Transcript APHASIE ET SEMIOLOGIE (partie 2)

La gravité de I'aphasie
Une échelle de gravité est incluse dans le bilan de
l'aphasie nommé le Boston Diagnostic Aphasia Examination. L'échelle française, éditée aux Editions Scientifiques
et Psychologiques, a été proposée par JM Mazaux et-JM
Orgogoso en 1981.
La sémiologie fonctionnelle privilégie la production
langagière avec la fluence verbale, l'utilisation du langage
de l'interlocuteur (dans les aphasies graves surtout),1a
reconnaissance du trouble, la pénibilité des productions,
... En effet, la compréhension est moins apparente dans
ses capacités et reste en retrait, habituellement jugée
cgmTe satisfaisante par l'entourage : dans la grande mâjorité des cas l'avis des proches est le suivant o vous savez, il
comprend tout >> (tableau IX).
Nous avons « mappé » l'échelle de gravité du BDAE
pour en extraire les éléments significatifs qui sont au nombre de quatre. ta gravité s'analyse à partir des sous-thèmes suivants : l'expression, la compréhension, la
communication et la part de l'auditeur dans l'échange. La
consigne pour l'utilisation de cette échelle est la suivante :
«
Apprécier la gravité de l'aphasie d'après l'épreuve de
[conversation] et [langage spontané] selôn les critères sui-
vants ».
Un élément essentiel est la possibilité pour le sujet
aphasique de proposer à son ou à ses interlocuteurs un
thème d'échange. Le sujet aphasique peut-il indiquer à
l'autre le thème sur lequel il veut débattre. Cette quèstion
est surtout décisive lorsque la composante de production
(orale, gestuelle,...) ne permet pas ôu peu de ploductions
TABLEAU IX.
Échelle de gravité du Boston Diagnostic
Aphasia Examination (page 1 du fascicule de recueil de l'échelle
française).
-
D
-
informatives. L'interlocuteur est seul producteur d,énoncés pour guider l'entretien en « prêtani » ses capacités linguistiques à l'aphasique (tableau X).
L'échelle de gravité de l'aphasie a 6 niveaux : de la
cotation
<<
0
>>,
le plus grave vers la cotation « 6 », le moins
grave. Ainsi, la numération est inversée, comme si
l'échelle visuelle graduée correspondait de fait à une
représentation en terme d'efficacité. Ce que nous avons
matérialisé dans la colonne de gauche.
L'fficacité
de la communication
La gravité et l'efficacité sont deux notions qui sans
être sur un même axe ont un fonctionnement en corrélation inverse. Plus la gravité de l'aphasie est importante,
moins l'efficacité du langage est grande (figure 21.
Le CETI llll a été proposé par Lomas J en 1989. Ce
test analyse les performances des personnes aphasiques
dans 16 situations en utilisant le jugement de l'entourage :
époux, ou proches. Les performances sont comparées à
l'état antérieur, sur une échelle visuelle analogi(ue. Les
situations sont graduées et vont de la possibilité dè capter
I'attention, jusqu'à la capacité d'avoir une discussion en
profondeur. C'est une mesure valide de la communication
fonctionnelle qui permet d'évaluer les changements en
cours d'évolution.
Dans cette efficacité,
il y a le fait d'intelligibilité
des
propos, de cohérence à la situation, de « transparence de
The Sixteen ltems of the 6sprn1,rni6eçive
E&*tir*ne** Ind*x {CËT SÉ
ÉCHELLE DE GRAVITÉ DE L,APHASIE
Apprécier la graüté de l'aphasie d'après l'épreuve de conversation
et langage spontané selon les critères suivants
0
:
Aucune expression intelligible et aucune compréhension
orale.
1
Communication par expressions très fragmentaires,
nécessitant de la part de l'auditeur beaucoup de
déductions, de questions et d'attention. Peu
d'informations peuvent être échangées et c'est l'auditeur
qui mène la conversation.
2
Une conversation sur des sujets familiers et concrets est
possible avec l'aide de I'auditeur. Le malade est souvent
incapable de se faire comprendre, mais il participe au
3
Pratiquement tous les sujets courants peuvent être discutés
avec peu ou pas d'aide de l'auditeur. Cependant, les
troubles de l'expression etlou de la compréhension
rendent difficile ou impossible la conversation sur certains
déroulement de la conversation.
sujets.
