Ecole du Chat 10 bis Rue Raspail 76410 St Aubin lès Elbeuf

Site web : http://ecoleduchatstaubin76.free.fr Email : [email protected]

déclarée le 3 novembre 1999 à la préfecture de la Seine Maritime,

Tel: 06.83.51.09.42

Association de protection féline, loi 1901, sous le numéro n° W763000236 et reconnue d’intérêt général

ACCUEIL VACANCES

*

(réservé aux adhérents à jour de leur adhésion)

Je soussigné(e) NOM : ……………………………………..PRÉNOM : …………………………………………………… TÉL : fixe : ……………………………………… Mobile : …………………………………………………………… ADRESSE : N°…………. RUE : ……………………………………………………………….………………………………. RÉSIDENCE : ……………………. ÉTAGE : ………………. APPT : ……………………….……………………………… CODE POSTAL : …………….. VILLE : ……………………………………………………………………………………….

Personne à contacter en cas d’impossibilité de me joindre ………………………………………………………

TÉL : fixe :

………………………………………

Mobile

: ………………………………………………..

Déclare confier le/la chat(te) :

n om de l’animal :…………………………………………………………… Né(e) le : ….../……../……. Âge : …………………….… Description : ………………………………………………………. Pièce fournie, Collier □ Photo □ (

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) Date du test FIV/FeLV : (de moins de 3 mois) ….../……../……. Date de s térilisation/castration ….../……../……. Numéro de tatouage : …………………………. Le chat est-il en bonne santé ? : oui □ non □ (

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) Le chat a-t-il été mordu ou blessé récemment ? : oui □ non □ (

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) Traitement médical : oui □ non □ (

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) Si oui, lequel ? …………………………………. Préférence d’accueil : Collectif □ Box □ (

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) Préférence de nourriture : Croquettes □ Pâtée □ □ (

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) Je suis adhérent de l’Ecole du chat. N° de carte : …………………

EN CAS DE PROBLÈME DE SANTÉ

J ’autorise l’Ecole du Chat à faire soigner mon chat dans la clinique vétérinaire de son choix et je m’engage à régler la facture.

……………………………………………………………………………………………………………………………………. Date d’accueil ……./……./………….. Date de reprise ……./……./…………..

* Les dépôts et reprises de chats se font

uniquement

du lundi au samedi, de 8h30 à 10h30

Tarif accueil

5,50€ par jour x ……jours = ………………€ Fait à Saint Aubin lès Elbeuf le : ….../……../……………. SIGNATURE : (précédée de la mention « lu et approuvé ») Chèque □ Espèces □