Transcript Trophicité vulvo

Université Montpellier I
FACULTÉ
MÉDECINE
de
Montpellier - Nîmes
Acide hyaluronique…
cas particuliers
P. MARES – B. FATTON – S. RIPART-NEVEU
• Les consultations pour douleurs
= 10 à 20 %
• Les consultations sexologiques 
• Les consultations pour dyspareunies 
Sexualité et Ménopause
France 20055 FEMMES
55-69 ans
20-24 ans
Insuffisance du désir sexuel
souvent ou parfois
38 %
29 %
Dyspareunie
20 %
35 %
Anorgasmie 42 %
22 %
Bozon in Lopes p 108
Pathologies vulvo-vaginales
ATROPHIE VULVO-VAGINALE
Dyspareunie 40 %
 Désir sexuel
1480 F  55 % tr. de la fonction sexuelle
Levine KB et al
Ménopause 2008
Troubles du post-partum (sécheresse, douleur,
 du désir non dépendant seulement de l’état de
dépression)
Chivers ML et al
J sex Med 2010
La ménopause …
passer le cap ?
• 400 000 f/an entrent en ménopause
• 2 millions de f. traitées
 20 % des f. ménopausées
 40 % des f. entre 50 et 65 ans
• N. de femmes traitées après 65 ans : 3%
• Poursuite du THS au delà de 2 ans : 8%
La ménopause
Signes cliniques
Bouffées de chaleur
Etat dépressif
Transpirations excessives
Insomnie
Atrophie vaginale
Asthénie
Céphalées
Modification du poids
Altération de la chevelure
Altération de la peau
Modifications des seins
%
67
38,5
31
26
20
18,5
11
7
6,5
6
5,5
Interaction avec la
sexualité

+++

+
++
+
+
+


+
La ménopause
Anatomie
– Muqueuse plus lisse, aspect dépoli,
teinte rouge diffuse ou tachetée + fragile,
longueur et largeur  ,
– Introïtus  élasticité,
– Atrophie muqueuse urétrale et vésicale.
Ménopause et
trophicité vulvo-vaginale
Confort sexuel
Différent trophicité vaginale
Mais rôle essentiel
Pathologies vulvo-vaginales
HYDRATATION PHYSIOLOGIQUE
Vagin
Anomalies de l’hydratation
 Mucus vaginal
transudat
Sécrétions glandes
cervicales et
vulvaires
Trophicité
vulvo-vaginale
Une pathologie ancienne
Une question nouvelle :
Quelle prise en charge …
Trophicité
vulvo-vaginale
- Epaisseur et intégrité
- Desquamation
Défenses immunitaires
- Flore endogène
+ Rôle du fluide vaginal = transudat + desquamation …
▪ mucine
▪ polypeptides anti-microbiennes…
IVVV et carence oestrogénique :
effets sur la vulve et le vagin
Rôle des oestrogènes:
E2  prolifération des cellules épithéliales
Lactobacilles  métabolisme du glycogène

