Transcript Scintigraphie et TEPs cérébrales

Scintigraphies et TEPs
cérébrales :
Actualités et perspectives
Dr GONTIER E.
Dr BASELY M.
Médecine Nucléaire, HIA Val de Grace, Paris
Février 2014
L’imagerie en médecine nucléaire
Gamma-caméra
Molécule
Radio
Traceur
Isotope
radioactif
Homme
Injection
Tomographie à Emission
MonoPhotonique: TEMP
(SPECT)
Reconstruction
de coupes
3 plans
Radiopharmacie
L’imagerie en médecine nucléaire
Tomographe
à émission de
positions
Molécule
Radio
Traceur
Isotope
radioactif
Homme
Injection
Tomographie à Emission
de Positons : TEP
(PET)
Reconstruction
de coupes
3 plans
Radiopharmacie
Radiotraceurs cérébraux actuels
Tomographie d’Emission Mono-Photonique (TEMP)
Paramètre étudié
Perfusion cérébrale
Transporteur de la dopamine
Traceurs
99mTc-ECD
demi-vie
6h
99mTc-HMPAO
123I-FP-CIT
13 h
Tomographie d’Emission de Positons (TEP)
Paramètre étudié
Métabolisme du cerveau
Synthèse de la dopamine
Plaques amyloïdes
Traceurs
18F-FDG
18F-fluorodopa
18F-florbetapir
demi-vie
110 min
110 min
110 min
TEMP ou TEP ?
Tomographie d’Emission
Mono-Photonique (TEMP)
Perfusion cérébrale
Transporteur de la dopamine
Tomographie d’Emission de
Positons (TEP)
Métabolisme cérébral
Synthèse de la dopamine
Plaques amyloïdes
Temps d’acquisition : 30 à 40 min
Temps d’acquisition : 5 à 10 min
Résolution spatiale : 1 cm
Résolution spatiale : 4 mm
Pas de quantification
Index de semi-quantification
TEP
Place de l’imagerie métabolique
DIAGNOSTIC
APPROCHE
PHYSIOPATHOLOGIQUE
APPROCHE
TOPOGRAPHIQUE
APPROCHE
SYNDROMIQUE
•Biomarqueurs du LCR
•TEP-traceurs des plaques
amyloïdes
•TEP métabolisme de la
dopamine
•TEMP transporteur de la
dopamine
•Evaluation de la perfusion et
du métabolisme cérébral en
TEMP/TEP
•Evaluation de l’atrophie en
IRM
Evaluation clinique et
neuropsychologique
Normal
DFT
MA débutante
Démence sémantique
MA évoluée
APP logopénique
DCLD
DCLD
APP NF/agrammatique
Maladie d’Alzheimer
Profil métabolique de la MA
Nl

Hypométabolisme ou hypoperfusion dans le cortex associatif,
plus marqué au niveau du cortex parietal et temporal
 Préservation des aires primaires, du cervelet, des structures
sous-corticales, cervelet
 Souvent asymétrique au stade débutant
 « Paradoxe hippocampique »
Diagnostic de MA: recommandations



Pas de TEMP/TEP systématique pour confirmer une MA « cliniquement
probable »
HAS, mars 2010
 TEMP ou TEP si présentation est atypique, pour un diagnostic
différentiel avec d’autres démences, notamment les atrophies
lobaires
Guide du bon usage de l’imagerie (révision 2013)
 L'imagerie du métabolisme glucidique cérébral en TEP (niveau A) ou
TEMP (niveau B) est indiquée dans le diagnostic précoce de
maladie d’Alzheimer.
 Cette imagerie est également recommandée en cas de présentation
atypique de maladie d’Alzheimer ou de doute diagnostique avec une
dégénerescence frontotemporale (niveau A).
Diagnostic de MA
au stade prodromal (TEP ou TEMP)

Discrimination entre
MCI-MA et MCI
stables :

Cx TP et CCP

Exactitude 75 à
100 %
Arnaiz (2001)
Chetelat (2003)
Huang (2003)
Mosconi (2004)
Drzezga (2005)
Anchisi (2005)
Chetelat (2003)
Démences fronto-temporales
DFT Mr X… 68 ans
1998
Troubles mnésiques
Crises clastiques
Pulsions sexuelles
Diagnostic MA
2000
Troubles
comportement
sexuel majeurs
Agressivité
Apragmatisme
Examen : syndrome
frontal majeur
Variantes langagières
Aphasie primaire progressive non
fluente
(Aphasie logopénique)
Démence
sémantique
Vers des traceurs plus spécifiques
pour le diagnostic des démences…

L’imagerie de perfusion ou du métabolisme donne des informations
sur la distribution des lésions, mais pas sur leur nature

D’où l’intérêt de radiotraceurs plus spécifiques

Analyse de la voie nigro-striée
 123I-FP-CIT
pour le transporteur de la dopamine (TEMP)
 18F-FDOPA
pour le métabolisme de la dopamine (TEP)


Diagnostic différentiel entre MA et DCL
Radiotraceurs se fixant sur une cible moléculaire

