Transcript Insuffisance aortique (Pr. Roudaut)

Echocardiographie
Insuffisance Aortique
Raymond Roudaut
Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque
Université Victor Segalen Bordeaux 2
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Généralités
• Définition :
Reflux diastolique de sang de Ao vers VG
par incontinence des sigmoïdes Ao
• Etiologies multiples :
IA Dystrophique >> RAA >> IA Congénitale
• Formes cliniques :
- Insuffisance aortique aiguë : rare
- Insuffisance aortique chronique :
peu fréquente, d’évolution
très lente
• EchoDoppler : place de choix
Diagnostic positif, de gravité,
diagnostic étiologique
DU ECHO
Euro Heart Survey
A prospective survey of pts with valvular heart disease in Europe
Eur Heart J 2003;13:1231-43.
• Etude prospective 92 centres européens 3 mois
• 5001 valvulopathies
– 72% valve native
– 28 % atcd chirurgie valvulaire
– Âge moyen 64 ± 14 ans
RA : 33.9 %
IA : 10.4 %
RM : 9.5 %
IM : 24.8 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Plan
• Rappels anatomiques et physiopathologiques
• Diagnostic Positif :
– ECHO TM - 2D
– DOPPLER Couleur, Pulsé, Continu
• Diagnostic Différentiel
• Diagnostic de Gravité : 2 étapes
– Quantification grade IA
– Retentissement VG
• Diagnostic étiologique
• Cas particulier IA aiguë
• Rôle de l’ETO dans l’IA
• Évolution
• Recommandations
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Rappels anatomiques
Orifice circulaire trivalve
Orifice Φ 2 cm
Surface ∼ 3 cm²
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Rappels anatomiques
La continence de la valve est liée à la configuration du culot
aortique : le diamètre sino tubulaire est légèrement plus étroit
que la racine aortique
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Physiopathologie
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Physiopathologie
IA CHRONIQUE :
- très longtemps bien tolérée
1 phase compensée
2 phase décompensée à bas bruit avec altération
fonction VG
à opérer avant la phase décompensée +++
car irréversibilité des lésions
- rôle bénéfique des vasodilateurs : Nifédipine, IEC
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Echocardiographie (2D-TM) : (parasternal grand axe,
parasternal petit axe, apical)
- Signes Indirects :
Surcharge volumétrique VG : sphérique
Hyperkinésie VG
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Echocardiographie (2D-TM) :
- Signes Indirects :
TM : Fluttering mitral
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Echocardiographie (2D-TM) :
- Signes Directs :
Diastasis
Capotage valvulaire
Prolapsus
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Doppler : +++
- Doppler Couleur
(parasternale grand axe ou apicale 4 cavités)
Reflux diastolique Ao => VG :
mosaïque couleur
Jet se dispersant dans VG
Se et Sp proches de 100 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Doppler : +++
- Doppler Pulsé (surtout apicale 5 cavités)
Fenêtre échantillonnage sous valves aortiques
Signal diastolique bidirectionnel (aliasing)
extension dans VG (cartographie)
Se et Sp proches de 100 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
• Doppler : +++
- Doppler Continu (apicale 2 ou 5
cavités, voire parasternale droite)
Reflux diastolique, positif,
de haute vélocité (4 m/s),
trapézoïdal, de durée prolongée.
