Transcript L. Fabeck
La statique des fractures rachidiennes L. Fabeck Institut E. Cavell Regard horizontal Acquisition des courbures Les 3 courbures sont caractéristiques de la station érigée Mais pourquoi se tenir droit Par évolution ? Par fainéantise ! Le centre de gravité est assimilé au seau Le centre de gravité est assimilé au seau Nous sommes donc dans une situation d’équilibre … ... fragile comme un château de carte ... qu’un événement anodin peut détruire Fractures pathologiques métastase ostéoporose L’ostéoporose est de loin la cause la plus fréquente de trouble de la statique vertébrale Fractures de la colonne vertébrale : 36.400 / an ² Fractures de la hanche : 13.000 / an 1 Fractures du poignet : 13.000 / an ² Autres membres : 15.600 / an ² Après l’évolution .. Vertèbre normale Diminution de masse Altération architecturale Vertèbre ostéoporotique Augmentation de sa fragilité La charge restant la même, la vertèbre étant plus fragile montre des signes de défaillance et s’affaisse Dans 50% des cas, cet affaissement est asymptomatique Seuls 33 % sont diagnostiqués ! Il peut y avoir le traumatisme anodin qui précipite le tassement La fracture ostéoporotique mineure survient puis progresse lentement dans plus de 2/3 des cas vers le collapsus Quel est l’impact du tassement progressif ou brutal sur la statique vertébrale ? En prenant la forme de coin, le tassement augmente la cyphose le centre de gravité s’avance progressivement il allonge son bras de levier il augmente la charge sur la vertèbre G En prenant la forme de coin, le tassement augmente la cyphose le centre de gravité s’avance progressivement il allonge son bras de levier il augmente la charge sur la vertèbre G la colonne vertébrale ostéoporotique sera soumise à des forces de compression de plus en plus importantes Cercle vicieux le tassement augmente ainsi que la cyphose On obtient alors une hypercyphose due à l’accumulation de ces tassements La cyphose thoracique normale : 40° Une fracture en compression augmente la cyphose de 10° 70° devient courant Il va obligatoirement y avoir une accentuation des lordoses cervicale et lombaire sur un dos moins souple Il y aura apparition de complications propres tensions ligamentaires douleurs articulaires fractures cervicales de type spondylolyse complications respiratoires complications digestives dépression L’hyperlordose cervicale chez les patients âgés avec un canal cervical de diamètre limite aussi peut induire des troubles de la marche dysfonctionnement vésical claudication neurogène Toujours un examen neurologique hyperréflexie membres inf Babinsky Comment éviter ce trouble statique ? Prévention activation des ostéoblastes inhibition des ostéoclastes Activité physique S’il y a fracture, comment éviter l’accentuation de la cyphose Il faut reconnaitre la gravité de la fracture La forme initiale du tassement peut prédire son évolution !! Corset Corset rigide: s’oppose à la cyphose diminue la mobilité surtout lombaire haute Efficacité : aucune preuve compliance ( 56%) Fausse sécurité Approche chirurgicale La vertébroplastie ou kyphoplastie Le ballonnet gonflable est inséré dans le corps vertébral fracturé à l’aide d’une instrumentation adéquate Le ballonnet est gonflé pour créer un espace, rehausser les plateaux et redonner la hauteur Le ballonnet est dégonflé et retiré, laissant une cavité dans le corps vertébral Le ciment est injecté sous basse pression Condition stricte de remboursement et d’indication Récupération de 50% de la hauteur si fracture fraîche Fractures traumatiques Chute Accident de la voie publique Accident sportif 50 % 34 % 10 % Epidémiologie Traumatismes thoraco-lombaires 143 cas / Million / an 33 % d’atteintes neurologiques +/- 30 % d’indications chirurgicales Lors de la fracture, outre la vertèbre, le disque est immanquablement lésé Toute surcharge sur le disque blessé va accentuer sa dégradation et les douleurs qui en découlent Un but du traitement sera de protéger le disque !! Il faut aussi éviter les complications neurologiques liées à la cyphose comme la compression de la moelle ou à l’écrasement vertébral 4 mois post fracture non traitée !! Fractures stables ou instables ? Louis (1976): 3 colonnes Instable si deux colonnes atteintes fracture instable même sans signe neurologique ostéosynthèse Si il y a un éclatement du corps antérieur burst fracture Est-ce grave ? Pas nécessairement …. sur le moment Il y a des critères de gravité sous un certain seuil de tassement les conséquences de la fracture sur la statique vertébrale seront mineures Critères de gravité Diminution ∅ canalaire >1/3 ou diminution surface > 50% au scanner 44 Critères de gravité Diminution ∅ canalaire >1/3 ou diminution surface > 50% au scanner Cyphose locale > 20° 45 Critères de gravité Diminution ∅ canalaire >1/3 ou diminution surface > 50% au scanner Cyphose locale > 20° Tassement > 1/3 HMA 46 Indication opératoire « neurologique » 20° Indication opératoire « statique » Rapport: 1/2 12 ° Pas d’indication opératoire Rapport: 3/4 Traitement par corset La différence entre les deux fractures va être - le potentiel d’évolutivité à cause du centre de gravité - la cyphose résiduelle qui va surcharger le disque G G’ Ces deux phénomènes vont accélérer la dégénérescence discale l’indication opératoire Conclusions Les indications du traitement chirurgical pour les troubles statiques après fractures ostéoporotiques et traumatiques sont toujours à nuancer. Pour être justifié, l’ensemble des objectifs du traitement chirurgical doit être clairement défini Surtout de la prévention En l’absence de lésion neurologique significative, la fracture du rachis, correctement traitée, est dans la grande majorité des cas un traumatisme dont le pronostic est excellent. La modification statique qui en découle est “rattrapable” dans certaines limites Au dela , l’intervention chirurgicale se justifie