Transcript Partie I : LA MALADIE DU PALUDISME

Introduction
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Le paludisme est une endémie parasitaire majeure provoquée par le
développement dans les hématies des hématozoaires du genre plasmodium (P)
transmis par la piqûre d’un moustique femelle : l’anophèle qui se trouve luimême porteur du parasite. Quatre espèces plasmodiales sont pathogènes pour
l’homme: P. falciparum, le plus répandu et le plus dangereux, P. vivax, P.
ovale, et P. malariae.
L’association paludisme et grossesse demeure un problème majeur de santé
publique avec des conséquences néfastes, tant sur la mère (anémie, accès
pernicieux, avortement) que sur le fœtus (faible poids de naissance, paludisme
congénital) surtout chez les primipares. Cette ampleur du problème est attestée
entre autre par les chiffres annoncés par l‘organisation mondiale de la santé
(OMS), il y aurait environ, chaque année, 25 millions de femmes enceintes et
soumises au risque de paludisme, dont 25 % ont un placenta infesté par les
Plasmodium au moment de l’accouchement. En Afrique, entre 75 000 et 200 000
enfants naissent de femmes atteintes de paludisme, avec un faible poids de
naissance, la mortalité à la naissance des enfants de mères paludéennes est
estimée à 100 000 par an [1,2].
Les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables, car la grossesse
réduit l’immunité de la femme et donc rend beaucoup plus susceptible à
l’infection palustre, voir même aggraver les manifestations du paludisme en
raison de l’état d’immunodépression relative.
Connaissant que le paludisme autochtone a été éliminé du Maroc depuis
2005, le Maroc reste un pays d’accueil pour des voyageurs venant des pays
d’endémies palustres (étudiants, touristes, malades, migrants clandestins…),
parmi ces voyageurs, il peut y avoir des femmes enceintes infectées, d’où
l’intérêt de connaître la gravité du paludisme sur la grossesse, les antipaludiques
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autorisés au cours de la grossesse ainsi que leur limite d’utilisation afin d’assurer
la prise en charge de ces femmes.
De même plusieurs femmes peuvent se retrouver pour un raison ou un
autre, dans des pays infectés par le paludisme, d’où la nécessité de connaître
l’ensemble des mesures préventives ainsi que la chimioprophylaxie adaptée aux
pays visités.
Dans le cadre de ce travail, nous nous allons intéresser sur l’impact du
paludisme sur la grossesse, les différents schémas thérapeutiques, ainsi que les
mesures prophylactiques afin d’éviter la survenue du paludisme chez la femme
enceinte.
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Partie I :
GENERALITES SUR LE
PALUDISME
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A- HISTORIQUE
I- HISTORIQUE : PALUDISME.
Le paludisme (malaria) est une des plus vieilles maladies de l`homme dont
les manifestations cliniques sont décrites par les premières civilisations : Les
médecins de l’inde védique et brahmanique distinguaient déjà, 1000 ans avant
JC, des fièvres intermittentes caractéristiques. Ainsi que Hippocrate décrivait
longuement des fièvres tierce et quarte [3].
Les principaux événements ayant marqué l’évolution du paludisme sont :
- 1630
: Emploi de l’écorce de quinquina contre les « fièvres des
marais » ;
- 1820
: Découverte de la quinine par Pelletier et Caventou ;
- 1880
: Découverte du parasite par Laveran ;
- 1885-90 : Découverte de trois premières espèces parasites de l’homme
P.vivax, P.malariae et P.falciparum par Marchiafava et Celli ;
- 1897
: Découverte le rôle des moustiques dans la transmission du
paludisme par Ross ;
- 1922
: Découverte de P. ovale par Stephens ;
- 1940
: Découverte des antimalariques de synthèse (Nivaquine) ;
- 1948
: Découverte du stade hépatique ;
- 1957
: L’OMS entreprit à l’éradication de paludisme ;
- 1960
: Apparition des premiers cas du chloroquinorésistance, en
Colombie, puis en Asie du Sud-Est ;
- 1968
: L’OMS renonça à l’éradication et entreprit dans la lutte contre
le paludisme ;
- 1976
: Culture in vitro de P.falciparum ;
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- 1980
: Mise en évidence des hypnozoïtes ;
- 1983
: Premières tentatives de vaccination antipalustre ;
- 1990
: chloroquinorésistance a été décelée dans tous les pays tropicaux
[3,4,5,6,7].