4
Diminution manifeste de la fluence verbale ou de la
facilité et de la rapidité de compréhension, sans limitation
5
Handicap linguistique à peine perceptible, ou seulement
ressenti par le malade, sans que l'auditeur puisse
significative de I'expression ou de la communication.
l'objectiver
FrG.2.
-
Index d'efficacité de la communication [10].
27
TABLEAU X.
Échelle de gravité de l'aphasie adaptée du Boston Diagnostic Aphasia
Examination
(BDAE). JM Mazaux, JM Orgogozo, EAp, 1981.
EFFICACITÉ
LA COMMUNICATION
EXPRESSION
Aucune
0
expression
intelligible
COMPREHENSION INTERACTION
L'AUDITET]R
Aucune
compréhension orale
Nécessite de la
part de
l'auditeur
Communication
Peu
par expressions
d'informations
très
fragmentaires
peuvent être
échangées
beaucoup de
déductions, de
questions et
d'attention.
C'est l'auditeur
qü mène la
conversation
Le malade est
2
souvent
incapable
de se faire
comprendre
mais il participe
au déroulement
de la
conversation
Conversation
sur des sujets
familiers et
concrets
possible
Aide de
l'auditeur
nécessaire
Troubles de
.,
l'expression,
Pratiquement
tous les sujets
courants
peuvent être
Conversation sur
certains sujets
Troubles
compréhension
difficile
ou impossible
Peu ou
pas d'aide
de l'auditeur
discutés
Diminution
4
5
manifeste de la
fluence verbale
Diminution de la
facilité et de la
rapidité de
compréhension
XI).
L'auditeur ne
linguistique
à peine
peut objectiver
le handicap
perceptible.
linguistique
"
Ces 16 items sont gradués du 1 vers le 16, vers des
manifestations de plus grande efficacité de la communication. Pour certains items, il peut être difficile de les ordonner. Par exemple, entre I'item 3 et l'item 4 que nous avons
proposé de verser dans le champ de l'interaction plutôt
que de la situation, lequel des deux peut témoigner d'une
plus grande efficacité ?
28
limitation
de la
communication
Handicap
l'énonciation », de la place adaptée des productions dans
le discours.
L'efficacité de la communication selon le CETI a
deux composantes que l'on peut identifier: l'interaction
et la situation. L'interaction [12] est décrite conlme un
concept nomade et vaste qui correspond à la rencontre, à
la communication en face à face, d'au moins deux personnes. L'interaction [13] « intègre toute action conjointe,
conflictuelle etlou coopérative, mettant en présence deux
ou plus de deux acteurs >>. La situation [14] est employée
dans le sens de situation de communication, c'est-à-dire
<< lorsqu'on se réfère à l'environnement extralinguistique
(tableau
Pas de
Catégorisation en réêducation et troubles du langage
Sur le plan fonctionnel, nous proposons quatre axes
de pertinence, comme repères incontournables dans toutes les situations qui mettent en jeu la réadaptation. Ces
quatre axes sont : 1. I'axe de la « présence » (en réadaptation, seule la confrontation physique directe entre I'observateur et l'observé, rend possible I'analyse fonctionnelle),
avec le ressenti d'une plus ou moins grande proximité
avec le sujet, 2. l'axe << morphologique r, (par définition,
l'accès à la réadaptation suppose des altérations morphologiques, de la « forme » en général,...),3. I'axe « thÿmique » qui représente le cadre émotionnel, affectif,... 4. et
l'axe de la « fonction » qui est au centre des préoccupations en rééducation.
L'axe de la morphologie et de lafonction
L. L'axe morphologique est celui de la
-
enveloppe
<<
forme » : le corps
TABLEAU XI.
-
Les 16 items de l'index d'efficacité de la communication (Lomas J 1989,
dans Murray LL}0OI).
Merci d'évaluer les performances de M. dans cette situation particulière de communication.
ITEMS
1
-
Interaction
2
Etre inclus dans un groupe de conversation qui lella
concerne.
3
Obtenir des réponses oui/non appropriées.
