Transcript Dossier de demande de subventions LTC 2015 - Lannion

Dossier de demande de subvention :
Année 2015
Première demande
Renouvellement
NOM DE L’ASSOCIATION
COMPETENCES LTC :
Développement économique
Enseignement supérieur et recherche
Développement du tourisme
Aménagement de l’espace communautaire :
transports, voirie
Politique de la ville et de l’habitat
Protection et mise en valeur de l’environnement et du cadre de
vie
Equipements, services sportifs et culturels d’intérêt
communautaire : Ti Dour, Carré Magique, Aquarium,
Ludothèque
FICHE N°1 : PRESENTATION DE L’ASSOCIATION
Lannion-Trégor Communauté / Dossier de demande de subvention 2015
A) Renseignements d’ordre administratif et juridique
Numéro d’enregistrement à la Préfecture ou Sous-Préfecture :________________________________
Date de parution au journal officiel : /_ /_ / /_/_/ /_/_/_/_ /
Numéro de SIREN : /_/_/_/ /_/_/_/ /_/_/_/
Numéro de SIRET : /_/_/_/ /_/_/_/ /_/_/_/ /_/_/_/_ /_/
Missions de l’association :____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Adresse de l’association
Rue
Code Postal
Ville
Téléphone
Courriel
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adresse de correspondance, si différente de l’adresse du siège social :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La personne chargée du dossier SUBVENTION au sein de l’association
Nom : __________________________________Prénom :__________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Téléphone :___________________________Courriel : _________________________________
Votre association dispose - t’elle d’un agrément administratif ?
Oui
Non
Type d’agrément :___________________________________________________________________
Attribué par :_______________________________________________________________________
En date du :________________________________________________________________________
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?
Oui
Non
Références : Date et numéro du décret___________________________________________________
Date de la dernière Assemblée Générale :_______________________________________________
Lannion-Trégor Communauté / Dossier de demande de subvention 2015
Niveau de compétence géographique :
LTC
Autres intercommunalités
Régional
National
Départemental
B) Composition du Bureau à la date de la demande
Président : Nom :_________________________Prénom :___________________________________
Adresse :_________________________________________________________________
______________________________Téléphone :_________________________________
Courriel :_________________________________________________________________
Trésorier : Nom :_________________________Prénom :___________________________________
Adresse :_________________________________________________________________
______________________________Téléphone :_________________________________
Courriel :_________________________________________________________________
Secrétaire : Nom :_______________________Prénom :____________________________________
Adresse :________________________________________________________________
____________________________Téléphone :_________________________________
Courriel :________________________________________________________________
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FICHE N°2 : LES MOYENS HUMAINS
A) Les adhérents et/ou licenciés :
2013
2014
Nombre total d’adhérents
Dont nombre d’adhérents du territoire de Lannion
Trégor Communauté
Montant de l’adhésion annuelle à l’association :
Familiale : _____________
Individuelle : _______________
B) Les bénévoles :
Nombre total : ________________________
C) Les salariés
Nombre total : ____________ Nombre total Equivalent Temps Plein (ETP) :___________________
Dont :
- en CDI: _____________
dont temps partiel : _________________
-
en CDD : ____________
dont temps partiel : _________________
Autres informations concernant les moyens humains que vous souhaitez indiquer :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
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FICHE N°3 : OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION
A) Description du projet associatif 2015 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
B) Public concerné :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Si votre demande relève de la compétence « développement économique » de LTC,
veuillez renseigner les 2 paragraphes ci-dessous ainsi que le tableau.
