehage Navn på skole Bor hos mor og far Jente Gutt Telefon Avdeling Ped.leder Klassetrinn Kontaktlærer mor far andre: alene/hybel Foreldre/foresatte Navn Adresse Telefon Postnr Poststed Foreldreansvar Daglig omsorg Skal ha info og møteinnkallinger Foreldreansvar Daglig omsorg Skal ha info og møteinnkallinger Navn Adresse Telefon Postnr Poststed Henvisning er drøftet med PPD, den: Pedagogisk rapport skal legges ved henvisningen. Ansvarlig kommune/fylke Adresse Ansvarlig kommune hvis barnet bor i fosterhjem eller barnevernsinstitusjon: Telefon Behov for tolk Språk: Tjenester som ønskes fra PPD Rådgiving/veiledning til skole/barnehage Viderehenvisning til annen instans Rådgiving/veiledning til foreldre/foresatte Utredning/kartlegging Samtaler med enkeltelever Sakkyndig vurdering, legg ved skolens utredning (Veilederen side 47) Annet – beskriv: Side 1 PPD for Vesterålen og Lødingen Postboks 97 – 8401 Sortland Henvisningsgrunn Sensoriske vansker Syn Hørsel Finmotorikk Grovmotorikk Fysisk funksjonshemming Uttalevansker Talerytme (stamming/løpsk tale) Motoriske vansker Kommunikasjonsvansker Fagvansker – beskriv: Psykososiale vansker – beskriv: Administrative spørsmål Framskutt skolestart Utsatt skolestart Bytte av skole Annet Medisinske opplysninger Sensoriske vansker Syn er undersøkt hos/ved: Legg ved resultat fra undersøkelse Hørsel er undersøkt hos/ved: Legg ved resultat fra undersøkelse Annet – beskriv: Foreldres/foresattes oppfatning av barnet Styrker/vansker – beskriv: Dersom barnet er vurdert eller diagnostisert av annen instans ber vi om at dokumentasjon vedlegges (f.eks fra BUP, lege, eller annen medisinsk instans). Underskrifter fra henvisende instans (barnehage, skole, barnevern eller andre faginstanser) Sted og dato Ped. leder/Kontaktlærer Sted og dato Styrer/Rektor Side 2 PPD for Vesterålen og Lødingen Postboks 97 – 8401 Sortland Samtykke Jeg/vi samtykker i henvisningen til PPD for Vesterålen og Lødingen, og at PPD utarbeider en sakkyndig vurdering (jf. Opplæringslova §§ 5-­‐1 og 5-­‐7). For barn under 15 år kreves samtykke og underskrift av foresatte. Dersom personen er fylt 15 år skal vedkommende samtykke i henvisningen og signere selv. Jeg/vi samtykker i at PPD kan innhente opplysninger fra annen aktuell instans. Dette samtykke kan endres, eller trekkes tilbake senere om det er ønskelig. Navn på instanser: Underskrifter fra foreldre, foresatte, klient Sted og dato Sted og dato Foresatt Foresatt Sted og dato Klient (hvis 15 år eller eldre) Henvisningen sendes til PPD for Vesterålen og Lødingen Postboks 97 8401 Sortland Kopi sendes: Foresatte Barnehage Skole Side 3 PPD for Vesterålen og Lødingen Postboks 97 – 8401 Sortland