(englobe les phases de relaxation
et de contraction isovolumiques)
Voie parasternale droite : flux négatif
Se et Sp proches de 100 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic positif
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic différentiel
• Echocardiographie
Autres causes de surcharges volumétriques
du VG :
- IM
- Shunt gauche droit : CIV - CAP
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic
différentiel
• Doppler Continu
- RM
- RT
- IP
Importance du site d’enregistrement, de l’alignement,
de la durée du flux, des chronologies (/QRS)
DU ECHO
Insuffisance Aortique
Diagnostic de gravité
Se souvenir que le volume de la fuite peut varier :
en fonction : - du diamètre de l’orifice
- de la PAD Aortique
- de la durée de la diastole
p Ao
Tolérance variable selon caractère aigu
ou chronique
p VG
Étudier : - importance fuite : Doppler +++
- retentissement VG (DTS, FE) : Echo +++
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler
- Cartographie du jet
- Débitmétrie, surface de l’orifice régurgitant
« SOR »
- Diamètre jet à origine, « Vena contracta »
- Courbe de vitesse en Doppler Continu
- Retentissement Droit
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Technique : Doppler Pulsé :
Mapping
semi quantification
grade 1-2-3-4
- Étudier extension du jet
en profondeur et en largeur
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Technique : Doppler Couleur :
Planimétrie +++
- Quantification : Semi quantification :
grade 1-2-3-4
- Corrélations avec grade angiographique
médiocres
- Ce qui est important dans le jet régurgitant c’est la zone d’aliasing
DU ECHO
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
CARTOGRAPHIE DU JET :
- Limites du Doppler Couleur :
Patient : échogénicité
Echographie : Gain, fréquences, PRF
Hémodynamique : Q, P
Associations pathologiques
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Débitmétie : 3 méthodes
Confrontations des débits entre 2 orifices
Flux de convergence
Confrontations des débits au même site : isthme aorte
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
DEBITMETRIE : 2 méthodes
- Confrontation des débits en 2 sites différents :
fraction de régurgitation (FR)
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
DEBITMETRIE : Confrontation des débits
Comparaison en 2 sites différents de mesure
Volume régurgitant : Qao – Qmi
FR = Qao - Qmi
Qao
IA sévère
- Évaluation des Débits :
Qao = ITV ao x S ao x FC (à l’anneau)
Qmi = ITV mi x S mi x FC (à l’anneau)
si vol. rég 55-60 ml
si FR > 50 %
- Limites :
. FA
. IM associée
. Mesure du débit mitral très discutable
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Calcul de la SOR
Enriquez, JACC 1994:23; 443
x
=
SOR
ITV reg.
volume régurgitant
SOR = Vol régurgitant / ITV Ao flux régurg
IA sévère si SOR > 38 mm²
Avantage : paramètre indépendant de PAo et FC
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
DEBITMETRIE : Méthode simplifiée : débit aortique
(Tribouilloy Arch Mal Coeur 1992)
Si débit aortique > 10 l/mn => IA grade 3-4
avec Se 73,5 % et Sp 92,5 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
PISA
x
=
Vmax
SOR
volume régurgitant instantané
Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
Taille de l’orifice régurgitant par PISA
Ra
Vmax
SOR = 2π
πRa² x Va / Vmax flux régurg Ao
IA sévère si SOR > 38 mm²
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
Vitesse télédiastolique Isthme Ao
(Tribouilloy, B Heart J 1991;65:37)
Technique :
incidence suprasternale,
Doppler pulsé
fenêtre échantillonnage
en aval sous-clavière gauche, filtres au minimum
DU ECHO
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler
DEBITMETRIE : Vitesse télédiastolique isthme Ao
IA sévère si vitesse télédiastolique >= 18 cm/s
avec Se 89 % et Sp 92 %
Limites :
- fenêtre US médiocre
- rythme cardiaque extrême (Fc < 50 ou >100)
- coarctation, fistule AV, dissection, RA
- IA aiguë, élévation brutale PTDVG
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
DIAMETRE DU JET A L’ORIGINE EN TM Couleur
Technique : incidence parasternale coupe grand axe et
petit axe
TM au ras des sigmoïdes aortiques
Mesure diamètre jet en diastole
IA sévère si diam > 12 mm
Limites : - fréquence capteur
- gain
- orientation du jet
- forme de l’orifice
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler : Diamètre du jet à l’origine au niveau
de la vena contracta
IA sévère si diam vc 2D Couleur > 6 mm
Tribouilloy, JACC 1998.32/1032-9.