Récapitulatif des actions ou projets effectués sur le territoire de LTC en 2013 et 2014 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Projets ou Actions prévus sur le territoire de LTC pour 2015 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Nombre de projets
accompagnés
2013
2014
2015
Dont Nombre de projets sur
le territoire de LTC
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FICHE N°4 : PATRIMOINE ET SITUATION DES COMPTES
A) Locaux utilisés :
Adresse 1__________________________________________________________________________
Adresse 2__________________________________________________________________________
Adresse 3__________________________________________________________________________
Propriétaire
Oui /_/
Oui /_/
Oui /_/
Non /_/
Locataire
à titre onéreux
à titre gracieux
Non /_ /
Non /_/
Dans ce cas
Nom du propriétaire______________________________________
B) Autres Prestations en nature :
C) Assurances :
Nom – adresse de la compagnie
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Type de contrat (responsabilité civile….)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D) Situation des comptes à l’issue du dernier exercice connu
Comptes arrêtés à la date du :________________________________
Le résultat : Créditeur (+)
Débiteur (-)
Caisse (argent liquide)
Compte bancaire 1
Compte bancaire 2
Les avoirs à l’arrêté des comptes
Livret d’épargne
Sicav & VMP
CERTIFIE EXACT PAR LE PRESIDENT :
signature
DATE :__________________
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Montant Budget prévisionnel 2015 (Total CHARGES /PRODUITS)
Montant de la subvention demandée pour 2015 :
Montant de la subvention perçue en :
2013
2014
Evolution 2015/2014 en %:
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FICHE N°5 : ATTESTATION SUR L’HONNEUR
A remplir obligatoirement pour toute demande : initiale ou de renouvellement
Je soussigné (e),_____________________________________________________(nom et prénom)
Représentant (e) légal(e) de l’association,
-
déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements afférents ;
-
certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ;
-
demande une subvention de ___________________ euros,
-
précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée
au compte bancaire ou postal de l’association* :
Nom du titulaire du compte : ____________________________________
Banque ou centre : ____________________________________________
Domiciliation :_______________________________________________
IBAN
/_ /_/_/_/ /_ /_ /_/_/ /_/_/_/_ / /_/_/_/_/ /_ /_/_/_ / /_ /_ /_/_/ /_ /_/_/_/
BIC
/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
* joindre un IBAN et BIC (obligatoire chaque année)
L'IBAN (International Bank Account Number) et le BIC (Bank Indentifer Code) représentent
un nouveau format de RIB, uniformisé pour toute la France afin d'être compatible avec les
opérations internationales . Ils sont destinés à remplacer définitivement à terme, les autres
informations d'identification de votre compte
Fait à ____________________________, le________________________________
Signature**
**Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui
permettant d’engager celle-ci.
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PIECES A JOINDRE
Pour une
première
demande
Pour un
renouvellement
Une lettre de demande de subvention
signée du Président adressée à Monsieur le
Président de Lannion-Trégor Communauté
X
X
Copie des statuts déposés ou approuvés
X
Uniquement s’ils ont été
modifiés depuis la dernière
demande
Le dernier compte de résultat approuvé
X
X
Le dernier bilan approuvé
X
X
Rapport Commissaire aux Comptes pour les
associations qui en ont désigné un,
notamment celles qui ont reçu plus de
153 000€ de dons ou de subventions
X
X
Le dernier rapport d’activités approuvé
X
X
Le budget prévisionnel de l’année 2015
X
X
Relevé d’identité bancaire ou postal
X
X
L’attestation
civile
X
X
d’assurance
responsabilité
Vous trouverez en annexes des modèles à privilégier de : -Bilan
-Compte de Résultat
-Budget prévisionnel
 Tout retour de dossier incomplet ne sera pas étudié
Dossier complet à retourner pour le 17 octobre 2014
à l’adresse suivante :
Lannion-Trégor Communauté
Service financier
1 rue Monge
CS 10761
22307 Lannion Cedex
 Renseignements
Service financier – Nelly ROLLAND-DISEZ
Tél. 02.96.05.60.54
E-mail : [email protected]
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Annexes
BILAN AU
.. / .. / ....
ACTIF
BRUT
20 Immobilisations incorporelles
21 Immobilisations corporelles
(agencements, matériel…)
26 Titres de placement
PASSIF
Amortiss.
NET
10 Fonds associatifs et réserves
11 Résultat (excédent ou déficit)
FONDS DE ROULEMENT
NEGATIF (2-1)
13 Subventions d’investissement
16 Emprunts à long terme (> 1 an)
TOTAL FINANCEMENTS STABLES
(1)
FONDS DE ROULEMENT POSITIF
(1-2)
3 Stocks
41 Créances clients
Autres créances
486 Charges constatées d’avance
TOTAL BIENS CIRCULANTS
(4)
40 Dettes fournisseurs
Dettes sociales et fiscales
Autres dettes à court terme (< 1 an)
487 Produits constatés d’avance*
TOTAL FINANCEMENT
D’EXPLOITATION (3)
BESOIN EN FONDS DE
ROULEMENT NEGATIF (4-3)
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
NEGATIF (3-4)
50 Valeurs mobilières de placement
(actions, obligations)
51 Disponibilités en Banque
53 Caisse
TOTAL LIQUIDITES (6)
519 Découvert bancaire
TOTAL BIENS STABLES (2)
TRESORERIE POSITIVE (6-5)
TOTAL FINANCEMENT A COURT
TERME (5)
TRESORERIE NEGATIVE (5-6)
TOTAL DES BIENS
A FINANCER (2+4+6)
TOTAL DES FINANCEMENTS
(1+3+5)
•
Les produits constatés d’avance comprennent notamment les subventions de fonctionnement perçues et non
utilisées sur le dernier exercice comptable arrêté.
