Transcript Marmy - Swiss Congress for health professions

Identitovigilance en
Radio-oncologie
Demircan Ismail & Marmy Laurent
TRM EHC- Morges
TRM HFR/ Assistant HESAV
Swiss Congress For Health Professions
Berne, 11 mars 2014
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Plan de la présentation
1.  Introduction
2.  Problématique & objectifs
3.  Méthodologie
4.  Résultats
5.  Discussion
6.  Synthèse
7.  Conclusion
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Préambule
http://doc.rero.ch/record/31921/files/HESAV_TB_Demircan_2012.pdf
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1. Introduction
Ø  Gestion du risque en radio-oncologie
•  Revue de littérature:
•  Absence de documentation en
CH contrairement à FR
(historique des accidents)
•  Bilans trimestriel ASN 2011
Source: ASN
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1. Introduction
Ø  IDENTITOVIGILANCE EN CHIFFRES
incidents déclarés à l'ASN
Erreurs d'identification
Total des erreurs
79
48
17
9
7
1
0
0
30
20
15
39
21
24
30
25
42
36
33
33
2
3
36
12
3
0
6
5
11
6
4
6
7
4
4
1
Source: ASN
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1. Introduction
IDENTITOVIGILANCE EN CHIFFRES
Incidents déclarés à l'ASN - Identitovigilance
Erreurs
28.20%
25.0%
20%
20%
19.40%
18.20%
15.0% 15.2%
13.3% 14.3%
8.30%
12.10%
9.50%
5.9%
2.80%
0.0%0.0%
0.0%
Incidents déclarés à l'ASN – Identitovigilance
Focus 2012-2013
20%
18.20%
19.40%
Erreurs
d'identific
ation
12.10%
9.50%
8.30%
2.80%
1er
1er
2e
3e
4e
2e
3e
trimestre
trimestre
trimestre trimestre trimestre
trimestre trimestre
12
13
Erreurs d'identification
20%
Source:
ASN 8.30%
18.20%
19.40%
9.50%
2.80%6
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12.10%
1. Introduction
Ø  La radio-oncologie
Ø  Pluridisciplinarité
Ø  Parcours patient
Ø  Risques liés à la dose
Ø  Flux de patient
Ø  Travail en binôme
Source: ASN
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2. Problématique & objectifs
IDENTITOVIGILANCE EN RADIO-ONCOLOGIE :
LES FACTEURS INFLUENÇANT LES ERREURS
HUMAINES ET LES MOYENS D’OPTIMISATION MIS EN
ŒUVRE EN SUISSE
Ø Plan de la situation actuelle en Suisse romande
Ø Rôle du facteur humain et autres facteurs
pouvant amener à une erreur
Ø Moyens d’optimisation mis en place et
disponibles
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3. Méthodologie
Ø  Entretiens semi-structurés
Ø  9 entretiens
•  3 types d’établissements : public, privé,
universitaire
•  3 professionnels: responsable
radioprotection, chef TRM, TRM
Ø  Analyse inter-professionnels et inter-lieux
Etablissement 1
Etablissement 2
Etablissement 3
TRM Chef
TRM expérimenté
Analyse 1
Analyse 4
Analyse 7
Analyse 2
Analyse 5
Analyse 8
Physicien (expert en
radioprotection)
Analyse 3
Analyse 6
Analyse 9
Les analyses verticales : 1+4+7 ; 2+5+8 ; 3+6+9
Les analyses horizontales : 1+2+3 ; 4+5+6 ; 7+8+9
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4. Résultats: tableau
