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GALA DE RECONNAISSANCE JEUNESSE RURALE 2015
RURAL YOUTH REWARD GALA
FORMULAIRE DE CANDIDATURE / APPLICATION FORM Veuillez retourner ce formulaire complété avant le 4 mai 2015. Please return your completed forms before May 4th 2015. Nom du Candidat /Candidate’s name (Ou nom du comité de jeunes et des participants / Or teens’ committee )
Âge / Age : (Preuve d’âge s.v.p. : photocopie de carte d’assurance maladie ou autre / please include a proof of age : photocopy of medicare card or other) Coordonnées / Contact information Adresse / Address : Ville/Town:
Courriel / Email :
Code postal/Postal code :
Téléphone / Phone : Cellulaire/cellular :
Catégories / Categories (svp choisir une seule catégorie / please choose one category only) : Bénévolat ou implication citoyenne/ Volunteer or citizen involvement Persévérance scolaire ou sociale / School or social perseverance Saines habitudes de vie (alimentation ou sport) / Healthy living habits (food or sports)
Action Culturelle / Cultural action Environnement / Environment A.
Pourquoi le candidat devrait être reconnu par la communauté ?/Why should this candidate be recognized by the
community ? B.
En quoi son parcours est‐il exceptionnel ? / How can his/her path be recognized as exceptional ?
C.
Comment le candidat a‐t‐il modifié ses habitudes ? How has the candidate changed his/her habits? D.
Comment le candidat désir conserver ou augmenter ses efforts et ses habitudes acquises lors de l’implication ? How does the candidate wish to continue or increase these habits following his/her initiative? E.
Quelles ont été les répercussions de l’implication du jeune sur son entourage (ex. Le jeune a été un bon
modèle, etc)? / What are the repercussions towards the candidate’s surroundings due to his/her initiative (i.e. He/she was a good role model, etc.)? F.
Dans quel cadre le jeune a‐t‐il mené son projet? In which category did the candidate focus his/her project on?
Projet‐école / School project Travail / Work Projet personnel / Personnel project Dépassement des attentes du projet‐école ou de l’employeur / Exceeds the expectations of the school or work Information sur l’organisation ou la personne qui propose la candidature / Information on the organization or the person submitting the candidate: Nom de personne ressource/Name of contact person: Fonction / Occupation: Nom de l’organisation / Name of organisation: Code postal/Postal code :
Adresse / Address :
Ville / Town: Courriel / Email : Pour informations / For informations : Lianne Finnie 450‐322‐6140 poste 105 TÉLÉCOPIEUR / Fax : 450‐322‐6069 [email protected] Téléphone : Télécopieur :