ac. Lactique + péroxyde

pH vaginal  : 3,5-4,5
Nécessité des lactobacilles pour diminuer le pH vaginal
L.Cohen. Influence of pH on vaginal discharges. Br J Vener Dis. 1969
IVVV et carence oestrogénique :
effets sur la vulve et le vagin
• modification de l ’écosystème vaginal:  pH vaginal
• modifications anatomiques:
  épaisseur des couches superficielles de l ’épithélium
 muqueuse lisse, fragile, aspect dépoli
 longueur et largeur 
Conséquences:
sécheresse
vulvodynie
lichénifaction
émergence de vaginoses bactériennes
Trophicité
vulvo-vaginale
Au-delà des tableaux classiques
- Sécheresse vaginale
- Sécrétion normale
Penser au vestibule
Trophicité
vulvo-vaginale
Le vagin récupère… en général
(troubles de la sensation…)
Mais le vestibule garde des stigmates du traumatisme
Vestibulodynies
Enquêtes
 15 % *
 Hypersensibilité au contact 37 % **
* Hypersensibilité +
dyspareunie
15 %
** Goeth et al
Am J. obstet gynecol 1991
Vestibulodynies
Inconfort vulvaire, le plus souvent à type de
brûlure, sans lésion visible pertinente et sans
maladie neurologique cliniquement décelable
- Spontanée : 33 %
- Provoquée : 54 %
- Mixte
: 13 %
Moyal - Barraco
Chirurgie du prolapsus
et sexualité
Pathologies vulvo- vaginales
Etiologies
- Post-partum
- Iatrogénie  médicament (OP, antidépresseur,
Chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie …)
- Maladies DS, G Sjogren, lichen scléreux, psoriasis
- Pratique sexuelle (« vagin sec »)
Courbe de cicatrisation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age ++
Etat Nutritionnel, carences (silice, magnésium…)
Troubles de la vascularisation
Perte de substance, Incision, suture
Tensions mécaniques
Psychisme: STRESS
Tabac
Couleur de peau
Pathologies: rénales, thyroïdiennes, sclérodermie..
Trophicité vulvo-vaginale
Traitements S. climatériques après cancer du sein
325 F. questionnaire – 169 post-ménopause
66 % Réponses
94 BDC dont 46 sévères
F. avec aromatases :
 troubles sexuels (p 0,001)
 sécheresse vaginale (p 0,01)
 libido (p 0,02)
50 % des femmes ont 1 S. climatérique … non traité
Antoine C et al,
Climateric 2008
Changer les traitements
Lutter contre « la conspiration du silence » pour améliorer la compliance
et la qualité de vie
Mortimer JE,
Cure.opi obstet gynécol 2010
Trophicité vulvo-vaginale
Greffe allogénique
 Troubles psychologiques …
Sécheresse vaginale, douleurs, sténose
 Stress : non préparation des équipes soignantes et médicales
non prise en charge dans le staff médical
 Patients « abandonnés »
Chorsti S, Abraham G, Spinelli S
Rev Med Suisse 2006
Trophicité vulvo-vaginale
Cancer du col (sans radiothérapie) 1 an après
39 Femmes
 sécheresse vaginale
 dyspareunie
 libido
BDC et IU pas de modification
Lalos O et al
J psychom obst et gynecol 2009
Trophicité vulvo-vaginale
Troubles urinaires et sexuels après cancer rectal
Hommes = troubles éjaculation - érection
Femmes = sécheresse vaginale - dyspareunie
Pathologies urinaires 30 %  chirurgie
Pathologie sexualité  radiothérapie
Informer avant d’opérer ++
Lange MM et al
Nat Rev urol 2011
Trophicité vulvo-vaginale
Les antidépresseurs :
 libido
 orgasme
 sécheresse vaginale
Kennedy SH et al
J clin psychopharmacol 2009
La ménopause
• Des troubles méconnus par les femmes et les
médecins
• Une prise en charge spécifique
– l’écoute ne suffit pas pour apprécier la gêne
réelle et la demande des femmes
– un questionnement spécifique doit être utilisé
pour évaluer les symptômes et le vécu
Inconfort vulvaire
Prise en charge
Et ses répercussions
Sexualité (douleur  stress   lubrification)
Hypertonie réflexe, douleurs musculaires …
Psychologiques avec processus de sensibilisation
centrale et/ou périphérique
Pathologies d’organes (douleur vessie, anus …)
Inconfort vulvaire
Prise en charge
2
Dire non à ce qui doit être éliminé
après un examen complémentaire, si nécessaire
- Un cancer…
- Une infection (inquiétude sexuelle…)
- Une pathologie « seulement psychologique »
- A l’absence de symptôme
même si on ne voit pas de lésion
Trophicité
vulvo-vaginale
- Une prise en charge spécifique et personnalisée
- A partir des constatations médicales
et du vécu de la patiente
Inconfort vulvaire
Prise en charge
3
Médicale
Rétablir :
- la flore et le confort vaginal
- les conditions d’une lubrification normale
( éviter douleur vestibulaire )
Inconfort vulvaire
Prise en charge
3
Médicale
- Locale +
- Générale : Acupuncture, hypnose, EMDR, TCC…
Tt médical : antidépresseurs, anxiolytiques
-Rééducatif
et
± Botox
-Chirurgie
Trophicité
vulvo-vaginale
Mettre en place un traitement
1 – Local :
- acide hyaluronique
- topiques locaux - Gels…
- le promestriene - Estriol…
Refaire la flore
2 – Général : - probiotiques
- acupuncture
- relaxation …