4
Communiquer ses émotions.
5
-
x
x
x
x
Montrer qu'iVelle comprend ce qu'on lui dit.
Avoir des visites et des conversations avec des amis et des
(à l'hôpital ou à la maison).
voisins
6
7
I
9
x
x
Avoir avec vous une conversation en tête à tête.
Dire le nom
-
-
de quelqu'un qui est en face d'elle/de lui.
Communiquer sur des problèmes physiques tels que des
douleurs.
x
x
10
Avoir une conversation spontanée (c'est-à-dire débuter la
conversation
etlou changer de sujet).
x
11
Répondre ou communiquer quelque chose (incluant le oui
ou le non) sans mots.
x
-
12
-
Débuter une conversation avec des perconnes qui ne sonl
x
pas de sa proche famille.
- Comprendre l'écrit.
part à une conversation lorsque
- yPrendre
qu'il
a plusieurs personnes concernées.
x
13
14
15
16
-
«
il
est
tout va vite et
x
x
Participer à une conversation avec des étrangers.
Décrire ou discuter de quelque chose en profondeur.
C'est la reconnaissance qu'il existe dans l'aphasie des anomalies de la forme du langage sans que le contenu potentiel des énoncés, produits ou non ! ne soit a priori mis en
question. De façon usuelle, lorsque le langage fonctionne
bien, dans sa propre langue, le « signifiant est en quelque
sorte deyenu totalement transparent [15] ». Au contraire,
dans l'aphasie le signifiant redevient volontiers apparent
et lui même objet de sens par ses anomalies. Le recours au
champ de la rééducation est lié à la reconnaissance qu'il
s'agit d'un trouble de la matérialité du langage et non d'un
trouble du comportement autre qui s'exprimerait dans le
langage. Ce serait le cas d'un trouble « psychiatrique »
avec de façon secondaire des troubles de la communication. Dans le livre PMR pearls [16], l'auteur note dans le
résumé sur le thème de l'aphasie :
important de distinguer la parole du psychotique des
a des déficits neurologiques
aphasies fluentes, ce dernier
associés ».
2. L'axe fonctionnel est ici celui de la « communication »
(rtgure3), c'est le parler
pragmatique, correspondant
- axe peut correspondre
au corps
machine. Cet
à la
notion très- englobante de << communication [17] ».
Cette question de la communication se décline selon des
cercles concentriques successifs et selon des modalités
diverses de communication: parler à ses proches, à ses
Situation
x
Capter l'attention de l'autre.
x
voisins, à son boulanger, à son travail,... utiliser l'écrit,
l'oral, les gestes,...
L'axe de la présence et de la thymie
L. L'axe de la « présence >> au monde :
Cet axe se définit par un aspect quantitatif, sorte de distance que l'on perçoit entre soi-même et l'interlocuteur
aphasique (perçu comme proche ou lointain), et aussi par
un aspect qualitatif représenté par un couple familiarité vs
étrangeté de la situation. Est-ce que l'on perçoit le sujet
comme étant à f intérieur d'une même sphère d'échanges,
dans une relation gérarlJ des repères communs, culturels,
linguistiques, temporels, spatiaux,.. .
2. L'axe « thymique » est dans le champ affectif, c'est
celui du parler
plaisir :
L'affect « c'est-à-dire
l'état
voire la température
de
- et ses entours
la relation sensible entre le sujet
[18] » cons-
titue la composante thymique. C'est l'effet émotionnel
produit par l'expression orale (ou autre) sur le sujet et son
entourage. La rhétorique corespond à << trois types
d'effets perlocutoires... recherchés par l'orateur : plaire
(par l'image de soi projetée dans son discours, ou ethos),
informer et convaincre... (ou logos), émouvoir (pathos) »
[1e].
29
E]
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QUANTITE DE LANGAGE
du (-)
LA PRODUCTION EN QUANTITE
Le langage de la personne aphasique : L'axe de la
FIc.3.
communication, le parler - pragmatique. (B : aphasie de Broca;
'
W: aphasie de Wernicke ; G : aphasie globale ; N: absence de
trouble du langage de type aphasique).