II- HISTORIQUE : PALUDISME AU MAROC
Au début XX ème siècle, le paludisme se présentait au Maroc comme une
maladie endémo-épidémique avec des poussées épidémiques estivo-automnales
fréquentes. Les régions les plus peuplées et les plus pourvues en eau étaient les
plus gravement touchées en particulier par les espèces P.falciparum et P.vivax.
Mais, depuis le lancement du programme de lutte contre le paludisme en
1965, le nombre de cas autochtones est passé de 30.893 en 1963 à un millier de
cas vers la fin des années quatre vingt. Les efforts fournis ont également permis
d’éradiquer en 1973 l’espèce P.falciparum qui est responsable du paludisme
grave. Depuis cette date, seule l’espèce P.vivax est à l’origine du paludisme
autochtone [8].
En 1999, le Maroc a mis en place une stratégie visant l’élimination du
paludisme autochtone. Cette stratégie, axée sur l’intensification des actions de
lutte et la formation des professionnels de santé dans les provinces à risque, a fin
de maîtriser davantage la maladie et de désactiver ses derniers foyers de
transmission [9].
Ainsi, le tout dernier foyer de transmission autochtone a été détecté et
neutralisé en 2002 dans la province de Chefchaouen. Depuis cette date, 4 cas ont
été dépistés en 2003 et un seul cas en 2004, tous résiduels. Et depuis l’année
2005, aucun cas autochtone n’a été dépisté au niveau national [8].alors que 83
cas de paludisme importés ont été notifiés en 2005 et 100 cas en 2006 [10].
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B- EPIDEMIOLOGIE
I- SITUATION DANS LE MONDE
Plus de deux milliards de personnes vivent en zone à risques de paludisme.
Chaque année, il y a environ 400 à 500 millions de malades, dont 1,5 à 2,5
millions décèdent, Une grande majorité de ces décès surviennent chez des jeunes
enfants moins de 5 ans résidants en Afrique subsaharienne [1]. Les autres
groupes à haut risque sont les femmes enceintes, les voyageurs non immunisés,
les réfugiés, et les ouvriers agricoles arrivant dans des zones d'endémie [11].
Plus de 90 % de tous les cas de paludisme surviennent en Afrique
subsaharienne.
Avec l’apparition et la rapide extension des chimiorésistances et de
l’accoutumance des moustiques aux insecticides, le paludisme est actuellement
en progression [1].
II- REPARTITION GEOGRAPHIQUE
Le paludisme est toujours le grand fléau de l’hémisphère sud et
particulièrement des pays pauvres ou en développement et touche souvent les
plus faibles catégories de population : femmes enceintes et enfants.
En fait la principale zone à risque est l’Afrique et plus précisément
l’Afrique subsaharienne. En dehors du sous continent le paludisme est en recul
dans toutes les autres zones d’endémie : Asie, Amérique Centrale et du Sud
[12].
1- Europe
Le paludisme a été éradiqué. Des réintroductions temporaires peuvent se
produire et des cas isolés survenir (paludisme des aéroports). Mais c’est
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essentiellement le paludisme d’importation (paludisme des voyageurs) qui y
sévit [13].
2- Afrique
Le paludisme existe faiblement en Afrique du Nord, où l’on rencontre les
espèces P. vivax et P. malariae. Il est largement répandu dans toute l’Afrique
intertropicale où coexistent P. falciparum, P. ovale et, pour une moindre part, P.
malariae.
Dans certaines zones d’Afrique de l’Est, on rencontre aussi P. vivax. La
transmission est intense à Madagascar, où les quatre espèces coexistent [14].
Elle est de nouveau établie à l’île Maurice, et elle n’existe plus à La Réunion.
Généralement, les zones de fortes endémies en Afrique contiennent les
pays entre les latitudes 20° nord et 20° sud de l’Afrique subsaharienne. Elles
sont localisées en Afrique équatoriale : Cameroun, Centre Afrique, Congo,
Côte-d’Ivoire, Gabon, Guinée équatoriale, Ouganda, Tanzanie, Tchad [15].
3- Amérique
L’Amérique du Nord est indemne du paludisme. En revanche, celui-ci
existe en Amérique centrale (P. vivax surtout) mais les Ile des Caraïbes sont
indemnes à l’exception d’Haïti [11]. Il n’existe pas de transmission dans les
Petites Antilles : Guadeloupe, Martinique. En Amérique du Sud existent
d’importants foyers dus à P. falciparum (résistants aux amino-4-quinoléines) et
à
P. vivax. Le paludisme sévit toujours en Guyane française mais
essentiellement sur les fleuves et dans la forêt. D’une manière générale toutes
les villes américaines sont indemnes sauf en Amazonie [12,14].
