Transcript bulletin d engagement et identification

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Picardie
Commission d'Enduro
N°
Reçu le :
CHAMPIONNAT
PICARDIE D'ENDURO 2014
Réglé :
€
Du :
€
[email protected]
Epreuve
CONDE EN BRIE
Date
Club Organisateur
06-avr
TEAM CONDE MOTO VERTE
L1 L2 L3 Mt Eng
X
X
X
55 €
03.26.58.07.52
Téléphone
Responsable
Mme Carine VERDOOLAEGHE
GACE
04-mai
MOTO CLUB LA GACEENNE
X
X
X
53 €
02.33.35.77.94
Mr Gerard BLOIS
BUZANCY
116MAI
ARDEN MOTO PASSION
X
X
X
50 €
03.24.33.01.25
eng MOTO TT
ROCROI
25-mai
MC du PLATEAU de ROCROI
X
X
X
50 €
03.24.30.03.04
eng MOTO TT
LATRECEY
01-juin
MOTO CLUB LATRECEY
X
X
X
50 €
03.25.02.73.18
Mr Etienne LABBE
EPERNAY
08-juin
MOTO CLUB EPERNAY
X
X
X
50 €
03.26.54.30.03
Mr Gilbert BRUGNON
BRIONNE
22-juin
BRIONNE MOTO VERTE
X
X
X
55 €
02.32.32.78.01
Mr Herve ZAMBANO
THIBERVILLE
27-juil
MOTO CLUB THIBERVILLAIS
X
X
X
55 €
LAON MOTO VERTE
X
X
X
55 €
02-32-46-92-82
03.23.82.20.91
Mr Patrick DAMARY
LA FERE en TARDENOIS
07-sept
Mme Sylvie DAVY
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et l'envoyer directement à l'organisateur.
CATEGORIE
CLASSE
CHAMPIONNAT Ligue 1 (Lic NCA)
3 tours
Féminine
Vétéran (+ 40 ans)
TROPHEE Ligue 2 (Lic NCA)
2 tours
50 cc
Super Vétéran (+ 45 ans)
CRITERIUM Ligue 3 (Lic NCB -LàJ)
1 tours ou 2 tours *
E1 (-125 2T et -250 4T)
CATEGORIE 50 CM3
1 tours
E2 (+125 2T -250 2T et +250 4T -450 4T)
E3 (+250 2T et +450 4T)
* selon règlement particulier *
PILOTE
NOM : ______________________________
Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ________________________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________
Fax : __________________________________________
Permis N°
Catégorie : _____
___________________________
Date de Naissance : ____/____/_______
Email : __________________________________________________@_________________________________________
LICENCE 2014
CLUB : _____________________________________
Ligue : Picardie
Type : ___NCA-NCB -NJC -L J_____
N° : __________________
MOTO
Marque : __________________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 4 Temps N° Immatriculation : _________________________
Assurance Compagnie : _____________________
N° Police : ___________________________________
ATTENTION : assurance obligatoire
Date d'échéance : ____/____/________
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France d'Enduro, de celui du
championnat de Picardie d'enduro ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et
Fait le
à
Signature :
Bruno DANCOURT Concept O1/2014