Transcript FAR ENTREE OU CHANGEMENT 0240 ED 07-2011

Exemplaire AGIPI
Cler Entrée ou changement de convention de gestion
Votre conseiller est à votre disposition pour tout renseignement. N’hésitez pas à le contacter.
Adhérent-Assuré
M
Mme
Numéro d’adhésion
Mlle
Nom
(Veuillez écrire en lettres majuscules d’imprimerie)
Nom de jeune fille
(Veuillez écrire en lettres majuscules d’imprimerie)
Prénom
Né le
A ______________________________________________________________________________________ Dpt ____________
Adresse _______________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal ______________________ Ville ________________________________________________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________________ Téléphone ___________________________________
Joindre obligatoirement la copie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité ou passeport).
Date d’effet de l’opération
Je souhaite que l’opération demandée ci-dessous s’effectue :
dès réception au siège d’AGIPI
à la date d’effet suivante
(ne peut être antérieure à la date de réception de la demande)
Choix de la convention de gestion et de l’ajustement automatique
Je choisis la gestion organisée dans le cadre d’une convention de gestion
1 Je choisis ma convention de gestion (compléter également la partie 2 ci-dessous)
Je choisis la convention de gestion orientée
Je choisis la convention de gestion évolutive
Convention AGIPI Prudence 10
Convention AGIPI Evolution 10
Convention AGIPI Equilibre 10
Convention Patrimoniale Retraite
Convention AGIPI Dynamisme 10
Convention Patrimoniale
Je choisis la convention de gestion personnalisée
Je demande la répartition suivante entre les différents supports d’investissement proposés (total = 100%) :
FONDS Agipi
___________________% (min 30%, max 80%)
Agipi Immobilier
____________________%
Agipi Actions
___________________%
Agipi Inflation
____________________%
Agipi Ambition ___________________%
Agipi Innovation
____________________% (max 5%)
Agipi Convictions ___________________%
Agipi Marchés Emergents ____________________%
Agipi Energies ___________________%
Agipi Monde Durable ____________________%
Agipi Europe
____________________%
J’opte pour la convention de gestion personnalisée orientée
1 Je choisis mon ajustement automatique et sa fréquence
Rééquilibrage automatique à date fixe avec fréquence
Sécurisation des plus-values à date fixe avec fréquence
Rééquilibrage continu
J’opte pour la convention de gestion personnalisée évolutive
Cette répartition évolue chaque année jusqu’aux 65 ans de
l’assuré pour atteindre 80% sur le FONDS Agipi et 20% sur
les supports en unités de compte.
annuelle (16 octobre)
annuelle (16 octobre)
semestrielle (16 avril et 16 octobre)
semestrielle (16 avril et 16 octobre)
En cas d’omission, le rééquilibrage automatique à date fixe avec fréquence annuelle sera choisi par défaut.
Observations
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Informations importantes
Je reconnais avoir été informé, conformément à la loi informatique et libertés, du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que les données contenues dans le présent document sont
nécessaires à l’établissement du contrat d’assurance.
J’ai été informé et je consens à ce que les données contenues dans le présent document ne puissent être utilisées que pour les seules nécessités de la gestion du contrat d’assurance
par AGIPI et que celles-ci pourront être communiquées aux mandataires d’AGIPI, ses assureurs, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants en fonction des
nécessités de la gestion dudit contrat.
Je déclare par ailleurs avoir été informé que je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent, que je peux exercer auprès du siège social et
administratif de l’association, à l’adresse suivante : Correspondant Informatique et Libertés, AGIPI, 12 Avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 SCHILTIGHEIM Cedex.
Fait à _______________________________________________, en trois exemplaires le ____________________________
Signature (faire précéder la signature de la mention manuscrite “Lu et approuvé”)
Conseiller : Nom ___________________________
Code
N° ORIAS
L’adhérent-assuré
Association Générale Interprofessionnelle de Prévoyance et d’Investissement
siège social et administratif
direction
12, avenue Pierre Mendès France - CS 10144
67312 SCHILTIGHEIM Cedex
Tél. 03 90 23 90 00
www.agipi.com
52, rue de la Victoire
75009 PARIS
Tél. 01 40 08 93 00
AGI 0228 Ed 02/2014
Lutte contre le blanchiment
Je certifie sur l’honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de ce contrat n’ont pas d’origine délictueuse au sens des articles 324-1 et suivants et
421-2-2 et 421-5 du Code pénal et 415 du Code des douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes.
Je déclare être pleinement informé qu’AGIPI et AXA sont soumis aux obligations légales issues principalement du Code monétaire et financier en matière de lutte contre le
blanchiment des capitaux et notamment à une obligation de déclaration de soupçon auprès du service TRACFIN (article L 561-1 et suivants du Code monétaire et financier).