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4- Océanie
Certaines, sont atteintes : Nouvelle-Guinée, Iles Salomon,Vanuatu ;
d’autres, au contraire, en sont totalement dépourvues : Tahiti,NouvelleCalédonie, Iles Loyauté... ; l’Australie et la Nouvelle Zélande sont indemnes
[13,14].
5- Asie
Comme en Afrique, le paludisme sévit modérément en Asie Mineure
(Turquie), péninsule indienne (P. vivax surtout) et intensément en Birmanie,
Chine du sud, Thaïlande, Viêt-Nam, Cambodge, Laos (P. falciparum surtout,
avec des souches chimiorésistances) [13]. La transmission en Asie se fait sous
forme de foyers disséminés en milieu rural dans les zones de collines boisées.
Toutes les grandes villes asiatiques sont indemnes sauf les villes indiennes [14].
Risque moyen à élevé
risque faible
risque est quasiment nul
Figure 1 : Répartition des cas de paludisme dans le monde, Selon Malaria Atlas Project
(MAP) 2008[16].
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III-LE PARASITE
Le paludisme est la conséquence de l'infection par l'une ou plusieurs des
espèces de Plasmodium.
Le genre Plasmodium est un protozoaire, fait partie du phylum des
Apicomplexa (ou sporozoaires). Dans la nature, plusieurs espèces de ce genre
sont capables d'infecter les reptiles, les oiseaux ou les mammifères. Parmi ces
espèces, seules quatre d'entre elles, peuvent évoluer chez l'Homme et provoquer
une symptomatologie clinique :
- Plasmodium falciparum,
-Plasmodium vivax,
- Plasmodium ovale,
- Plasmodium malariae [6].
Chacune de ces espèces se caractérise par sa propre morphologie (voir
annexe 1), sa répartition géographique, mode de rechute ainsi que sa réponse
vis-à-vis des drogues antipaludiques.
1- Cycle évolutif du plasmodium :
Le cycle du plasmodium assez complexe, nécessite deux hôtes, un hôte
définitif, l’homme, et un hôte intermédiaire et vecteur, l’anophèle femelle
hématophage.
 Chez l'homme où s'effectue la totalité du cycle asexué ou schizogonique,
se déroulant lui-même en :
 Une phase intra hépatique ou schizogonie hépatique;
 Une phase intra-érythrocytaire : schizogonie endoérythrocytaire:
 Chez le moustique s'effectue le cycle sexué ou sporogonique.
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a- La phase asexuée
a-1- La schizogonie exoérythrocytaire:
Lors d'une piqûre par l’anophèle femelle contaminé, les sporozoïtes,
cellules infectantes caractéristiques de tous les sporozoaires sont injectés dans la
circulation sanguine. En quelques dizaines de minutes ils pénètrent dans les
hépatocytes où ils se cachent sous le nom de cryptozoïtes ; ceux-ci grossissent,
leur noyau se divise et donnent des Schizontes matures ou corps bleu,
l’éclatement de l'hépatocyte par le schizonte qui devient de plus en plus gros va
libérer de nombreux mérozoïtes qui migreront via la voie sanguine vers les
hématies [12,14].Cette phase est asymptomatique et dure environ 6 à 15 jours
selon l’espèce en question [18,19,20,].
Chez certaines espèces, telles P. vivax et P. ovale, les sporozoïtes peuvent
rester à l'état de dormance dans les hépatocytes sous la forme d'hypnozoïtes et ne
se développent qu'ultérieurement (périodes de reviviscence) [20].
a-2- La schizogonie endoérythrocytaire:
Les mérozoïtes libérés des hépatocytes pénètrent dans les érythrocytes par
un mécanisme complexe où ils évoluent en stade jeune Trophozoïte (" anneau "
ou " ring "), Trophozoïte mature puis Schizonte, ce dernier évolue par
multiplication des noyaux, en schizonte mature ou corps en rosace. La rupture
de la membrane du globule rouge par le Schizonte mature libère des mérozoïtes
qui réinfectent rapidement des hématies saines. Chaque cycle endoérythrocytaire
dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum responsable du fièvre
tierce et 72 heures pour P. malariae qui donne la fièvre quarte.
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Après plusieurs cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des
éléments à potentiel sexuel, les gamétocytes mâles et femelles [12,14,19].
b- La phase sexuée : la sporogonie
Lors d’un repas sanguin sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des
trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, et des gamétocytes.
Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés
poursuivent le cycle. Au niveau de l’estomac de l’insecte, les gamétocytes
femelles évoluent en un macrogamète sans division nucléaire et le gamétocyte
mâle se divise, en subit l’exflagellation qui donne plusieurs gamètes males
mobiles. La fécondation donne un zygote mobile, ookinète, qui après avoir
traversé l'épithélium intestinal, s’arrête sur la face externe du gastre, devient
oocyte
puis sporocyste où se forment les sporozoïtes. L’éclatement du
sporocyste libère les sporozoïtes qui migrent dans les glandes salivaires où ils
s'accumulent, rendant ainsi la femelle d’anophèle infectieuse [14,19,20].
Lorsque cette femelle piquera un homme sain, elle injectera les sporozoïtes
avec sa salive. Généralement, chez l’anophèle l’ensemble du cycle se déroule en
10 à 20 jours, suivant la température et l’espèce plasmodiale en cause [21].
12
Figure 2 : Cycle de Plasmodium [18].
2- Espèces plasmodiales
a- Plasmodium falciparum :
C’est l’espèce la plus pathogène et la seule responsable des cas mortels. Le
développement du cycle chez le moustique exige une température supérieure à
18 °C et un degré hygrométrique élevé, d’où leur existence dans les régions
tropicales d’Afrique, d’Amérique Latine et d’Asie.
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P.falciparum est l’espèce la plus rencontré chez la femme enceinte, elle est
connue par sa résistance aux plusieurs antipaludiques [14,18,22,23,24].
b- Plasmodium vivax :
Sa transmission s’arrête à une température < 15°C [12]. P. vivax est très
largement réparti sur tous les continents sauf en Afrique tropicale. Cela est
expliqué par le fait que l’infection des hématies par P. vivax implique que
l’Homme soit porteur du récepteur « Duffy Antigen receptor for Chemokines»
(DARC), alors que ce récepteur est absent chez la plupart des populations noires
d’Afrique.
Le paludisme à P. vivax
a été quasi éradiqué du monde tempéré ;
L’endémie persiste dans une petite partie du Bassin méditerranéen (Moyen
Orient, Turquie, Afrique du Nord), en Asie intertropicale, en Afrique (sauf
Afrique de l’Ouest), Comores, Madagascar, régions Pacifique, et en Amérique
latine [25].
c- Plasmodium ovale :
C’est l’espèce la plus rare. Il est présent surtout en Afrique Centrale et
certaines régions pacifiques.
d- Plasmodium malariae :
Il sévit en Afrique tropicale avec quelques foyers en Afrique du Nord mais
aussi en Amérique Centrale et du Sud (mer des Caraïbes et Golfe du Mexique)
et en Asie (Iran). [14,18,24].
14
Tableau I : Caractères des différents plasmodiums [1].
IV- LE VECTEUR : l’anophèle femelle
1- Classification :
Tableau II : Taxonomie de l’anophèle [17].
Embranchement
Arthropodes
Classe
Insectes
Ordre
Diptères
Sous-ordre
Nématocères
Famille
Culicidae
Sous-famille
Anophèlinae
Genre
Anophèles
II existe plus de 450 espèces d'anophèles (An), dont environ 80 sont
vectrices de différents Plasmodium et dont une cinquantaine sont capables de
transmettre le paludisme à l’homme [26].
Les principales espèces sont :
15
 En Afrique : on a Anophèles gambiae, An. arabiensis, An. funestus
et An. Moucheti. Au Maroc deux espèces sont été impliquées dans
la transmission du paludisme à savoir : An. Labranchiae et
An.sergenti [27].
 En Indonésie et dans le Pacifique : An. farauti et An. punctulatus,
 En Asie du Sud-Est : An. stephensi et An. maculatus,
 En Chine et au Moyen-Orient : An. sinensis, An. labranchiae et An.
sergenti,
 En Amérique du Sud : An. albimanus et An. quadrimaculatus,
 Et dans l’ancien monde : An. maculipennis [26].
2- Morphologie d’anophèle
L’anophèle adulte mesure 5 à 20 mm. Il est fusiforme à pattes allongées et
grêles avec une paire d’ailes. Son attitude est oblique au repos, tête en bas et
possède une trompe piqueuse très élaborée.
Le vol de l'anophèle est silencieux et seule la femelle est hématophage et
pique la nuit, sa piqûre est indolore [26,27].
16
Figure 3 : Le vecteur du paludisme: Anophèles gambiae lors d’un repas sanguin
[24].
