Transcript 3 - Les JOFDF

reconstruction des avant pieds déstructurés par méthode
mixte
mini-invasives et per-cutanée
Reconstrucción
de los
antepie Distal
desorganizados
por método híbrido
(nouvelle ostéotomie
DOMMO
Oblique Mini-invasive metatarsal
Mínimamente invasiva y percutánea
osteotomy)
(nuevo osteotomia DOMMO: Distal osteotomía oblicua Mini-invasive
metatarsiana)
M Maestro, M Uscatu, B Ferré, J Cazal
avant-pied déstructuré:
lésions associées sur plus de 2 rayons
Etiologies
•
•
Dégénératifs
-
Iatrogéniques
Consequences:
Perte de
>rapports anat normaux
> Stabilité articulaire
>mobilité
>force d’appui
- Patient handicapé (douleur, pb chaussage,boiterie…)
Forces deviennent déformantesévolutivité
Aggravation avec l’age et chaussage inadapté
•
Inflammatoires
•
Post-traumatiques
Répartition des cas (total : 365 cas)
La présence d’un HV coincide avec une
augmentation des pressions sous les
têtes médianes quelles soient
ou pas métatarsalgiques
Valeur maxi de la pression sur chaque métatarsien
Forces propulsives
également réparties
pendant le dernier
quart de l’appui et
également réparties
entre les métas et les
orteils.
IFT prédominantes sur
les métas moyens
pendant le dernier
quart de l’appui et
également réparties ¾
¼ entre les métas et les
orteils.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Normal: deformable
Hight stress
•
F. Bonnel-Montpellier
rupture
Fat pad
Distal shift
dé Fo
fo rce
rm s
an
te
s
Tie bar system
es tes
c
r
Fo an
rm
o
f
dé
dé Forc
for es
ma
nte
s
Le tie bar system (Stainsby)
Luxation
MtP
Perte de tensegrité: déformation
L’avant pied avec un « tie bar system » dégénéré,
devient instable, hypermobile et faible
Push up test
LT laxité transversale
HV Sévère (étude de 52 cas AFCP Paris nov 2008)
obliquité Sesamoïdienne = signe de gravité
0 : 9cas
Chir. Associée
Rayons latéraux
0
+ : 6 cas
1
++ : 14 cas
7
+++ : 23 cas
12
Les lésions
Dégénérescence du Collagène
•
•
•
•
•
•
•
Distentions-retractions des tissus mous
Deformations plus ou moins fixées
Sub-luxations alignées ou non
Luxations
Synovites inflammatoires
Osteophytes
Arthrose avec morpho-adaptation
Buts du traitement
Pied indolore et mobile,
Orteils alignés et stables
Appui pulpaire efficace
Absence de callosités plantaires douloureuses
Réparer les lésions
Méthodes conservatrices:
osteotomies libération –reconstruction
PMMéthodes
radicales
Arthrodèse
Méthodes substitutives:
MtP1
Arthroplasties
-resection
-interposition
-hémi
-totales
Implant silicone
De G Gauthier 1979
Méthodes conservatrices
Pathologie = rétraction des tissus mous
équilibrer en raccourcissant le squelette
normal
60% de chirurgie d’orteils en moins
(LS Barouk 2000)
Ostéotomies
métatarsiennes
le raccourcissement métatarsien détend les tissus mous
et permet la préservation articulaire
MtPJ
orteils
Les principes chirurgicaux sont connus
Fowler AW.1959
•
Horizontal plane : Hoffman 1912, Lelièvre , Viladot,
•
Preservation des têtes :Mc Keever 1952
Regnault 1972
courbe de HoffmanLelièvre
•
Plan Coronal : MARTORELL-MARTORELL 1992
Mais pas de chirurgie planifiée
Pas de techniques chirurgicales fiables
( pas de respect de la vascularisation)
Nos principes de reconstruction
Réparer les lesions et équilibrer l’avant- pied
1- Hallux
strenght
Retrouver
la force de l’hallux
2- Stabilité and mobilité
des MtP latérales
3- bon appui pulpaire des orteils
4- Harmonie de la parabole distale
M1: « SCARF EVOLUTION » osteotomie puissante et versatile
Translater plus la tête et raccourcir M1
associée à la libération latérale des PM
et à l’ostéotomie de P1 (akin ou raccourcissement
Point MS
Ostéotomie de Weil (depuis 1992)
Raccourcissement important=Triple coupe
1
2
3
>4mm
Ajustement Millimetrique
>4mm) = triple coupe
2009 section 2-1;13:291
OK
Eviter la protrusion plantaire
Préserve la vascularisation de la tête
Branche cervico-céphalique de
l’artère métatarsienne plantaire