Traceurs fluorés des plaques amyloïdes : 18F-Florbetapir

Diagnostic (précoce) de MA
Imagerie de la voie nigro-striée
Indications :
Diagnostic différentiel tremblement essentiel – Maladie de Parkinson
Diagnostic différentiel MA-DCL
Traceurs:
TEMP : DATSCAN (123I-FP-CIT)
Indications :
Diagnostic différentiel tremblement essentiel – Maladie de Parkinson
Diagnostic différentiel MA-DCL
Traceurs:
TEP : 18F-DOPA (6-18F-L3,4-dihydroxyphenylalanine)
Imagerie de la plaque amyloïde:
vers un diagnostic plus précoce ?
Imaging Brain Amyloid in AD with
Pittsburgh Compound-B (11C-PIB)
Témoin
MA
 Rétention
élevée
dans Cx F, T, P,
O
 Rétention basse
dans cervelet et
TC
 Inversement
corrélée à celle
du 18F-FDG
TEP
PIB
TEP
FDG
Klunk WE et al. 2004
La charge amyloïde au cours du temps


Pas de modification à 2 ans de
la rétention du 11C-PIB alors
que la fixation du 18F-FDG
diminue (-20%)
Suggère que la charge
amyloïde atteint un plateau, à
un stade précoce de la
maladie
Engler et al. 2006
Serial PIB and MRI in normal, mild cognitive
impairment and Alzheimer’s disease
Jack et al. Brain 2009
21 Nx, 32 MCI, 8 MA
2 mesures (tests neuropsy, PIB,
atrophie cérébrale globale)
Prédiction de MA chez des patients avec
MCI
Forsberg et al.
2008

21 MCI, 27 MA, 6 VS
- Suivi 2 ans
- 7/21 MCI ont converti, tous PIB (+)
Prédiction de MA chez des patients avec MCI



63 % des sujets MCI amnésiques sont PIB (+)
Etudes longitudinales sur 3 ans :70 % des MCI PIB (+)
progressent vers MA
<10% des MCI PIB (-) évoluent vers une MA
D’après Klunk 2011
Imagerie amyloïde dans les
autres démences
Les variantes atypiques de MA: 11C-PIB positif
Aphasie primaire progressive
logopénique
Nl
APPL
APPL
MA
Atrophie corticale
postérieure
9 MA vs 10 T
Témoins vs. MA
9 ACP vs 10 T
Leyton 2011
De Souza 2011
Démence à corps de Lewy : 11C-PIB positif ou négatif

Histopathologie complexe :
Atteinte vasculaire et/ou MA associée jusquà 30% des cas
Lésions
 11C-PIB
de MA fréquentes: dépôt Aβ (diffus > dense) ± DNF
positif dans 50 à 80% des cas, souvent < MA (Kantarci 2011;
Edison 2008; Gomperts 2008)

Distribution corticale # MA
Kantarci 2011
11 DCL PIB+
vs 33 contrôles PIBp < 0.05 corr.
Démences vasculaires

Entité hétérogène rarement pure chez le sujet âgé

L’angiopathie amyloide cérébrale (AAC)

Hématomes cérébraux ou microsaignements à prédominance postérieure ;

Intérêt de l’exploration radiologique (IRM cérébrale) >> TEMP /TEP
 modérée 11C-PIB cortical
microsaignement sauf dans le cortex occipital
 locale au niveau des
microsaignements
Controle
MA
AAC
Johnson 2007
Traceurs fluorés de la plaque amyloïde



Amyvid® (18F-Florbetapir)
 FDA et EMA : autorisations obtenues
 Avis favorable de l’ANSM : « en tant qu’agent de diagnostic chez les
patients supposés atteints de la MA et d’autres causes de déclin
cognitif. Il devra être précisé clairement qu’un test négatif est peu
compatible avec le diagnostic de MA mais qu’un test positif ne
permet pas d’affirmer le diagnostic »
18F-Flutemetamol
 Essais de phase III terminés
 Dépôt auprès de la FDA et EMA
18F-Florbetaben
 Soumis depuis le 18 mars 2013
Traceurs fluorés de la plaque amyloïde
18F-FDG
18F-AV-45 (Florbetapir)
Imagerie TEP amyloïde en routine, des
interrogations demeurent…

Incertitude sur le délai de survenue d’une éventuelle MA
chez les patients très peu symptomatiques (plainte
cognitive)

Coût élevé

Place par rapport aux dosages des autres biomarqueurs

Interprétation des résultats :
 Analyse
 si
visuelle vs quantitative
quantitative : seuil ?
Diagnostic de MA en routine :
en attendant de nouvelles thérapeutiques…
“Appropriate use”

Patients avec un MCI non expliqué, persistant ou en
progression

Patients répondant aux critères cliniques de “MA
possible” avec présentation clinique atypique, ou avec
une évolution atypique, ou une présentation suggérant
une étiologie mixte

Patients avec une démence progressive et un âge de
début précoce (<ou= 65 ans)
Merci pour votre attention
Remerciements au Dr M.O. HABERT
Médecine nucléaire, La Pitié-Salpétrière