3- cycle de vie :
L’anophèle femelle ne s’accouple généralement qu’une seule fois au cours
de son existence et conservent le sperme dans des spermathèques tout au long de
leur vie pour féconder tous les lots d’œufs successifs. D’où elle est obligée de se
nourrir de sang pour assurer la maturation de ses œufs [12].
Après chaque repas sanguin, la femelle se réfugie dans un abri, appelé gîte
de repos, jusqu’au développement complet des œufs (cycle gonotrophique), cela
se fait généralement en 48 heures. Quand les œufs sont prêts, elle se met à la
recherche d’une collection d’eau (gîte larvaire).
Une fois le gîte larvaire choisi, de chaque œuf sortira une larve qui a un
mode de vie exclusivement aquatique. Après quatre stades larvaires, la larve
donnera une nymphe d’où émergera un individu adulte (imago). La durée de vie
d’une larve est variable il s’écoule entre 8 jours (à 31°C) et 20 jours (à 20°C).
Après l’émergence, les femelles sont fécondées puis partent à la recherche d’un
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repas de sang. Les mâles restent à proximité des gîtes larvaires attendant
l’émergence de nouvelles générations des femelles pour les féconder [19,21].
V- MODALITES DE CONTAMINATION
1- Paludisme autochtone :
C’est celui qui sévit en zone d’endémie. L’évaluation de sa fréquence
permet de définir sa présentation épidémiologique : sporadique, endémique,
endémoépidémique ou épidémique. La transmission est dite :
 Stable si la circulation vectorielle anophélienne est pérenne,
 intermédiaire si elle est saisonnière courte,
 instable si elle est très courte ou aléatoire d’une année à l’autre.
La mesure d’indices spléniques et parasitologiques permet de définir le
niveau endémique : hypo-, méso- ou halo-endémique [3,19,21].
2- Paludisme d’importation
Il est observé dans les pays tempérés, chez des voyageurs en provenance
des zones d’endémie. Depuis 1985, date à partir de laquelle les souches
plasmodiales chloroquinorésistantes ont émergé en Afrique centrale et
occidentale, le nombre des cas de paludisme d’importation n’a cessé de croître
en Europe et dans les pays non endémique [3]. Toute symptomatologie, surtout
fébrile, au retour d’une zone d’endémie doit faire suspecter un paludisme et
impose un diagnostic parasitologique d’urgence [28].
3- paludisme transfusionnel :
Les quatre espèces plasmodiales pathogènes pour l’homme peuvent être
transmises par transfusion, et la contamination peut se produire avec un très
faible nombre de parasites. La transmission peut avoir lieu non seulement à
partir de la transfusion de culots globulaires, mais serait également possible à
18
partir des autres produits sanguins labiles (plaquettes, plasma frais, concentrés
leucocytaires...).
En zone d’endémie, la prévalence des donneurs de sang impaludés varie de
7 à 30 %, alors que dans les zones non endémiques le risque de paludisme posttransfusionnel reste très faible.
La période d’incubation après la transfusion infectante varie de 12 jours (P.
falciparum) à 3-4 semaines (P. vivax). Le parasite entraîne une infection
pouvant être sévère voir fatale par accès pernicieux si l’espèce incriminée est P.
falciparum [12,29].
On en rapproche aussi au paludisme accidentel des professionnels exposés
au sang, post-greffe et celui des toxicomanes échangistes [20].Une récente revue
de la littérature estime à vingt-et-un le nombre de cas de paludisme rapportés
chez des victimes aux accidents exposant au sang n’ayant pas séjourné en zone
d’endémie(18 à P. falciparum et 3 à P. vivax)[30].
4- paludisme congénital :
Le paludisme congénital résulte de la contamination transplacentaire du
fœtus. Il est le plus souvent latent, décelé par la présence transitoire de
plasmodies dans le sang du cordon ou dans le sang périphérique de l’enfant.
Deux formes cliniques sont individualisées :
 le paludisme congénital infestation constaté dans 20 % à 30 % des
cas, il est défini par une parasitémie cliniquement asymptomatique et
spontanément abortive en 2 ou 3 jours.
 le paludisme congénital maladie: plus rare (3 % des cas), mais
plus grave, décrit comme une parasitémie persistante, avec des
19
manifestations cliniques pathologiques au cours des sept premiers jours de
vie et d’évolution spontanée souvent fatale [31,32,33].
5- paludisme d’importation anophélienne ou paludisme des
aéroports :
Il est observé chaque année chez des sujets n’ayant pas effectué de voyage
en zone d’endémie, mais ayant séjourné à proximité d’un aéroport, généralement
en période estivale. On en rapproche des cas anecdotiques de paludisme
d’importation touchant des sujets contaminés à distance des aéroports par des
anophèles transportés dans des bagages de voyageurs au retour de pays
tropicaux[3].
