La ventilation non invasive aux soins intensifs

Martin Lessard MD Service de soins intensifs adultes CHU de Québec - HEJ Université Laval

Mise en situation

•   Homme 70 ans •   MPOC sévère pCO 2 55 •   Tableau grippal x 3 jrs, surinfection pulmonaire? •   Dyspnéique, conscient •   SpO 2 : 96 % avec VM 40% •   RR 30/min •   Gaz capillaire: pH: 7.33 / pCO 2 : 65 / HCO 3 : 34.3

Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC

•   Défaillance de la pompe respiratoire •   Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée •   Traitement conventionnel •   O 2 , bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques •   Intubation endotrachéale et ventilation mécanique •   MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé

Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC

•   Défaillance de la pompe respiratoire •   Charge respiratoire élevée >>> Capacité respiratoire limitée •   Traitement conventionnel •   O 2 , bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques •  

Ventilation non invasive

•   Intubation endotrachéale et ventilation mécanique •   MPOC ventilé = sevrage difficile et prolongé

Objectifs de la présentation

•   Identifier les

indications

de la VNI •   Reconnaître ses

contre-indications

et ses

limites

•   Maîtriser les

aspects pratiques

et techniques de la VNI •   Être capable d’initier une VNI et de planifier le suivi du patient

BiPAP

® (Bi-level Positive Airway Pressure)

Le BiPAP

®

est au respirateur… …ce que le Ski-Doo

®

est à la motoneige

Ventilation conventionnelle

vs

non invasive

Objectifs de la VNI

•   Généraux: •   Fournir au patient en insuffisance respiratoire aiguë une assistance respiratoire •   Éviter les complications de l ’ intubation endotrachéale •   Spécifiques: •   Assurer des échanges gazeux adéquats •   Éviter l ’ intubation endotrachéale et ses complications •   Améliorer le pronostic (mortalité)

La VNI: comment ça marche?

•   Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l ’ intubation ↓ pneumonies et autres complications •   Débuter la VNI tôt ! •   Si attente des critères habituels d ’ intubation: échecs +++ •   Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage •   Si échec de la VNI, on peut toujours intuber

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Insuffisance respiratoire hypercapnique MPOC

La ventilation non invasive est un standard dans la prise en charge d'un patient MPOC en décompensation aiguë modérée à sévère (pH<7.35) (Recommentation grade 1A) Mortalité hospitalière: RR 0.52 (95%CI 0.36 - 0.76)

Keenan CMAJ 2011;183:E195

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Insuffisance respiratoire hypoxémique

•   Amélioration plus rapide des échanges gazeux •   •   •   ↓ taux d ’ intubation endotrachéale •   23% (CI 95% 10–35) ↓ durée de séjour USI •   2 jours (CI 95% 1-3) ↓ complications infectieuses •   ↓ 40–80% •   Mortalité ?? Keenan Crit Care Med 2004;32:2516

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

VNI et OAP (RCT)

•   Étude prospective randomisée multicentrique •   1069 patients Mortalité 7j Mortalité 30j Intubation Infarctus Score dyspnée Δ PaCO 2 (mmHg)

Contrôle (n=367)

9.8 16.4 2.8 50.5 3.9* -6*

CPAP (n=346)

9.6 15.4 2.4 49.1 4.7 -11

VNI (n=356)

9.4 15.1 3.5 54.7 4.5 -11 0.87 0.64 0.90 0.66 0.008 <0.001 Gray NEJM 2008;359:142

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Insuffisance respiratoire postextubation

221 patients

extubation < 48h

Insuffisance respiratoire aiguë

 

PaCO 2 pH Intubation (%) Mortalité (%) Tx standard (n=107)

Oxygène Physiotherapie β 2

47 7.39 48% 14% VNI (n=114)

Masque facial 4h / 20 min

45 7.39 48% 25%

Esteban NEJM 2004;350:2452

VNI précoce postextubation - MPOC

106 patients

MPOC

prêts à l ’ extubation f/Vt

Contrôle (n=52)

65±23

VNI (n=54)

64±26 Déf. respiratoire Réintubation ICU LOS Hospital LOS Mortalité hospitalière Mortalité 90jr 48% 19% 10±9 24±17 22% 31% 15% 11% 11±13 29±27 11% 11% <0.0001 0.37 0.50 0.30 0.26 <0.025 Ferrer Lancet 2009;374:1082

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation ? •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation ??? •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Indications de la VNI

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique •   Insuffisance respiratoire hypoxémique •   Pneumonie •   Acute Lung Injury (ALI) •   Greffe de moelle osseuse / Immunosuppression •   Oedème pulmonaire cardiogénique •   Défaillance respiratoire postextubation •   Sevrage de la ventilation •   Traumatisme thoracique •   VNI préintubation •   Patients à ne pas intuber / refusant l ’ intubation

Contre-indications à la VNI

•   Arrêt cardiaque / arrêt respiratoire •   Instabilité hémodynamique, choc septique •   Risque d'aspiration •   ↓ état de conscience, AVC, intoxications •   Incapacité à expectorer •   Absence de collaboration du patient •   Incapacité du patient à retirer lui-même son masque •   Pathologie infectieuse fortement contagieuse ?? •   SRAS, Influenza, H1N1