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COMPTE DE RESULTAT AU
CHARGES
.. / .. / ….
PRODUITS
60 ACHATS
Fournitures
Eau, gaz, électricité
Marchandises
70 VENTES
Manifestation annuelle (gala, spectacle, fête)
Participations usagers (cours, stages, ateliers)
Bar, confiserie, repas
Animations
Locations, ventes d’objets
61 SERVICES EXTERIEURS
Locations
Entretien/réparations
Primes d’assurance
Documentation
62 AUTRES SERVICES EXT.
Honoraires
Publicité, publications
Réceptions/Missions
Frais de téléphone/Affranchissement
Informatique
74 SUBVENTIONS
Fonctionnement
Projet
Remboursement de frais
Conseil général
Caisse d’Allocations Familiales
Jeunesse et sports
Etat
Autres
63 IMPOTS ET TAXES
64 CHARGES DE PERSONNEL
Salaires
Cotisations sociales (URSSAF, ASSEDIC, GRISS)
Avantages
75 AUTRES PRODUITS
Cotisations
Remboursements (CNASEA/CPAM...)
Dons
65 AUTRES CHARGES
Pertes sur créances
Charges diverses (SACEM, SACD)
Subventions/Bourses
76 PRODUITS FINANCIERS
Intérêts des placements/livrets
66 CHARGES FINANCIERES
Intérêts des emprunts
Frais financiers
77 PRODUITS EXCEPTIONNELS
Mécénat, Sponsoring
Ventes exceptionnelles
Reprises sur subvention d’investissement
67 CHARGES EXCEPTION.
68 DOTATIONS
Dotation aux amortissements
Dotation aux provisions
78 REPRISES
Reprises des provisions
Reprises des dotations aux amortis.
SOUS-TOTAL CHARGES
SOUS-TOTAL PRODUITS
SOLDE CREDITEUR
SOLDE DEBITEUR
TOTAL GENERAL
TOTAL GENERAL
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BUDGET PREVISIONNEL DU
CHARGES
.. / .. / .. AU .. / .. / ..
PRODUITS
60 ACHATS
Fournitures
Eau, gaz, électricité
Marchandises
70 VENTES
Manifestation annuelle (gala, spectacle, fête)
Participations usagers (cours, stages, ateliers)
Bar, confiserie, repas
Animations
Locations, ventes d’objets
61 SERVICES EXTERIEURS
Locations
Entretien/réparations
Primes d’assurance
Documentation
62 AUTRES SERVICES EXT.
Honoraires
Publicité, publications
Réceptions/Missions
Frais de téléphone/Affranchissement
Informatique
74 SUBVENTIONS
Fonctionnement
Projet
Remboursement de frais
Conseil général
Caisse d’Allocations Familiales
Jeunesse et sports
Etat
Autres
63 IMPOTS ET TAXES
64 CHARGES DE PERSONNEL
Salaires
Cotisations sociales (URSSAF, ASSEDIC, GRISS)
Avantages
75 AUTRES PRODUITS
Cotisations
Remboursements (CNASEA/CPAM...)
Dons
65 AUTRES CHARGES
Pertes sur créances
Charges diverses (SACEM, SACD)
Subventions/Bourses
76 PRODUITS FINANCIERS
Intérêts des placements/livrets
66 CHARGES FINANCIERES
Intérêts des emprunts
Frais financiers
77 PRODUITS EXCEPTIONNELS
Mécénat, Sponsoring
Ventes exceptionnelles
Reprises sur subvention d’investissement
67 CHARGES EXCEPTION.
68 DOTATIONS
Dotation aux amortissements
Dotation aux provisions
78 REPRISES
Reprises des provisions
Reprises des dotations aux amortis.
SOUS-TOTAL CHARGES
SOUS-TOTAL PRODUITS
SOLDE CREDITEUR
SOLDE DEBITEUR
TOTAL GENERAL
TOTAL GENERAL
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