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C- PHYSIOPATHOLOGIE ET IMMUNITE ANTIPALUSTRE
I- PHYSIOPATHOLOGIE
1- Formes simples
La fièvre qui est le principal symptôme de l’accès palustre simple est due à
l’éclatement des rosaces qui libèrent dans le torrent circulatoire du pigment
malarique (hémozoïne) ; celui-ci se comporte comme une véritable substance
pyrogène. A la suite de l’éclatement des rosaces, il y a lyse des hématies ce qui
donne l’anémie.
Le foie intervient par l’activité phagocytaire des cellules de Kuppfer, et par
la transformation de l’hémoglobine libérée en bilirubine libre, d’où le subictère
[34,35]. (Annexe 2)
2- Accès pernicieux
L'accès pernicieux, dû exclusivement à Plasmodium falciparum, est
essentiellement le résultat de la séquestration des hématies parasitées dans les
vaisseaux au niveau des différents organes, en particulier du cerveau. II y a une
formation de rosettes, par adhérence des hématies parasitées entre elles et avec
des hématies saines.
En effet, la présence de tubérosités (ou knobs), à la surface des hématies
ralentit la circulation par des phénomènes d'autoagglutination et de
cytoadhérence par des ligands réagissant avec des récepteurs des endothéliums
vasculaires. Ceci provoque une anoxie [31], provoquant une obnubilation puis
un coma fébrile. Mais d'autres phénomènes interviennent comme la production
de cytokines, le TNF (tumor necrosis factor) étant un marqueur de gravité du
paludisme [36]. (Annexe 2)
21
II- IMMUNITE ANTIPALUSTRE
1- Immunité innée contre le paludisme
Elle
s’observe
dans
certaines
hémoglobinopathies
telles
que
la
drépanocytose, la thalassémie et le déficit en G6PD. Dans ces cas il y a une
inhibition du développement plasmodial.
Les sujets ne présentant pas d’antigènes Duffy sur leurs hématies (fréquent
dans la race noire) sont naturellement résistants à l’infection par P.vivax [37].
2- Immunité acquise
Chez les populations des régions où le paludisme est endémique, l’infection
palustre induit de fortes réponses immunes humorales, impliquant une
production à prédominance d’IgM et d’IgG mais aussi d’autres isotypes
d’immunoglobuline, notamment les sous classes d’IgG : IgG1, IgG2, IgG3 et
IgG4. Bien qu’une grande proportion de ces immunoglobulines soit non
spécifique au paludisme, reflétant une activation polyclonale de la lignée
lymphocytaire B, plus de 5% d’entre elles sont des anticorps spécifiques qui
réagissent avec une grande variété d’antigènes des parasites [38].
Après plusieurs années d'infections répétées, l’homme peut acquérir une
immunité, appelée prémunition. Souvent, cette immunité n'est pas stérilisante
car il n'a jamais été démontré de façon formelle de disparition totale des
parasites de P. falciparum en l'absence de traitement, aussi elle est labile car la
prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'être humain et le
parasite (elle disparait après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone
d'endémie)[39].
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D- CLINIQUE DU PALUDISME
I- SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE
Ses aspects sont communs aux quatre espèces plasmodiales, même si l’on
observe des nuances ou des degrés dans l’intensité des signes selon le parasite.
Aussi l’âge de l’hôte (enfant, adulte) ou son état (grossesse, immunodépression)
impriment des particularités cliniques [20].
1- Accès de primo-invasion
a- incubation :
Encore appelée phase prépatente, elle dure habituellement de 7 à 21 jours,
mais parfois plusieurs mois. Elle est cliniquement muette [20].
b- Invasion :
Elle est marquée par une fièvre progressivement croissante atteignant 39 à
40 °C, et qui devient continue. Le tableau clinique est celui d’un embarras
gastrique fébrile : anorexie, douleurs abdominales, nausées, parfois
vomissements, diarrhée, associés à des céphalées et myalgies [3,18].
2- Accès palustres
Ils peuvent suivre immédiatement une primo-invasion pour P. falciparum,
alors que pour les autres espèces, ils ne peuvent se manifester qu’après plusieurs
semaines, mois ou années.
Ces accès sont caractérisés par la succession de 3 stades à un rythme
particulier :
 stade de frissons : frissons violents avec sensation de froid intense et une
fièvre à 39°C.
 stade de chaleur : sans frissons et une fièvre à 40-41°C.