T.H.M. etles
alternatives..
Pathologies vulvo- vaginales
Traitements locaux
Non hormonaux
Les lubrifiants
Les hydratants
- Les polycarbophiles
Autres
phyto-oestrogènes …
Vitamine E…
* Cochrane 2006
Les agents hormonaux
Estrogènes locaux +
- estrogène *
- promestriène
- estriol ** …
Androgènes locaux
- testostérone / DHEA
** Bigha N et al
Gynecol endocrinol 2010
Rééducation
Trophicité
vulvo-vaginale
Traitements locaux
- Lipogel (vit E + boswellicands) - Vea
 douleurs – brûlures
sécheresse
- Refaire la flore :
- Géliofil
- Gynophilus
Trophygil ….
- Topiques locaux…
Del pup
Minerva gynecol 2010
Trophicité
vulvo-vaginale
Traitements locaux
- Lubrifiants : Mucogyne
Sensilube
Hydrogel
Monasens
Ophrys
- Lubrifiants avec phyto : Phytosoya gel…
- Lubrifiants et hydratants : Replens Serelys
Acide Hyaluronique et cicatrisation
Epithélium multicouches
Avec bourgeons interpapillaires
+ fibres de collagènes à la
Jonction dermo-épidermique
Epithélium rectiligne
Fragile et pauvre en collagène
Navsana – Londres 2002 Annal
Dermatol Venereol
Au total
L’acide hyaluronique offre un vaste champ
d’application en gynécologie,
• en utilisation ponctuelle lors des rapports
sexuels (effet lubrifiant)
• et en traitement de fond dans des situations
très diverses :
– sécheresse génitale (effet hydratant
externe et interne)
– Cicatrisation (effet cicatrisant)
Trophicité
vulvo-vaginale
Nutrithérapie
- Ac. gras polyinsaturés
- Probiotiques
± associés
- Symbiotiques (pré et pro)
+ traitements locaux : lubrifiants
hydratation
Mémoire C. FABRE-CLERGUE 2010
Groupe 1 E3 + rééducation – Groupe 2 Estriol
Clinical variables
Group I (N = 103)
Group II (N = 103)
P
Before
Treatment
After Treatment
Before
Treatment
After
Ttreatment
Subjective complaints of
SUI
83/103
(80.58%)
22/103 (21.36%)
103/103 (100
%)
93/103
(90.29%)
< 0.01*
Vaginal dryness
103/103 (100
%)
32/103 (31.07%)
103/103 (100
%)
82103
(79.61%)
< 0.01*
Dyspareunia
75/103
(72.81%)
15/103 (14.56%)
65/103
(63.11%)
57/103
(55.34%)
< 0.001*
Urogenital atrophy
103/103 (100
%)
25/103 (24.27%)
103/103 (100
%)
37/103
(35.92%)
< 0.01*
Significant bacteriuria
52/103
(50.48%)
10/103 (9.71%)
48/103 (46.60%)
21/103
(20.39%)
< 0.001*
Vaginal Ph
5.53 + 0.86
4.34 + 0.76
5.36 + 0.74
4.62 + 0.81
< 0.05 
SUI stress urinary incontinence
* X2 test
Capobianco et al
 One –Way anova
Arch Gynecol Obstet 2011
LE TRAITEMENT
EN PRATIQUE
Proposer un programme thérapeutique :
la patiente choisit ce qu’elle veut
• Traitements locaux**
• De la douleur
• D’une sécheresse vaginale, vulvaire
• Traitements généraux
• De facteurs aggravant : candidoses à répétition
• De la douleur
• Kinésithérapie**
• Prise en charge psychologique/sexologique :
selon les cas
Méthode proprioceptive
• Reprogrammation posturale
• Anti-stress
• Déblocage du diaphragme, amélioration de la
respiration
• Éveil de la perception périnéale et surtout du
périnée profond!
• Relâchement du périnée antérieur hyperspasmé
• Sujet est actif et debout !
Méthode proprioceptive pelvipérinéale
® CFC
Trophicité
vulvo-vaginale
 Développer une stratégie pour la prise en charge des pathologies
vulvo-vaginales post-cancer
* information et éducation sur lubrifiants, crème, dilatateur …
 morbidité induite par l’atrophie vaginale
* information et formation des chirurgiens, oncologues,
médecins traitants
 Information et prise en charge ++
6 à 7 millions de femmes post-cancer
Carter J and al,
J Sex Med 2011
Résultats des
études randomisées
versus placebo
• Les THS améliore les syndromes climatériques.
• Le THS améliore les échelles de Q d V mieux que le
placebo 20-30% .
• Le THS améliore les paramètres de la sexualité surtout
l’acte sexuel et peu la libido.
• Le placebo a un effet significatifs sur les BdC et la QdV
30 à 50%.
La ménopause
 Traitement
- hormonal
- phytothérapie
- trophiques locaux
- information +++
- psychothérapie...
Prise en charge
d ’une pathologie
spécifique :
- anémie
chronique
- hypothyroïdie
Trophicité
vulvo-vaginale
- L’inconfort ou la douleur vulvaire : vraie pathologie
- Place du patient comme acteur du traitement
- Une information et un dépistage systématique
Trophicité
vulvo-vaginale
- Refuser la fatalité :
- poser la question systématiquement
- Redonner à la femme la gestion de :
- son corps,
- sa féminité
Vestibulodynies
Enquêtes
 15 % *
 Hypersensibilité au contact 37 % **
* Hypersensibilité +
dyspareunie
15 %
** Goeth et al
Am J. obstet gynecol 1991
Vestibulodynies
Inconfort vulvaire, le plus souvent à type de
brûlure, sans lésion visible pertinente et sans
maladie neurologique cliniquement décelable
- Spontanée : 33 %
- Provoquée : 54 %
- Mixte
: 13 %
Moyal - Barraco
Chirurgie du prolapsus
et sexualité
Chirurgie du prolapsus
et sexualité