Transcript bulletin_inscription - gymnastique volontaire chelloise

Sport-Santé avec la
Gymnastique Volontaire Chelloise
BULLETIN D’INSCRIPTION 2014 - 2015
Reprise des cours lundi 8 Septembre 2014
TARIFS
http://www.gvc-sportsante.fr
Septembre à Juin
1 Cours (par Semaine)
2 Cours (par Semaine)
3 Cours (par Semaine)
4 Cours (par Semaine)
Forfait global
Marche Nordique - un samedi par mois - en supplément sauf forfait global
Marche Nordique - si seule activité
Enfant de 3 à 8 ans
Etudiant de 18 à 25 ans
Autres activités non encadrées et séjour divers :
105 €
145 €
175 €
205 €
255 €
95 €
110 €
Janvier à Juin
85 €
115 €
120 €
140 €
170 €
25 € *
75 € *
85 €
95 €
50 €
Avril à Juin
75 €
90 €
100 €
110 €
135 €
65 €
75 €
L' adhésion à l’association (25 € ) et la licence avec assurance reversée à la FFEPGV (25 €) sont incluses dans ces tarifs.
* le calendrier sera fixé en début d'année et affiché dans les salles
Le dossier d'inscription doit comprendre€:
. Ce bulletin dûment complété, cases correctement cochées
. Trois enveloppes de format long timbrées et remplies avec votre nom et adresse
. Certificat médical obligatoire pour toutes inscriptions, nouvelles et renouvellement
. Pour les enfants : autorisation parentale
. Certificat de scolarité pour les étudiants 18-25 ans
. Paiement :
- chèque(s) à l’ordre de GYMNASTIQUE VOLONTAIRE CHELLOISE
- paiement par coupons sport ou chèques vacances accepté. Ils devront être correctement remplis. Au cas où ils ne peuvent être remis lors de l’inscription,
joindre un chèque de caution équivalent et le préciser
Remplir en MAJUSCULES
N° des cours choisis - sauf Forfait Global : …….. /…….. /…….. /…….. /…….. /…….. /………….
Nouvelle inscription Renouvellement Justificatif pour C.E. M Mme Melle Enfant : NOM : …………………………….....….……
Tél :
……. / ……. /….… /….… /.……
Portable :
Prénom : ………..…..……...
Date de naissance : …. /..… /...……
……. / ……. /….… /….… /.……
Courriel …………………………………………………...@.....…………..…......…………..…
Adresse : …...………...………………………………….…………………..……
! point et tiret lisibles
Code Postal : ………... Ville : ……………………
J'accepte d’être photographié et filmé, diffusion sur le site Internet de l'association - http://www.gvc-sportsante.fr) : Oui Non Abonnement à la revue fédérale "coté Club " (sauf animateur) 20€ :
Oui Non (faire un chèque à part à l'ordre de "FFEPGV")
Facultatif: souscription à IA Sport -assurance complémentaire- 10,80€ : Oui Non (faire un chèque à part à l'ordre de "FFEPGV")
Avez-vous été licencié GV dans une autre association :
Oui Non Si oui, préciser nom de la ville ………. n° licenc……
Rappel Important : conformément à l'article L321-4 du code du sport qui précise que les structures sportives : «… sont tenues d'informer leurs adhérents de l'intérêt que
présente la souscription d'un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique peut les exposer. »
Contrat d'assurance MAIF affiché dans les salles
J'ai bien pris connaissance de toutes les modalités d'assurance de base et de la possibilité de souscrire à une option complémentaire IA SPORT +
Nom et Prénom :
Date :
Signature obligatoire :
Cadre réservé à la GVC
Bulletin d'Inscription :
n° ..…..………….
reçu le ……..………...………….
Chèque(s) :
n°1 ….……… n°2 ….…………… n°3 ….……………
Espèces : ….………...
CS et CV : …. …..…
Caution : ….… ………
Chèque sur ……..……..……….…..……..…. Titulaire ……..……..………...…
CM : ………..…
AP : ……….. …
Justificatif CE : ….…..…
Association loi 1901 déclarée en Sous-préfecture de Meaux en 1982 sous le n°04703. - Siret 325 952 372 00028 - APE 9312 Z - Siège Social : Mairie de Chelles - 77505 CHELLES Cedex
Affiliée à la Fédération Française d’Education Physique et de Gymnastique Volontaire – Agrée Jeunesse et Sports n° 77 000 927 - Reconnue d'utilité publique
Si oui, préciser nom de la ville ………. n° licenc……
Chèque sur ……..……..……….…..……..…. Titulaire ……..……..………...…