23
 Stade de sueurs : des sueurs abondantes et une température à 37°C.
Le rythme des accès est variable selon l’espèce plasmodiale. Ils surviennent
tous les 2 jours lorsque la schizogonie est de 48 heures et réalisent alors une
fièvre tierce (P. vivax, P. ovale et P. falciparum), ou bien tous les 3 jours pour
une schizogonie de 72 heures et déterminent une fièvre quarte (P. malariae)
[12,13, 19,20 ,21].
II- PARTICULARITES SYMPTOMATIQUES LIES AUX ESPECES
1- Paludisme à P. vivax
Le P.vivax est responsable de la fièvre tierce bénigne. L’accès de primoinvasion survient après une incubation silencieuse de 12 à 21 jours, parfois de 6
à 9 mois pour certaines souches. Des accès de reviviscence schizogonique
peuvent survenir pendant 3 à 5 ans.
La symptomatologie est typique, avec rarement des tableaux de fièvre
rémittente [3].
2- Paludisme à P. ovale
Proche du paludisme à P. vivax, il en partage la bénignité. L’incubation
varie de 15 jours à plusieurs mois. Les rechutes évoluent sur un rythme tierce.
Elles se répètent rarement en l’absence de réinfection, mais parfois jusqu’à 5 à 7
ans après le dernier séjour en zone d’endémie [3].
3- Paludisme à P. malariae
Il se distingue par le rythme de quarte des accès de fièvre périodique, une
longue durée d’incubation environ 3 semaines, et par une complication que l’on
rencontre chez l’enfant : la néphrite quartane qui est une néphropathie
24
glomérulaire sévère, révélée, après des années d’infection chronique, par un
syndrome néphrotique impur chez l’enfant [3,4].
4- Paludisme à P. falciparum
P. falciparum est la seule espèce plasmodiale à pouvoir évoluer vers un
accès grave et être la cause directe de la mort par défaillance multiviscérale. Son
incubation chez l’Homme est de 12 jours [3]. Il est responsable de fièvre tierce
maligne, de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, et du Paludisme viscéral
évolutif. [3,14,20].
a- Paludisme viscéral évolutif (PVE)
Il survient chez des sujets insuffisamment prémunis et exposés à des
infestations
répétées
(enfants
autochtones,
adulte
expatrié
sous
chimioprophylaxie insuffisamment efficace). La plupart des cas sont dus à
P.falciparum, rarement à d’autres plasmodies. Le PVE associe une anémie, une
dyspnée, une splénomégalie, une fièvre modérée et un retard staturopondéral
chez l’enfant [12].
b- Fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH)
Elle survient chez le sujet ayant déjà fait des accès fébriles, dus a P.
falciparum qui ont été traités par la quinine [31,40].
La FBH est une réaction immunologique à la prise de quinine et non une
complication directe du paludisme, ce qui entraine une hémolyse intravasculaire
aiguë avec hémoglobinurie macroscopique et une anémie profonde, associée à
une parasitémie nulle ou faible et elle se traduit par la survenue brutale d’une
fièvre élevée, rapidement suivie de l’émission d’urines de couleur rouge porto et
d’un ictère [12].
25
Plusieurs études ont montré que les nouveaux aminoalcools, en particulier
halofantrine et méfloquine, sont responsable dans la plupart des cas de la FBH
[12,41,42].
PVE et FBH sont des formes sévères du paludisme à P. falciparum, mais
restent classés en dehors des accès palustres graves [43].
c- Paludisme grave à P.falciparum
c-1- Critères de gravite du paludisme
L’OMS a défini des critères de gravité du paludisme (tableau III). La
présence d’un ou plusieurs de ces critères cliniques ou biologiques, associé à la
présence de P. falciparum dans le sang, fait porter le diagnostic d’accès palustre
grave [3].
26
Tableau III : Critères de gravité de paludisme [31].
Cliniques
biologique
Prostration
Hémoglobinurie
Hémoglobine < 5 g/dl
Troubles de conscience
(score de Glasgow < 9)
Anémie
Hématocrite < 15 %
Détresse respiratoire
Hypoglycémie < 2,2 mmol/I
(dyspnée)
Convulsions répétées
Œdème pulmonaire
PH <7,35
Acidose
Bicarbonate < 15 mmol/l
Etat de choc (PA < 80 mmHg)
Saignement anormal
Hyperlactatémie > 5 mmol/I
Hyperparasitémie > 4 % chez le sujet non
immun
Diurèse < 400 ml/24h
Ictère clinique
Insuffisance rénale
Créatininémie < 265µmol/l
(ou bilirubine > 50 µmol)
c-2- Accès pernicieux ou neuropaludisme
L’accès pernicieux est dû au tropisme cérébral de P. falciparum. Il survient
à tout âge mais il atteint surtout l’enfant de 4 mois à 4 ans.