Etablissement A physicien Etablissement B TRM expérimenté TRM chef physicien confronta>on à un incident TRM chef stress, seul, imprécision très nombreuses: des données, stress, changement stress lié à surcharge médicale, technique, au plusieurs situa,ons à incompréhension des rapide de pa,ent, TPS, étalonnage travail plusieurs niveaux: dosi, collègues, flux de manque de forma,on et changement de poste et manque de personnel, machine, stress, manque poste It, erreur pa,ent, pa,ents, manque de (tournus), mauvaise de concentra,on de forma,on -­‐-­‐> supervision de nouveaux simula,on, cache, iden,fica,on du collègues (double tâche) énormément de risque personnel, plusieurs déplacement TRM au poste de matériel pa,ent de faire des erreurs commande oui, une fois pour un 1 fois en 3 ans. Certains oui plusieurs fois dans même type de une fois il y a 10 ans : mon ancien service: 2 pas d'accident mais une pa,ents se lèvent quand traitement, une des deux pa,ents pour It de la oui, mais sans irradia,on c'est pas eux que l'on pa,ents irradiés avec erreur vite repérée a répondu au nom de prostate appelle mauvaise dose l'autre physicien origines des erreurs Etablissement A TRM expérimenté origines des erreurs facteurs à l'origine d'erreurs d'iden>fica>on ? moyens pouvant être mis en place fichier contenant les erreurs stress, débit de travail, fa,gue déjà nombreux, mais tous en interne-­‐-­‐> serait vérifica,on du nom et bien d'ouvrir à la date de naissance communauté rth iden,fica,on à code-­‐
barre photographie, colloques colloque et discussion réguliers, 2 TRM par des erreurs + poste répertoriées 2x ceIe année, avec irradia,on, chargement trop précoce du plan rou,ne colloques, protocole colloques influence sur votre pra>que -­‐ plus rassurant intérêt d'un quide de bonne pra>que biométrie cela a rassuré l'équipe plusieurs fois, 2 avec irradia,on 2x en 1 années (avant It sauf en tomo 1x en cours It) précipita,on, manque de personnel au communica,on, nbre poste, mauvaise TRM au poste (event. communica,on, tournus 3ème pour papiers) double vérifica,on, photo au poste et en salle It affichage photo, groupe check-­‐list, procédure check-­‐list mais pas de contrôle en cas (pas chargement plan valable sans photo ni d'accident, analyse de la avant arrivée pa,ent en accès pour pa,ent situa,on cabine), colloques check-­‐list, colloques pas de colloque erreur est humaine mais rien, je fais confiance sur check-­‐list n'a rien check-­‐list pas u,lisée à ne pas reproduire, l'u,lisa,on de la check-­‐
changé, elle sert à cibler comme il fudrait, pas profit de l'erreur pour list même si je sais applica,on de la photo protocoles permeIent les TRM qui font des simple à meIre en place tous analyser et faire évoluer comment elle est erreurs des mesures pra,que u,lisée… oui, mais sans
irradiation protocoles déjà en place procédures dans les oui, démarche qualité guide interne pourquoi pas, plus u,les mais basé sur le parcours déjà protocole en place services , aIen,onaux mais très coûteux en oui, pour homogénéiser u,le pour certains TRM toutes les procédures uniquement ou règles pour les jeunes pa,ent et non erreurs mais un vrai guide serait désagréments (temps) temps, propre à chaque la pra,que, difficile à sans méthodologie de sont connues mais pas générales pour tous les diplômés, aIen,on à la possibles, risques plutôt meilleure service, risque de limiter u,le en rth meIre en place travail protocolées centres perte de temps différents selon services organisa,on réflexion TRM erreurs iden,fica,on rares inu,le (abusée par budget…mais c'est le top rapport aux risques) facteurs à l'origine d'erreurs
d'identification remarques TRM chef 2 moyens disponibles sur le marché mais à faire photo, check-­‐list, double par,cipa,on ac,ve du valider: iden,fica,on vérifica,on, pa,ent, iden,fica,on électronique et système sensibilisa,on électronique de laser pour contour pa,ent sur la table 1 fois en 3 ans.
