Transcript Télécharger - Randonneurs Vals de Saintonge RVS17

R.V. S. Adhésion 2015
Nouvel adhérent :
renouvellement d’adhésion:
Je soussigné(e)
Nom : ..........................................................
Prénom : ....................................................
Date de naissance : ...................................
Téléphone : ...............................................
N° de licence :
Type de licence : ...................................
...................................
Courriel (e-mail) : ..............................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................
demande à adhérer à l'association “Randonneurs Vals de Saintonge”, fédérée sous le n° 00816.
Adresser ce document à : Geneviève ETOURNEAU, 49 avenue du Maréchal LECLERC, 17400 Saint-Jean d’Angély
ou à Christian AUDOUIN, 14 rue du bourg, 17400 Courcelles avec un chèque à l'ordre de RVS, accompagné du
certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre (document exigé par la
fédération) avant le 15 octobre 2014 (Joindre obligatoirement ce bulletin complété avec votre chèque).
Personnes rattachées à la licence principale (pour les licences familiales) :
Nom



Prénom
Date de naissance
N° de licence
J'ai noté que le code du sport fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assurer leur
responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.
Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé des formules d'assurances
facultatives pour couvrir mes propres accidents corporels.
En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant
m'interdire la randonnée pédestre, notamment en montagne et m'engage également à être convenablement
équipé pour les activités auxquelles je participerai. Je joins un certificat médical attestant de la non
contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre. (Les licenciés d'une autre association n'ont
pas à fournir ce certificat médical avec leur adhésion simple).

Je certifie avoir été informé(e) par le président qu'il existe une assurance multiloisirs pleine nature ainsi que
des garanties options hors France métropolitaine que je peux souscrire sur ma demande.

Concernant les photos prises au cours des randonnées, dans le cadre du droit à l'image,
j'autorise le président
(rayer la mention inutile)
je n'autorise pas le président
à diffuser les photos sur les journaux locaux ou les pages internet de sites de randonnées
.../...
Randonneurs Vals de Saintonge, association de randonnée pédestre Tel 05 46 32 10 40 ou 06 70 75 7808
14 rue du Bourg 17400 Courcelles Courriel : [email protected]
site internet: rvs17.jimdo.com
R.V. S. Adhésion 2015
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licence
Assurance
Cotiation RVS
TOTAL
Cotisation
individuelle
19,90
2.10
11,40
33,40
..........,.... €
Cotisation
Familiale
39.80
4.10
11,90
55,80
..........,.... €
Baliseur
19.90
2.10
2.4
24,40
..........,.... €
Familiale 1
baliseur et 1 non
baliseur
39,80
4.10
3,90
47,80
..........,.... €
Familiale
monoprentale
21,30
4.10
10,00
35,40
..........,.... €
Bénévole non
pratiquant
19.90
0.60
4.90
25,40
..........,.... €
11
11
..........,.... €
5.50
11
..........,.... €
6
..........,.... €
Adhérent autres
associations
Double licence
5.10
0.40
Abonnement
Passion rando
Magazine
IMPN
19,90
10,50
11
41,40
..........,.... €
FMPN
39,80
20,60
11,40
71,80
..........,.... €
Total à régler
..........,.... €
Je joins un chèque de ..................... à L'ordre de RVS.
A ………......……, le ........................................
Signature :
Randonneurs Vals de Saintonge, association de randonnée pédestre Tel 05 46 32 10 40 ou 06 70 75 7808
14 rue du Bourg 17400 Courcelles Courriel : [email protected]
site internet: rvs17.jimdo.com