Transcript La validation des TDR sur le terrain

La valida(on sur le terrain:
une étape difficile mais indispensable
Colloque Société de Pathologie Exo4que
Ins4tut Pasteur
28 mai 2014
Plan
• Différentes phases d’évalua4on
• Difficultés des évalua4ons de terrain
– Pra4ques
– Méthodologiques
• Illustra4ons des difficultés et de l’apport des
évalua4ons de terrain
– Choléra
– Paludisme
– VIH
• Conclusions
Evalua(on des tests diagnos(ques
Producteurs,
Panels OMS
Différentes phases d’évalua(on
Phase
Lieu et u4lisateurs
Type et taille
d'échan4llon
Résultat aOendu
Phase 1: Preuve de principe
Laboratoire,
techniciens de
laboratoire formés
Phase 2: Evalua4on de
laboratoire
Laboratoire,
technicien de
laboratoire formés
Echan4llons archivés,
N>100 et échan4llons
néga4fs pour spécificité
Lieu et u4lisateurs
finaux
Pa4ents suspects de la
Performance
maladie, taille
clinique,
d'échan4llon calculée
caractéris4ques
pour es4ma4on à +/‐5% opéra4onnelles
de précision
(facilité d'u4lisa4on)
Phase 3: Evalua4on de terrain
Echan4llons archivés, Détec4on de la cible
N=10‐100
d'intérêt
Performance
analy4que
Difficultés des évalua(ons de
terrain
• Trouver le terrain (ex. Sd1, choléra, méningo, etc..)
• Organisa4on sur terrains iden4fiés
– Pendant épidémie
– Absence infrastructure de recherche / personnel formé
• Popula4on / échan4llonnage
– Prévalence élevée ou faible => grande taille d’échan4llon pour obtenir
le nombre aOendu
– Méthodes d’échan4llonnage peuvent introduire biais
• Test de référence
– Sur place versus labo de référence
• Coûts
Problèmes méthodologiques
• Biais de sélec4on (différent de popula4on cible)
– Exclusions / retraits
• Test de référence
–
–
–
–
Pas appliqué à tous (biais de vérifica4on)
Incorporant le résultat du test évalué (biais d’incorpora4on)
Pas réalisé à l’aveugle
Imparfait => sur/sous es4ma4on des performances
• Qualité des rapports/ar4cles
– Descrip4on incomplète des éléments nécessaires pour juger l’évalua4on
• Ou4ls développés en 2003
– QUADAS: qualité méthodologique (iden4fica4on des biais)
– STARD: qualité des rapports
Test choléra
• Développement à Pasteur
– Tests immunochromatographiques Vibrio cholerae O1 et O139
– Evalua4on ini4ale Madagascar et Bangladesh
• Sensibilité : 94‐100%
• Spécificité: 84‐96%
– Evalua4ons de terrain du prototype
• Sensibilité: 93‐97%
• Spécificité: 67‐89%
• Transfert de technologie => SPAN Diagnos4cs Ltd
– Combinaison 2 bandeleOes sur une seule
– Pas d’évalua4on de terrain du test commercialisé
Test choléra ‐ Evalua(on de terrain
• U4lisa4on finale prévue : Détec4on précoce
d’épidémies pendant des missions
d’explora4on – personnel non spécialisé
• Evalua4on de terrain pendant une épidémie
de choléra (V. cholerae O1) en RDC
• Tests réalisés par:
– Une technicienne de laboratoire formée
– L’ensemble des cliniciens (u4lisateurs non formés)
• Culture / PCR faite au CNR Vibrio, Ins4tut
Pasteur
• Taille d’échan4llon prévue:420 pa4ents,
mais 296 pa4ents inclus – fin de l’épidémie
Test choléra ‐ résultats
• Des interpréta4ons différentes
– Tech laboratoire: 190 O1, 1 O1+O139
– Cliniciens: 167 O1, 24 O139, 10 O1+O139
Technicien de laboratoire
Cliniciens
Pos
Neg
Pos
176
25
Neg
15
76
O139
O1
• Performances
Sensibilité
Spécificité
Technicien laboratoire
88.2%
88.6 %
Clinicien
91.9%
82.6 %
Test paludisme – évalua(on OMS
• Evalua4on de 2 lots sur un panel d’échan4llons
– 20 souches cul4vées et diluées dans du sang
– 99 échan4llons de pa4ents dilués à basse et haute densités
parasitaires et cryo‐préservés
– 50 échan4llons de donneurs de sang néga4fs par microscopie et PCR
• Thermostabilité
• Caractéris4ques opéra4onnelles (facilité d’u4lisa4on)
• Différences avec évalua4ons de terrain (rapport OMS)
– Echan4llons traités (dilués, cryo‐préservés, congelés)
– U4lisa4on d’une pipeOe de précision
– Tous les échan4llons préparés à par4r de parasites produisant HRP2
Tests paludisme – évalua(on de
terrain
• Evalua4on mul4centrique
– 2 sites en Ouganda
– Zones de basse (prévalence < 5 ans 3‐4%) et haute (prévalence 40‐
60%) transmission
• Tests évalués
– Différents an4gènes: 2 tests HRP‐2 (SD Bioline P.f. et Carestart Malaria
Pf), 1 test pLDH (Carestart Malaria pLDH (PAN))
– Donnant les meilleures performances dans l’évalua4on OMS
• Objec4fs
– Performances
– Temps de néga4va4on des tests après traitement
– Différences en fonc4on de l’intensité de transmission?
