EN DEHORS ET AU DELÃ DES PARTIS

Récépissé de Déclaration de CREATION de I’ association n° W751223596

SYMPATHISANTS

ANNEE 2014

A renvoyer avec le règlement à la SECTION Régionale de : PICARDIE

Adresse :

MIR

Chez

M Stéphane MULLER 6-8 route des Roises

02130 VILLERS SUR FERE

NOM : ....................................................................PRENOM : ............................................... DATE DE NAISSANCE : ........./............/........... ADRESSE PERSONNELLE : ............................................................................................................................... .............................................................................................adresse e-mail : ……………………………………..

!

.Portable ............................................. Et/ou Fixe ...............................................................

BAREME DES DONS PROPOSES

PALIERS A B C D E F G H en Euros 10 € 15 € 20 € 25 € 30 € 40 € 50 €

Votre montant ……….

€

Merci de cocher, si vous le souhaitez, dans cette case nous faire parvenir.

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le palier du don que vous souhaitez Siège : MIR chez madame AZOULAY 15 passage St Anne Popincourt 75011 Paris

Site : www.mouvement-retraites.org

– Email : [email protected]

PALIER : INDICE MAJORE : DONS ................................................................................ TAUX ANNUEL : MONTANT : € MONTANT TOTAL DU VERSEMENT : € MODE DE REGLEMENT : Par chèque bancaire, chèque postal établi à l’ordre de la section Régionale du Mouvement Indépendant des RETRAITES, ou M. I. R.

JE PREFERE REGLER MES DONS :

En une seule fois (chèque ci-joint) En deux fois (chèque 1ère fraction ci-joint). Référence des deux règlements ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

Fait à ........................................................... Le ...................................................................... SIGNATURE ACCEPTEZ VOUS DE RECEVOIR sur Internet et/ou sur votre mobile. La newsletter Les texto flash sur votre mobile OUI OUI NON NON

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