causes et prévention de la raideur dans le Weil
pas de chirurgie agressive
mais approche mini invasive
Si luxation
= allonger les extenseurs
Et section ligaments latéraux
1994
2010
1998
Abord Tranversal: moins de morbidité
Réparer les lesions et équilibrer l’avant- pied
Nos principes de reconstruction
1- Hallux
strenght
Retrouver
la force de l’hallux
2- Stabilité and mobilité
des MtP latérales
3- bon appui pulpaire des orteils
4- Harmonie de la parabole distale
Stabiliser les MtP
- Weil +- translation médiale ou latérale de la tête
-+- Transfert du flechisseurs sur P1 (suppléance des IO)
Transfert du FDL (Gilderstone): 40% d’insatisfaction
Nous lui préférons le transfert du FDB
(G Pisani -Trattano di chirurgia del piede .II edizione Ed. Minerva medica torino 1993)
Étude
en éléments
-car muscle
intrinsèquefinis:« FDB transfer resulted in a more uniform
distribution
of stress
along
thedeentire
toe.. »
-réglage indépendant
de la
position
la cheville
Alberto García-González et coll
- préserve l’appuiJournal
pulpaire
of Biomechanics Volume 42, Issue 11, 7 August 2009, 1697-1704
La force de propulsion dépend de l’a force d’appui pulpaire
F 48 A
6M FU
5Y FU même résultat
Good tip toe
support+++
Nos principes de reconstruction
Réparer les lesions et équilibrer l’avant- pied
1- Hallux
strenght
Retrouver
la force de l’hallux
2- Stabilité and mobilité
des MtP latérales
3- Bon appui pulpaire des orteils
4- Harmonie de la parabole distale
Chirurgie des orteils:
alignment
mobility
stability
strenght
Arthroplasty +++
+
++
++
Kwire
+interposition orthoplasty
Le transfert du FDB de Pisani peut être fait par voie dorsale avec l’arthroplastie IPP
Arthrodesis
+++
0
+++
++
osteosynthesis
Osteotomies
+++
Kwire
orthoplasty
+++
+++
+++
FDB tenotomy
+++
++
+++
+++
FDB+FDL tenotomy +++
+_ MtP +- EDL
+
++
+
P1
P2
Nos principes de reconstruction
Réparer les lesions et équilibrer l’avant- pied
1- Hallux
strenght
Retrouver
la force de l’hallux
2- Stabilité and mobilité
des MtP latérales
3- Bon appui pulpaire des orteils
4- Harmonie de la parabole distale
De combien raccourcir ?
Comment équilibrer les longueurs
métatarsiennes?
les mesures d’angles
Utiles pour comparer
Non utiles pour corriger
?
Résultat si l’on traite
uniquement la lésion
Xmm
2Xmm
4Xmm
quantifier la parabole métatarsienne
Garder la biomécanique à l’esprit
Nouvelle vision de la radiographie
10°
To
15°
RX en charge
Visibilité de l’espace C1M1
Contrôle du plan sagittal
Normal, plat, cavus
Imagine the propulsive phase and toe off
fourth metatarsal
Head center
centre 4ème
tête
M2 tip
Sommet de
M2
Frei
o
i
s
l
u
rop
n
nag
e
rg
a
h
c
de
t
r
e
f
s
t
Tran transfer
Load
e
Lateral sesam
Sésamoide
latéral
Pivot
Report the sequences on Xray
P
R
O
P
U
L 2
1
S
Pivot
MEASURE
Freinage
.
( RX Dorso-plantaires)en charge)
3
M2-M3
4
AXE SM4
M3-M4
5
3,37mm (+-0,96) 6,74 13,48
6,54mm (+-1,03)
13,08
12mm (+-1,91) ..........................
M4-M5
Progression géométrique de raison 2
des longueurs relatives des méta latéraux
. MAESTRO AND COLL.
MED. CHIR. PIED 1995;3:145-154
A
X
E
Sagittal (M2)
- Tanaka ‘s data: JBJS/1995;77A:205-213
- J.L. Besse (AFCP , Paris,2000)
- M.Ragusa et J.L. Besse SOFCOT Paris 2002
Maestro et al., Foot & Ankle Clinics, 2003.
Deleu et al., Foot & Ankle Int., 2010.
Besse JL et coll. Cahiers Enseign. SOFCOT 2005;89:112
Morphotype harmonieux: permet une meilleure répartition des pressions plantaires
Progression géométrique de
raison 2
des longueurs relatives des
méta latéraux
M1=M2 ou plus court ( 3mm)/M2
MaestroM., Besse JL.,Ragusa M.,Berthonnaud E., Foot Ankle Clin N Am(2003)8 695– 710
X
2x
4x
Ex:Trop long M2
3mm
6mm
12mm
Spirale logarithmique
nombre d’or
(« Fibonacci »)
3–
5–
813 -
Population pied normaux
33% HARMONIEUX
33% NON HARMONIEUX
M2M3 Long
Populations pathologiques
33% NON HARMONiEUX
M4M5 Hypoplasia
BESSE Jl et coll.. Rev Chir Orthop, 2002, 88, suppl n°6, 2S52-53.