Performances des tests
paludismes
Evalua(on OMS
Basse transmission Haute transmission
Sensibilité* Spécificité** Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
SD Bioline Malaria Ag Pf
CareStart Malaria Pf
Carestart Malaria pLDH
97.5‐98.7
97.6
98.4
98.9
99.2
79.7
98.7
97.6
98.9
98.8
98.9
80.7
92.4‐100
93.5
96.2
99.7
94.7
93.9
* Taux de détection dans les panels de basse (200 p/µL) et haute (2000-5000 p/µL) densité parasitaire
** 100 - taux de faux positifs
Tests paludisme – temps de
néga(va(on
• Temps médian de
néga4va4on des tests
HRP2 ~ 42 jours
• Dans zones de haute
transmission, infec4ons
fréquentes + long temps
de néga4va4on
=> Faux posi4fs
Tests VIH – évalua(on OMS
• Evalua4ons OMS sur panels d’échan4llons caractérisés
– 1079 échan4llons (421 posi4fs, 658 néga4fs)
– De différentes origines (Europe, Afrique, Amérique la4ne)
• 6 tests rapides préqualifiés
– Sensibilité > 99%
– Spécificité > 98%
• Mais nombreux rapports de faux posi4fs ou résultats
discordants entre 2 tests rapides
Tests VIH – évalua(on
mul(centrique
• Evalua4on de terrain mul4centrique
– 6 sites dans 5 pays africains (Guinée, Ouganda, Kenya, Cameroun,
République Démocra4que Congo)
• Laboratoire de référence
– Echan4llons envoyés à l’Ins4tut de Médecine Tropical, Anvers, pour
test de référence (ELISA + LIA) et répéter 8 tests rapides
• Prévalence faible dans certains centres
– Echan4llonnage: au moins 220 posi4fs et 220 néga4fs (suivant
l’algorithme sur site)
=> Biais de vérifica4on – analyse ajustée
Conclusions
• Des performances souvent moins bonnes qu’annoncées
• Différences de performances selon l’u4lisateur
– Tests moins simples d’u4lisa4on qu’on le pense
– Importance de comparer éventuellement u4lisateurs formés
(expérimentés) et non formés
• Différences selon les sites / popula4ons
–
–
–
–
Sensibilité et spécificité valeurs intrinsèques, mais peuvent varier…
Intensité de transmission, persistance des an4gènes
Comorbidités?
Importance des évalua4ons mul4centriques
Leçons des valida(ons de terrain
• Connaitre les limites pour décider en connaissance
de cause
• Différences performances par u4lisateurs
– Changer d’u4lisateurs?
– Renforcer ou4ls de forma4on / supervision
• Différences géographiques
– Adapter tests u4lisés (ex. algorithme VIH)
Merci…
• Choléra
– Kate Alber4
– Marie‐Laure Quilici
• Malaria
–
–
–
–
Francesco Grandesso
Carolyn Nabasumba
Dan Nyehangane
Mar4n de Smet
• VIH
– Cara Kosack
• MSF
– Jean‐Bap4ste Ronat
– Monique Gueguen
Et tous les collaborateurs
et par4cipants…