-
plaisir est orgaPour la personne aphasique, ce parler
- verbale dans sa
nisé selon deux valences: la production
dimension quantitative, orale et l'effort mental nécessaire
à l'acte de parole. En dehors de toute considération d'efficacité du langage dans la communication, I'expérience de
cette pathologie montre qu'il existe un plaisir à entendre
la voix de l'autre même si cela n'a aucun objectif pratique.
Ceci qui pourrait correspondre aussi à la dimension émotive des fonctions du langage de R Jakobson [20].
« La fonction dite o expressive >> ou émotive, centrée sur le
destinateur, vise à une expression directe de I'attitude du
sujet à l'égard de ce dont il parle. »
La figure 4, note la dimension affective ressentie par
l'environnement du sujet aphasique. Cet effet émotionnel
correspond à un registre de valeurs qui articulent deux
valences. La première est liée à la production orale dans
sa dimension quantitative, la seconde à l'effort perçu pour
parler.
Dans l'organisation du temps, les dimensions inchoatives seraient construites autour des composantes : forme/
fonction, pour avoir des soins en rééducation, et pour la
durée sur les composantes: présence/thymie, pour être
rééduqué.
La dimension terminative reste mal définie
mais a comme critère important au moins argumentatif, Ia
perception du « changement
TABLEAU XII.
».
Les axes de référence en sémiologie
<< la gravité » et « l'efficacité
avec
fonctionnelle en rapport
THYMIE/FORME
PRÉSENCE/FONCTION
intérieur
extérieur
paradigmatique
syntagmatique/syntaxe
instant
temps/espace
statique
dynamique
LA GRAVITÉ
30
L'EFFICACITE
>>.
FIG.4.
Le langage de la personne aphasique : L'axe thymi
- parler - plaisir (G: aphasie globale ; B : Aphasie de
que : le
Broca; A: Aphasie anomique ; W: aphasie de Wernicke).
Les axes'ile référence en rapport
aÿec les notions de gravité et dzfficacité
Le tableau XII met en relation deux couples : la thymie et la forme d'un côté et la présence et la fonction de
l'autre. Nous associons la « thymie et la forme >> à la
notion de gravité. Ce sont des dimensions intérieures du
corps, qui peuyent se décliner dans un cadre paradigmatique et se figer dans l'instant avec la possibilité d'une
représentation statique. Au contraire, le couple « présence
et fonction >> est à l'extérieur du corps, dans une expres-
sion syntagmatique nécessitant une expression
dans
l'espace et le dans le temps, avec une vision dynamique.
CONCLUSIONS
Les troubles du langage peuvent être analysés selon
deux sémiologies qui renvoient à deux représentations de
la santé, celle de la maladie et celle du handicap. La
sémiologie diagnostique analyse le trouble du langage
dans ses rapports avec les localisations lésionnelles cérébrales à partir d'un système de signes explicite fait d'unités discrètes et la sémiologie fonctionnelle propose une
analyse en terme de capacités de communication ici opérationalisés dans les notions de « gravité de l'aphasie » et
« d'efficacité de la communication >> avec le support d'une
sémiotique tensive.
Les propos qui suivent, écrits à propos de la sémiotique du visible, peuvent tout autant s'appliquer au champ
de la sémiologie fonctionnelle telle qu'utilisée en réadaptation [21] :
« La corutitution des catégories d'une sémiotique du visible (otici en réadaptation, ndr) reste problématique. Nous ne
disposons pas de la liste exhaustive du répertoire analytique à
proposer, ni ne pouvons dire quelles unités sont réellement
minimales et par Là phrs générales. Pourtant nous partageons
un fondement commun dans cette recherche: ce que nous
saÿotw actuellement est que ces catégories sont fondées sur une
logique tensive et graduàlle ,.
Rendre compte par le langage, par un vocabulaire,
par . une terminologie, par des repiésentations, de la
sémiologie
-fonctionnelle semble une tâche bien difficile,
car cette sémiologie paraît au premier regard relever de
I'ineffable (Courtès, 2003). de t'inOiciUle, ae I'inraconta_
ble. Cette démarche est pourtant nécessaire, si nous voulons pouvoir penser-ce dômaine, réfléchir pius avant à sa
construction, le rendre communicable aux âutres et acces_
sible en tant que savoir.
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