Morphotype harmonieux
Peut présenter pathologies
H RIGIDUS
43% M2M3 Long
Morphotypes prédisposés
H VALGUS
63% Hypoplasie M4M5
H VALGUS sévères
87% Hypoplasie M4M5
La construction mathématique devient un outil
Pour planifier la chirurgie de l’av-pied
Utilisé depuis 1995
3
6
12
1- Détecter les morphotypes prédisposés
2- Calculer les raccourcissements métatarsiens
3- Eviter les erreurs dans les raccourcissements
( hypo=récidive, hyper= transfert)
4- Restaurer un avant-pied harmonieux
Destruction MP2 et
déséquilibre architectural
Pourquoi ?
planification
Faire la bonne planification
Et la réaliser
Avec des techniques fiables
Chevauchement MP2 sous estimé
Règle de la lésion la plus importante
non respectée
aurait dû avoir une reconstruction
globale
Pas assez de
Raccourcissement
 complications
Règle de la lésion la plus importante
(qui nécessitera le raccourcissement le plus
important)
Ici: Morphotype forte HO45 M2long
Lésion max lux MtP2
Le plus grand recul donne le niveau
de la nouvelle parabole
Ici: incompatible avec le respect
du morphotype initial
 Reconstruction globale
Nouvelle parabole: M1=M2>M3>M4>M5
3- 6- 12
Comment procéder ?
Trouver des repères anatomiques « fixes »
 pierres angulaires de construction
M2 et Sésamoide latéral
Ligament inter-métatarsien
Espacement constant entre
Sésamoïde Lat. / M2 Sésamoide Lateral / M2
( Saragas - Foot Ankle 1995 )
SM4
À partir de ces 2 repères
Reconstruire la parabole
3-Ajustement des longueurs pour harmoniser
Ryx latéraux et 1er ray .
Ici Descendre Centre de M4 sur le niveau du sés lat
Axe SM4
2-Correction et équilibrage
Des rayons latéraux
Progres. Géometrique
1-Correction du 1er rayon =
Niveau du sésamoide latéral
RECONSTRUIRE
Avec le raccourcissement
l’avant-pied rétrécit est devient plus facile à
chausser
Chirurgie Percutanée :
-limite théorique 5mm de chevauchementMtP
-
-
l’ostéotomie de M1 Isham-Reverdin ne permet
pas de raccourcir!
Ne se préoccupe pas de restaurer la parabole
En fait utiliser une Chirurgie mixte
Dépasser les limites du per-cut !
Rester dans la parabole!
Problèmes du Weil:
-raideur Mt-P, retractions dorsales
abaissement des têtes, malgré le
désépaississement
augmentation de la pente métatarsienne
Floatting toes 40%
- récidive des luxations (10 to 15%)
Metatarsalgie de Transfert –fracture de fatigue
Cal vicieux (si ostéoporose)
fixation par vis necessaire
Chirurgie de révision difficile
- Intervention longue, difficile
DOMMO (Distal Oblique Metatarsal Mini-invasive
-
Osteotomy) M Uscatu 2008
Indications
Raccourcit plus/DMMO
Elève plus la tête/DMMO
Révisions après Weil, DMMO
Chirurgie Combinée :mini-invasive ouverte et per-cutaneous
ègle de la lésion la plus importante
raccourcissement >20mm
weil
Harmoniser la parabole
DOMMO
Per cut
Thank to M Uscatu
scarf
F 69, echec chirurgie anterieure
F 64, echec chirurgie anterieure
Merci à M Uscatu
F 55
F 75, echec chirurgie anterieure
Le résultat de ces reconstruction se
maintient avec le temps
Traiter toutes les lésions en un temps
Lux MP2,MP3
Recull 3 ans
Barouk LS Barouk P
Reconstruction de l’avant pied. Springer ed. 2006
Forefoot reconstruction
Dépister la rétraction des MGN
qui augmente les charges sous l’avpied
sous peine d’échec de la chirurgie d’avpied
Recurrence :worse!
Satisfaction des patients
1-Aspect cosmétique « enfin j’ai un pied qui ressemble à un pied »
2- Chaussage facile
3-Indolence
4-Vie sociale normale
Dawson J, Boller I, Doll H, Lavis G, Sharp RJ, Cooke P, Jenkinson C:
Factors associated with patient satisfaction
with foot and ankle surgery in a large prospective study.
Foot (Edinb); 2012 Sep;22(3):211-8
Prévenir les patients du risque de récidive et de la possibilité de chirurgie itérative
en particulier sur les orteils
The metatarsal heads may be brought in balance again
at 3 levels: length M1/M2, the SM4 axis
and the geometric progression by 2 of the lateral heads
According to the clinical symptomatology,
train your eyes and brain
to the existence of the radiological morphotypes
and look for the geometrical progression by 2
of the lesser metatarsals length
M1=M2
M1<M2 (3mm)
Xmm
2 Xmm
SM4 axis
Alignement
Centre lat sesam
and distal 1/3 of the
head of M4
4Xmm
Sagittal AXIS of the foot
(M2)
Those radiologic data are merely a help to a planned surgery but not a goal on themselves, they must be integrated with the symptoms
La planification pré-opératoire n’a jamais eu d’autres prétentions
Que d’èviter les erreurs de réglage
et préserver l’harmonie de la parabole
Simple mais complexe !
?
Merci
Muchas gracias
Assoc Française de Chirurrgie du Pied.
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