Transcript ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014

ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014-022 (01.02.10.10)
LISTE DES FORMULAIRES NORMALISÉS OBLIGATOIRES DU MSSS
RELATIFS AU DOSSIER DE L'USAGER DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMÉRO AH
ou AS
AH-101P
TITRE
ADMISSION/SORTIE
AH-108
RAPPORT D'EXAMEN PSYCHIATRIQUE POUR ORDONNANCE DE GARDE EN ÉTABLISSEMENT
AH-109
FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION
AH-109A
SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET
AH-109B
FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE
AH-T109
FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION
AH-T109B
AH-110
FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE
FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.)
AH-110A
CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.)
AH-T110
FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.)
AH-216
AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER
AH-216A
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD
AH-217
AH-217A
AH-220
AH-220A
AH-223
AH-223A
AH-224
AH-224A
AH-226
AH-226A
AUTORISATION POUR : (PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES
ET AUTRES)
AUTHORIZATION FOR : (PHOTOGRAPHS, FILMS, TAPE-RECORDINGS, VIDEOTAPES AND OTHER
DOCUMENTS)
CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE
AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON
RAPPORT D'INCIDENT/ACCIDENT (NOUVELLES VERSIONS SELON MISSION D'ÉTABLISSEMENT)
INCIDENT/ACCIDENT DECLARATION REPORT (NOUVELLES VERSIONS SELON MISSION D'ÉTABLISSEMENT)
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS
CONSENT TO REMOVE ORGANS AND TISSUES
CONSULTATION MÉDICALE
MEDICAL CONSULTATION
AH-232
COMPTE RENDU OPÉRATOIRE
AH-232B
COMPTE RENDU OPÉRATOIRE
AH-233
OBSERVATION DE L'INFIRMIÈRE EN SALLE D'OPÉRATION
AH-234
COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
AH-237
ANESTHÉSIE FACE « A »
AH-237B
SALLE DE RÉVEIL
AH-238-2
BANQUE DE SANG
AH-243
CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE
AH-243B
CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE
AH-248
REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS
AH-253
NOTES D'ÉVOLUTION
AH-T253
NOTES D'ÉVOLUTION
AH-254
OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE)
AH-254B
OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE)
AH-T254
OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE)
AH-T254B
OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE)
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ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014-022 (01.02.10.10)
LISTE DES FORMULAIRES NORMALISÉS OBLIGATOIRES DU MSSS
RELATIFS AU DOSSIER DE L'USAGER DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMÉRO AH
ou AS
AH-261
TITRE
PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES
AH-261P
PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - PÉDIATRIQUE
AH-T261
PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES
AH-265
DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL
AH-266
DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE
AH-266A
OBSTETRICAL FILE #1 MEDICAL OBSERVATIONS
AH-267
DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE
AH-268
DOSSIER OBSTÉTRICAL EXAMENS COMPLÉMENTAIRES, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT
AH-268A
AH-269
AH-269A
AH-270
AH-270A
AH-271
AH-271A
AH-272
AH-272A
OBSTETRICAL FILE COMPLEMENTARY EXAMINATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN
DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE
OBSTETRICAL FILE #4 EVOLUTION OF PREGNANCY
DOSSIER OBSTÉTRICAL ÉVOLUTION DU TRAVAIL
OBSTETRICAL FILE #5 PROGRESS OF LABOUR
DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 COURBE DE FRIEDMAN
OBSTETRICAL FILE #6 FRIEDMAN'S CURVE
DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET
ÉVOLUTION DE LA MÈRE
OBSTETRICAL FILE #7 PREGNANCY, LABOUR AND DELIVERY ASSESSMENT OF THE NEWBORN AND
EVOLUTION OF THE MOTHER
AH-276
AUTORISATION D'AUTOPSIE
AH-276A
CONSENT FOR AN AUTOPSY
AH-280
AH-280B
URGENCE ( ET CONSULTATION EXTERNE )
URGENCE CONSULTATION EXTERNE
AH-282
INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT)
AH-T282
INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT)
AH-283
INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE
AH-T283
INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE
AH-285
AH-285A
EXAMEN OBJECTIF DU NOUVEAU-NÉ
OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN
AH-286
ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE
AH-287
ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE
AH-288
COLPOSCOPIE
AH-404
FORMULE DE CONSENTEMENT (CHSLD)
AH-435
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE
DE L'ADN
AH-435A
AH-436
FORM RESPECTING CONSENT AND SUBMISSION OF THE SPARE SLIDE FOR DNA ANALYSIS
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS
AH-436A
CONSENT FORM COLLECTION AND REMITTANCE HAIR SAMLPE TO POLICE
AH-404A
CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC)
AH-450
L'ÉVALUATION INITIALE DU POLYTRAUMATISÉ
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8 mai 2014
ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014-022 (01.02.10.10)
LISTE DES FORMULAIRES NORMALISÉS OBLIGATOIRES DU MSSS
RELATIFS AU DOSSIER DE L'USAGER DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMÉRO AH
ou AS
TITRE
AH-508
RAPPORT DE DÉPISTAGE
AH-509
RAPPORT DE CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE
AH-511
RAPPORT DE PATHOLOGIE
AH-512
RAPPORT DÉTAILLÉ DU CLINICIEN CONCERNANT LE CANCER DU SEIN