pas d'accident mais Certains patients se
lèvent quand c'est
une erreur vite
confrontation à un incident pas eux que l'on
repérée appelle moyens mis en place dans le service TRM chef stress lié à
stress, changement
surcharge travail
rapide de patient,
et manque de
changement de
personnel,
poste (tournus),
supervision de
mauvaise
identification du nouveaux collègues
(double tâche) matériel patient manque d'aIen,on du pa,ent qui répond à la pa,ent,mésentente dans l'équipe, plusieurs au place d'un autre poste de commande photo Etablissement C TRM expérimenté manque forma,on (con,nue) & de savoir-­‐
stress, manque de faire, stress, urgence, stress, désorganisa,on, temps,trop de personnes procédures au poste, mauvaise (non)-­‐expérience TRM, inhabituelles, non-­‐
communica,on, pris par pannées les émo,ons (pédiatrie) respect des procédures -­‐-­‐> erreurs humaines TRM expérimenté manque de
formation et de
concentration empressement du TRM chargement trop en salle d'aIente, précoce du plan de It surcharge de travail physicien bonne chose, applicable; ne va pas diminuer les il faut profiter de erreurs, nous allons trop l'évolu,on loin, rela,on humaine technologique plus performante Aucune réponse
recensement au niveau base de données suisse, na,onal serait bénéfique les vieux réfléchissent mal implémenté, pour créer un protocole plus, les jeunes foncent… mentalité suisse…pas interne divulguer ses erreurs rou,ne peut être un facteur d'erreur bonne mesure indispensable dans un établissement comme le partagée, risque de carte magné,que mais nôtre, si j'étais chef déresponsabilisa,on du TRM reste le dernier j'aurai déjà mis cela en TRM garant place… stress, débit de
travail, fatigue empressement du
TRM en salle
d'attente, surcharge
de travail pe,te équipes en Suisse, pas meIre en place en iden,tovigilance = sujet on ne traite que 120 forma,on TRM en rth… remplacement mais en délicat mais important et pa,ents pas jour -­‐-­‐-­‐> supplément d'actualité moins d'erreurs forma,on pas suffisante importance de la en Suisse par,cipa,on du pa,ent Page 10
4. Résultats principaux
Ø  Causes d’erreurs
•  Facteur humain
•  Organisation du service
•  Formation (base et continue)
•  Situations à risque
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4. Résultats principaux (suite)
Ø  Moyens d’optimisation
•  La photographie
photographie
•  Les salles d’attente
•  La technologie
technologie
•  La culture de l’erreur
•  Les bases de données
•  La sensibilisation
sensibilisation
L’organisation
•  L’organisation
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La photographie
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La technologie: bracelet
électronique
© Madisoft®
© Satoeurope®
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La technologie: RFID
© www.rfidjournal.com
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La technologie: RFID
© RFID in Oncology
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La technologie: RFID
© freepatriot.org
© nationalreport.net
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La technologie: biométrie
© Centre Oscar Lambret
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Le patient
•  Le rendre actif de son traitement
et de son identité
© Centre hospitalier de Hyères
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Exemple de sensibilisation
http://www.ch-hyeres.fr/spip.php?article321
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Les mesures organisationnelles
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4. Résultats généraux
•  Points de vue très différents en fonction
profession (physicien VS TRM)
•  Rigueur VS productivité
•  Gestion des risques = processus
complexe
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5. Discussion
Ø  TRM = dernier garant de la sécurité
Modèle de l'accident de Reason (Reason, 1997).
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6. Synthèse
Ø  La Suisse s’inspire de la France
§  Nombreuses publications,
recommandations
Ø  Culture de la sécurité tend à se mettre en
place (groupes CoQ)
§  Nombreux freins
o  temps, budget, personnel
spécifique/formé
o  Latence entre recherche et mise en
place
§  Dépend de la politique institutionnelle
en matière de gestion des risques
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7. Conclusion
1.  Moyens de minimisation des erreurs
propres à chaque centre
2.  Rôle indiscutable du facteur humain
(stress, manque de personnel, formation,
gestion des pannes)
3.  Moyens d’optimisations:
u  Photographie utilisée en routine par
tous les centres interrogés
u  Sensibilisation du TRM
u  Avenir se tourne vers la technologie
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Bibliographie
Ø Haddick, D. (2009). Electronic Identification Patient. International Clinical Trial,
autumn 2009, 18-20.
Ø Lartigau, É. F., et al. (2012). Mise en œuvre d’un dispositif d’identification
biométrique en radiothérapie : l’expérience du centre Oscar-Lambret. Cancer/
Radiothérapie 16(7): 633-637.
Ø Lartigau, E. (2011). Qualité et sécurité en oncologie-radiothérapie :
identitovigilance et reconnaissance biométrique des patients. Techniques
hospitalières, 726, 53-56
Ø Mazeron, R., et al. (2013). Analyse des risques en radiothérapie : état des lieux.
Cancer/Radiothérapie 17(4): 308-316.
Ø Nascimento, A. & Falzon, P. (2009). Produire la santé, produire la sécurité :
récupération et compromis dans le risque des manipulatrices en radiothérapie.
Activité, 2, 3-23.
Ø RFID in Oncology clinics, Use of RFID to enhance the patient experience,
increase safety and eliminate treatment errors, Octobre 2010, Alliance Oncology /
XECAN
Accès: http://www.xecan.com/online/docs/Oncology_RFID_WP.pdf
.
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Merci de votre attention
http://vanologie.blogspot.ch
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Questions?
Remarques?
Commentaires?
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Débat:
Sécurité et technologie
http://www.wordpress.com
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