Transcript Formulaire Remboursement A14

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA COTISATION DE L’AÉESG – A14
1. Remplir le présent formulaire pour la session d’automne 2014. Cette demande n’est pas rétroactive.
2. Joindre votre Relevé d’inscription-Facture avec un solde à 0$.
Si vous avez une balance d’un montant égal aux frais des assurances collectives (ASEQ), vous devez aussi
envoyer la confirmation écrite de désinscription des assurances.
3. Envoyer ces documents par courriel à [email protected], les apporter à l’AéESG (local J-M830),
ou les envoyer par télécopieur (514-987-6534) avant la date limite (22 septembre 2014, à 18h). Toute
demande reçue après la date limite n’est pas recevable.
4. Nous vous contacterons lorsque votre chèque est disponible à l’association (J-M830). Si vous n’avez aucun
cours au campus principal de l’UQAM, veuillez nous indiquer votre adresse postale pour recevoir le chèque
par la poste.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS :
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NOM :
PRÉNOM :
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CODE PERMANENT
ADRESSE COURRIEL :
SI VOUS N’AVEZ AUCUN COURS AU CAMPUS PRINCIPAL ET VOUS VOULEZ RECEVOIR VOTRE CHÈQUE PAR LE POSTE :
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No.
RUE
VILLE
CODE POSTALE
SERVICES PERDUS :
Je suis conscient qu’en demandant le remboursement de ma cotisation de l’AéESG, je renonce à tous les services fournis par
l’association, à savoir :
Les assurances collectives
L’agenda ESG gratuit
Le Service des Livres Usagés (SLU)
Le service de reliure
La possibilité de travailler au Salon G
Le recours et la représentation académique
La mosaïque gratuite
Le service de télécopieur
Les événements organisés par l’association
Tout autre service offert par l’AéESG à ses membres
ET (aucun remboursement partiel n’est possible) je renonce à tous les services fournis par le Centre de gestion de carrière (CGC)
ESG UQAM, à savoir :
Service de coaching
Recevoir des offres d’emploi en ligne
Participation aux activités et événements de
recrutement et de préparation
La possibilité de travailler au Centre
Tout autre service offert par le CGC à ses membres
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SIGNATURE
DATE