Transcript Télécharger - Le Club Moto Quad Cross de Maricourt…

Cadre réservé é l'organKatcur
Fédération Française de Motocyclisme
N"
I i o i i e Motocycliste
M o t o r v d i s t e de
de C
hamnaane Adenne-Lorraine-Picardie
Ligue
Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
'-^
L CA
'Commission Enduro Endurance *
ENDURANCE
GRAND
EST
QUAD2015
Reçu le :
Réglé :
€
Du :
€
mm
•
Championnat G R A N D E S T 2015
Féminine
•
Trophée
V é t é r a n (+ 37 a n s )
•
G R A N D E S T 2015
Junior ( - 1 9 ans)
•
L i c e n c e à la j o u r n é e
mm
Prénom :
NOM :
Adresse :
Code Postal : .
Ville :
Date de N a i s s a n c e :
Téléphone :
Email :
CLUB :
Ligue :
N° de la licence 2 0 1 5 :
Type :
Marque du Q U A D :
Type:
Cylindrée :
inter
2 Temps •
cm3
NCO
4 Temps •
Prénom :
NOM :
Adresse :
Code Postal : .
Ville :
/
Date de N a i s s a n c e :
Téléphone : _
/
Email :
CLUB :
Ligue :
N° de la licence 2015 :
Type :
Marque du Q U A D :
Type:
Cylindrée :
Inter
2 Temps •
cm3
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NCO
4 Temps •
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Responsable.
15 Mars
Moto Club PICARD
[email protected]
57 € /Pilote
Christiane MARCHADIER 13 Rue Niemeyer 80090 AMIENS
29 Mars
ST QUENTIN MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve 02690
ESSIGNY LE GRAND
Association Sportive de
MARICOURT
[email protected]
57 € /Pilote
Patrick B I N A N 2 Rue des hotleux 80360 MARICOURT
17 Mai
MC MARLE ETVOHARIES
[email protected]
57 € /Pilote
Michel L E B L A N C 101 Rue Verte 02140 HARY
28 JUIN
MV CHALONS EN CHAMPAGNE
[email protected]
57€/Pilote
Joseph CREPIN 8 Roule de Mairy 51240
QUENTIN SUR COOLE
MC LEYVILLERS
57€/Pilote
Christian MAURICE 1 rue Ruisseau
LENING
•
DOMART S U R LA L U C E
•
CLASTRES
•
MARICOURT
•
PLOMION
•
VATRY
•
LEYVILLERS
26 JUILLET
•
AVRICOURT
8 /9 Août
[email protected]
57€ /Pilote
•
LA B E S A C E
30 Août
ARDEN'MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
•
SUZANNECOURT
13 Septembre
MC LATRECEY
57 € /Pilote
Laurent CHANGENET 9 Chemin du Haut Mons 51250 Sermaize les
Bains
(T Shirt offert taille = M L X L X X L )
•
RIEZ M A U B E R T FONTAINE
on c = „ f = ™ k , r =
20 Septembre
stephane,[email protected]
57 € /Pilote
Stéphane LECOESTER Maison Forestière 08240 SOMMAUTHE
•
S T E MENEHOULD
27 Septembre
TEAM MX MENOU
26 Avril
MC B O L D'AIR
PLATEAU D E R O C R O I
ST
57670
.lerome STEIGER me bol d'air Haut des vignes
57810 avricourl
Eng
Lionel DELSAUT
: httpV/vTOw.motott.fr
57 € /Pilote
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand
Est d'endurance quad ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Respecter les règles environnementale mis en place par l'organisateur
Faille
à
Signature du 1er pilote :
Faille
ii
Signature du 2ème pilote ;
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour renvoi de la confirmation
en<lMpiçarddanç[email protected]<?q.fr
Bulletin d'engagement officiel du Championnat du GRAND EST QUAD 2015
"Bws D A ^ G C t m T e*^ee*i 01/2015