Aspects techniques de la VNI

•   Interface (masques) •   Type de respirateur •   Mode de support ventilatoire •   PEEP-CPAP •   Programme de support ventilatoire •   Surveillance et monitoring •   Sevrage de la ventilation non invasive

Interface patient – respirateur

Masque facial

•   Demande peu de coopération •   Respiration par la bouche possible •   Support respiratoire supérieur •  

Défaillance respiratoire sévère

•   Insuffisance respir hypoxémique •   Risque d ’ aspiration en cas de vomissement •   Plaies faciales

Masque nasal

•   Plus confortable, mieux accepté •   Ajustement plus facile • •   Barbe   Patient édenté •   Inefficace si bouche ouverte •   Incompatible avec certains respirateurs de soins intensifs •   Fuites en expiration •  

Efficacité inférieure

de l ’ aide inspiratoire et du PEEP

Masque intégral (full face)

•   Très confortable •   Demande peu de coopération •   mais risque de claustrophobie •   Respiration par la bouche possible •   Ajustement plus facile •   Barbe •   Patient édenté •   Espace mort? •   Efficacité clinique?

Casque (helmet)

Antonelli Crit Care Med 2002;30:602 Navalesi Intensive Care Med 2006;32:361

Choix du respirateurs

Humidification

Mode de ventilation

•  

Aide inspiratoire (AI, PSV)

•   Confortable, adaptation facile •   Pattern respiratoire déterminé par le patient •   Fréquence, volume courant, régularité •   Aide à chaque inspiration •   Pression de ventilation faible •   BiPAP = AI + PEEP •  

Proportional assist ventilation (PAV) ??

Aide inspiratoire (AI, PSV)

•   Pression d’aide limitée par: •   étanchéité du masque •   ajustement confortable du masque •   5 - 20 cmH 2 O •   Objectifs cliniques: •   Fréquence respiratoire ≤ 25-30 / min •   Confort du patient •   Amélioration de la dyspnée

PEEP - CPAP

•   Insuffisance respiratoire hypercapnique (MPOC) •   Réduction du travail respiratoire •   3 - 5 cmH 2 O •   Insuffisance respiratoire hypoxémique (pneumonie, OAP) •   Recrutement alvéolaire •   Amélioration de l ’ oxygénation •   5 – 10 cmH 2 O •   Attention: •   Limiter la pression inspiratoire maximale •   •   AI + PEEP ou IPAP < 20 - 25 cmH 2 O Étanchéité du masque, inconfort

Programme de ventilation

•   Individualisation au patient •   Ventilation de 3 à 6 heures •   Repos de 15 à 60 min •   Alimentation, hydratation •   Drainage gastrique ??

Surveillance - monitoring

•   Salle d’urgence - Soins intensifs - Soins intermédiaires •   ne pas retarder la mise en route de la VNI •   Monitoring •   Saturation artérielle •   Moniteur cardiaque •   Gaz artériels •   1 heure après le début de la VNI •   aux 6 heures •   Surveillance clinique •   Dyspnée, confort •   Fréquence respiratoire, spirométrie

Sédation

•   Non •   Non •   Non

Sevrage de la VNI

•   Diminution des périodes de ventilation •   Augmentation des périodes de repos •  

Reprise de la VNI si détérioration de l

’

état clinique

Limites, risques et complications

•   Nécessite la coopération du patient •   Pas de protection des voies aériennes •   Aspiration des sécrétions endotrachéales impossible •   Hypoxémie transitoire •   Fuites •   inefficacité de la ventilation •   ajustement inconfortable du masque •   Distension gastrique •   Plaies faciales (<10%) •   Charge de travail inhalothérapeute – infirmière •  

Intubation en situation d'urgence

Bénéfices de la VNI

•   Éviter l’intubation endotrachéale •   ↓ Durée de ventilation •   ↓ Complications laryngées et trachéales •   ↓ Pneumonies nosocomiales •   ↓ Sinusites •   Meilleure communication •   Meilleur confort •   ↓ Mortalité (MPOC)

Mise en situation

•   Homme 70 ans •   MPOC sévère pCO 2 55 •   Tableau grippal x 3 jrs, surinfection pulmonaire? •   Dyspnéique, conscient •   SpO 2 : 96 % avec VM 40% •   RR 30/min •   Gaz capillaire: pH: 7.33 / pCO 2 : 65 / HCO 3 : 34.3

A retenir

•   Arrêt de la progression de la fatigue respiratoire Éviter l ’ intubation ↓ pneumonies et autres complications •   Débuter la VNI tôt ! •   Si attente des critères habituels d ’ intubation: échecs +++ •   Si échec de la VNI, on peut toujours intuber •   Sevrage sans risque - Reprise facile si échec du sevrage •   Respecter les limites et les contre-indications •   Attention à ne pas trop étirer les indications et/ou essais •  

La VNI ne remplace pas l

’

intubation !!

Articles d

’

intérêt

Keenan CMAJ 2011;183:E195