AH-513
DEMANDE DE SERVICE CHIRURGIE CARDIAQUE
AH-513A
AH-514
AH-514A
REQUISITION FORM - CARDIAC SURGERY
DEMANDE DE SERVICE HÉMODYNAMIE
REQUISITION FORM : HENODYNAMIC
AH515
DEMANDE DE SERVICE ÉLECTROPHYSIOLOGIE
AH519
DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE
AH-519A
CONSULTATION REQUEST RADIATION ONCOLOGY
AH-520
DÉCLARATION D'ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
AH-602
PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
AH-602A
AH-603
AH-603A
THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP)
FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS
REGISTRATION FORM FOR THE LIST OF ACCESS TO SPECIALIZED AND ULTRASPECIALIZED MEDICAL
SERVICES
AH-604
TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS
AH-605
TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS - FEUILLE COMPLÉMETAIRE AU AH-604
AH-606
CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT
DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES
AH-608
PLAN D'ACTION POUR LES CRISES D'ASTHME - SITUATION D'URGENCE
AH-608A
AH-609
ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING
FORMULAIRE DE REPARTICIPATION
AH-609A
REPARTICIPATION FORM
AH-610
FORMULAIRE DE REFUS
AH-610A
AH-611
AH-611A
REFUSAL FORM
PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE PRÉNATAL DE LA TRISOMIE 21
TRISOMY 21 PRENATAL SCREENING PROGRAM OF QUÉBEC
AH-612
AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
AH-613
CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE
AH-613A
AH-700
AH-700A
UNDERTAKING FOR HOME OXYGEN THERAPY
CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ
LES NOUVEAU-NÉS
CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM
AH-702
DEMANDE DE COLOSCOPIE
AH-702A
COLONOSCOPY REFERRAL
AH-704
DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS
AH-704A
REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION
AH-706
DÉPISTAGE AUDITIF - PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAUX-NÉS
(PQDSN)
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8 mai 2014
ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014-022 (01.02.10.10)
LISTE DES FORMULAIRES NORMALISÉS OBLIGATOIRES DU MSSS
RELATIFS AU DOSSIER DE L'USAGER DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMÉRO AH
ou AS
AH-706A
AH-708
AH-708A
TITRE
HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN)
PLAN D'ACTION POUR L'ASTHME
ACTION PLAN FOR ASTHMA
AH-743
ÉVALUATION INITIALE DE L'USAGER SUIVI EN ONCOLOGIE
AS-1950
INSTRUMENT D'IDENTIFICATION DES CARACTÉRISTIQUES DE L'USAGER PLACÉ EN RESSOURCE DE TYPE
FAMILIAL
AS-1950A
AS-528
AS-528A
IDENTIFICATION OF THE CHARACTERISTICS OF A USER PLACED IN A FAMILY-TYPE RESOURCE
CTMSP FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE
CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM
AS-529
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES MÉDICAUX REQUIS
AS-531
CTMSP FORMULE SYNTHÈSE D'ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE
AS-532
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SOINS INFIRMIERS ET SERVICES D'ASSISTANCE REQUIS
AS-533
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE PHYSIOTHÉRAPIE REQUIS
AS-535
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES SOCIAUX REQUIS
AS-538
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE SOUTIEN REQUIS ET DE MESURE DES
RESSOURCES REQUISES (ÉQUIPE MULTI SOUS-RÉGIONALE)
AS-624
FORMULAIRE D'IMMUNISATION
AS-625
FICHE DE VACCINATION
AS-750
PRISE DE CONTACT MULTICLIENTÈLE
AS-750A
AS-751
AS-751A
AS-752
AS-752A
AS-753
AS-753A
AS-754
AS-754A
AS-755
AS-755A
MULTICLIENTELE INTAKE
ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE
MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT
ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE CLIENTÈLE DE SOINS COURT TERME - MULTICLIENTÈLE
MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE
PROFIL ÉVOLUTIF DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE
MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE
PLAN D'INTERVENTION ET D'ALLOCATION DE SERVICES MULTICLIENTÈLE
MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN
TABLEAU DE SOINS MULTICLIENTÈLE
MULTICLIENTELE CARE TABLE
AS-759
FORMULAIRE D'IMMUNISATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE
AS-770
DÉCLARATION D'UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) MÉDECIN
(
)
LABORATOIRE
AS-772
AS-803M
AS-803M-A
RAPPORT D'INTERVENTION PRÉHOSPITALIÈRE (MONTRÉAL)
PREHOSPITAL INTERVENTION REPORT (MONTREAL)
AS-803M-RC RAPPORT COMPLÉMENTAIRE (MONTRÉAL)
AS-803M-RC-A COMPLEMENTARY REPORT (MONTREAL)
AS-803P
AS-803P-A
RAPPORT D'INTERVENTION PRÉHOSPITALIÈRE PROVINCIAL
PREHOSPITAL INTERVENTION REPORT PROVINCIAL
AS-803P-RC RAPPORT COMPLÉMENTAIRE PROVINCIAL
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ANNEXE À LA CIRCULAIRE 2014-022 (01.02.10.10)
LISTE DES FORMULAIRES NORMALISÉS OBLIGATOIRES DU MSSS
RELATIFS AU DOSSIER DE L'USAGER DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
NUMÉRO AH
ou AS
TITRE
AS-803P-RC-A COMPLEMENTARY REPORT PROVINCIAL
AS-810
DÉCLARATION DE TRANSPORT DES USAGERS
AS-812
CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU
RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA)
AS-812A
AS-813
AS-813A
CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE
ELDERLY (RSIPA)
RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU
CONSENTEMENT
CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE
ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL
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