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler : SURFACE JET A L’ORIFICE en Doppler couleur
méthode de PERRY (JACC 1987;9:952)
Rapport
Aire Jet / Aire Chambre de chasse
IA sévère si > 0,45
Corrélation angio r = 0,93
Erreur standard 15 %
Faisabilité 79 %
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler : COURBE VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU
Vitesse flux Ao strictement corrélée au grd
Ao-VG en diastole
Si élévation importante PtDVG (IA Aiguë, IA
Chr sévère) :
p Ao
pente de décélération + rapide
D’où 2 paramètres : - pente de décélération
p VG
4 m/s
- PHT
0
0
PHT = 400 ms
DU ECHO
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
Courbes de variations de pressions VG et Ao
et de vitesses en Doppler Continu
IA MINIME
IA SEVERE
IA MODEREE
p Ao
p VG
4 m/s
0
0
PHT = 400 ms
0
PHT = 350 ms
PHT = 150 ms
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler
VITESSE DU FLUX EN DOPPLER CONTINU (suite)
IA sévère (FR > 50 %) si PHT < 300 ms
si pente de décélération > 3 m/s²
Limites : fenêtre US, alignement faisceau
élévation PtDVG d’autre origine (RA, MCH, HTA,
cardiopathies ischémiques)
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Quantification grade IA
• Doppler : Mesure des Pressions Pulmonaires :
Essentielle car évalue la tolérance hémodynamique
- PAPS par IT
- PAPD par IP
DU ECHO
Classification of the severity of valve disease in adults
Douglas PS, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:787-805.
Aortic regurgitation
Qualitative :
Angiographic grade
Color Doppler jet area
Doppler vena contracta
width (cm)
Quantitative (cath or echo) :
Reg. volume (ml/beat)
Reg. fraction (%)
Reg. orifice area (cm²)
Additional essential criteria :
Left ventricular size
Mild
Moderate
Severe
1+
Central jet, width less
than 25% of LVOT
2+
Greater than mild but
no signs of severe AR
3-4 +
Central jet, width
greater than 65%
LVOT
< 0.3
0.3-0.6
> 0.6
< 0.30
< 30
< 0.10
30-59
30-49
0.10-0.29
≥ 60
≥ 50
≥ 0.30
Increased
DU ECHO
Insuffisance Aortique
Diagnostic de gravité Doppler
• Au total : critères de sévérité
1) Extension spatiale grade 4
2) Débit aortique > 10 l/mn
3) PHT < 300 ms
4) Pente de décélération > 3 ms/s²
5) Fraction de régurgitation > 50%
6) Volume régurgitant 55-60 ml
DU ECHO
Insuffisance Aortique
Diagnostic de gravité Doppler
• Au total : critères de sévérité (suite)
7) Diamètre jet à orifice TM > 12 mm et/ou vena contracta > 6 mm
8) Rapport surface jet / surface chambre de chasse > 0,45
9) Vitesse télédiastolique isthme Ao > 18 cm/s
10) Surface de l’orifice régurgitant SOR > 38 mm²
11) HTAP
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Retentissement VG
• Echocardiographie
- IA chronique :
+ IA Compensée
VG dilaté
VG hyperkinétique
stress pariétal normal T = (P x r)/h
masse VG augmentée
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic de gravité
Retentissement VG
• Echocardiographie
- IA chronique :
+ IA Décompensée
VG dilaté
Cinétique normale ou
Stress pariétal
2 éléments essentiels de surveillance
Diamètres VG
FE
DU ECHO
IA : quel est le retentissement sur le VG
Gaasch W. Chest 1997;111:1702-9.
IA
compensée
Forme
transitoire
IA décompensée
DTD
(mm)
DTS (mm)
< 65
65 – 75
> 75
< 45
45 – 50
> 50
FR (%)
> 32
30 – 31
< 29
FE (%)
> 55
50 – 55
< 50
DU ECHO
Mortality and morbidity of AR in clinical practice
KS Dujardin – E Sarano, Circulation 1999;99:1851-7.
100
DTS VG < 25 mm / m2
81+/-5%
opérer avant :
- DTS ~ 50 mm
DTS 25 mm/m²
Survie (%)
80
60
40
34+/-10%
DTS VG > 25 mm / m2
20
- FE < 60 %
0
2
4
6
8
10
Années
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Diagnostic Étiologique
• IA Chronique
1) Congénitale : bicuspidie, (quadricuspidie)
2) Dystrophique : de + en + fréquente
Dystrophie localisée à la valve
Maladie annulo-ectasiante : pronostic à l’anévrisme
risque de rupture, dissection
grossesse contre-indiquée
à opérer si anévrisme >= 55 mm
3) Rhumatismale : valves rétractées
4) Dégénérative : valves fibreuses
5) Maladie de système
DU ECHO
Aorte ascendante 50 mm
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Cas particulier IA aiguë
1) IA Endocarditique :
mécanisme fuite : mutilation valve, perforation
ETO rôle essentiel
cas particulier endocardite sur prothèse
2) IA et Dissection aortique :
- drame thoracique
- mécanisme fuite : désinsertion des valvules aortiques
et des cuspides par hématome disséquant
- IA = facteur de gravité
3) IA traumatique :
accident VP, défenestration
désinsertion sigmoïdes
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Cas particulier IA aiguë
Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitrale
IA SEVERE
0
PHT = 150 ms
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Cas particulier IA aiguë
Cas particulier IA aiguë : ouverture prématurée valvule Ao
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Cas particulier IA aiguë
• Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Pulsé :
IM télédiastolique
DU ECHO
Insuffisance Aortique – Cas particulier IA aiguë
• Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Continu :
PHT court
Pente de décélération abrupte
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Rôle de l’ETO
Principalement dans l’étude du mécanisme
IA chronique peu utile
surtout si IA dystrophique avec anévrisme aorte ascendante
IA aiguë
place essentielle : Endocarde
D Ao...
DU ECHO
IA aiguë : endocardite
DU ECHO
IA aiguë : DA
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Évolution
Evolutivité fonction de l’étiologie :
• Généralement IA d’évolution lente
• RAA : évolution lente
• Dystrophie : pronostic fonction
degré dilatation Ao +++
Chirurgie si diamètre > 50 mm
• Bicuspidie : risque de maladie
Ao et d’anévrisme Ao
ascendante
DU ECHO
Insuffisance Aortique - Évolution
TABLEAU RECAPITULATIF DE LA SURVEILLANCE
DES IA CHRONIQUES ASYMPTOMATIQUES
Diamètre télésystolique VG
TTT- Surveillance
< 40 mm
TTT méd, Echo / 2 ans
40 - 45 mm
TTT méd, Echo / 1 an
45 - 50 mm
TTT méd, Echo / 6 mois
>= 50 (55 mm)
TTT chir même si asympto
De nos jours on opère quand DTS approche 50 mm soit 25 mm/m²
d’autant plus que FE tend à DU ECHO
Recommandations SFC 2005
(Arch Mal Cœur 2005;98:5-61)
Indications opératoires dans les insuffisances aortiques chroniques
• Patients asymptomatiques :
- Indications formelles :
• IA volumineuse avec dysfonction VG (DTSVG > 25 mm/m² ou FE < 50%)
• IA avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre maximal > 55 mm)
- Indications admises :
• IA du syndrome de Marfan avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre
maximal > 50 mm) ou avec progression rapide du diamètre au cours du suivi
• IA volumineuse et indication d’une autre chirurgie cardiaque
- Indications discutées :
• IA volumineuse avec dilatation VG importante (DTDVG > 70 mm) ou FE comprise
entre 50 et 55%
• IA du syndrome de Marfan ou bicuspidie sans fuite sévère avec diamètre aortique
compris entre 45 et 50 mm en fonction des possibilités de chirurgie
conservatrice, de la notion d’évolutivité (progression du diamètre au cours du
suivi) et de l’âge
• IA du syndrome de Marfan et désir de grossesse si diamètre de l’aorte
ascendante > 40 mm
• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chirurgie cardiaque
DU ECHO
Recommandations SFC 2005
(Arch Mal Cœur 2005;98:5-61)
Indications opératoires dans les insuffisances aortiques chroniques
• Patients symptomatiques :
- Indications formelles :
• IA volumineuse
- Indications discutées :
• IA de sévérité moyenne et indication d’une autre chirurgie cardiaque
DU ECHO
Insuffisance aortique chronique
Conclusion
3 questions à l’échocardiographiste :
1. L’IA est-elle volumineuse ?
2. Quel est le retentissement sur le VG ?
3. Quels sont les mécanismes et la cause de
l’IA ?
DU ECHO
Insuffisance Aortique
Conclusion
PLACE DE CHOIX ECHO-DOPPLER
Diagnostic positif
Diagnostic de gravité
Diagnostic étiologique
Face à une IA chronique asymptomatique envisager
une surveillance régulière et méticuleuse des
volumes cavitaires, et de la contractilité
DU ECHO