Le début de l’accès pernicieux peut être progressif en quelques heures ou
plus brutal, avec l'apparition de fortes céphalées puis d'une prostration. Le
patient présente une fièvre à 40°C, une anémie sévère, une tachycardie et des
troubles neurologiques assez marqués, de la confusion au coma profond calme,
avec des crises hypertoniques, des convulsions et une abolition des reflexes,
27
avec un score de Glasgow modifie (inférieur à 9) pour l’adulte et un score de
Molyneux inférieur à 2 pour l’enfant [31,43].
E- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
Le paludisme est une urgence parasitologique dont la prise en charge
nécessite un diagnostic rapide, précis et sûr afin de mettre en place un traitement
adapté [12,44].
I- ELEMENTS D’ORIENTATION
1- Signes cliniques
A cause de la diversité des tableaux cliniques, le diagnostic du paludisme
est une urgence médicale, donc toute suspicion clinique de paludisme doit faire
pratiquer immédiatement et en urgence une recherche de Plasmodium. Ainsi que
toute fièvre au retour d’une zone d’endémie doit être suspecte de paludisme du
fait de son évolution toujours possible vers la forme neurologique (accès
pernicieux palustre ou neuropaludisme [45].
2- Perturbations biologiques :
Certaines modifications de l’hémogramme sont très évocatrices du paludisme :
 Anémie hémolytique due à l’hémolyse des hématies infectés,
 Leucopénie qui est habituellement survenue lors des accès palustre,
 Thrombopénie qui est fréquente au cours du paludisme de l’enfant.
Autres paramètres peuvent être indicateurs des accès palustre :

La C protéine réactive peut s’élever de façon très importante lors des
accès palustre.

Une hyperbilirubinimie qui est principalement secondaire à une
hémolyse intravasculaire, et rarement à une attente hépatique [12,41,46].
28
II- DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE
1- Frottis mince :
Le frottis mince(FM) (1-1,5 μL de sang étalé sur 250-600 mm2) est la
méthode de référence pour l’étude morphologique des hématozoaires et pour le
diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales [15]. Il est coloré selon la
méthode de May-Grünwald-Giemsa (MGG) après fixation à l’alcool.
L’examen du frottis doit permettre de reconnaître l’hématozoaire, d’en
préciser l’espèce et le stade de développement et d’en apprécier la quantité [47].
Cependant, les parasites sont retrouvés à l’intérieur des globules rouges
formés d’un noyau coloré. en rouge et d’un cytoplasme bleu. Ils contiennent des
pigments bruns noirâtres dans le cytoplasme (pigment malarique), et dans le
cytoplasme de l’hématie parasitée se trouvent les granulations de Schüffner ou
les taches de Maurer selon l’espèces plasmodiale [15].
Les
critères
d’identification
de
l’espèce
en
cause
sont
principalement :(tableau IV)
La taille et la forme de l’hématie parasitée,
La présence ou non des grains de Schüffner ou de taches de
Maurer,
Certains aspects morphologiques spécifiques d’espèce.
Le FM présente l’avantage par rapport à la goutte épaisse de mieux
quantifier l’importance de la parasitémie [48].
Il existe des kits de coloration rapide équivalente à celle du MGG : RAL
555, Hémacolor, Diffquick, qu’ayant une qualité suffisante pour un diagnostic
de routine.
29
Tableau IV : Conduite pratique pour identifier un Plasmodium [15].
Frottis coloré à l’hémacolor.
Trophozoïte de P. ovale. Granulation, de
Schüffner. Hématie ovalisée et frangée
(obj x 100).
Frottis sanguin coloré à l’hémacolor.
Gamétocyte femelle de P. falciparum
(obj x 100).
30
Frottis coloré à l’hémacolor.
Schizonte en bande équatoriale de
P. malariae
(obj x 100).
Frottis coloré à l’hémacolor. Deux
trophozoïtes de P. vivax avec cytoplasme
amiboïde. L’hématie de taille plus grande
contient de nombreuses granulations de
Schüffner (obj x 100).
Figure 4: différents espèces plasmodiales sur des frottis sanguins [15]
2- La goutte épaisse (GE)
Elle consiste à examiner quelques µl de sang après hémolyse des globules
rouges et coloration selon la méthode de Giemsa. La sensibilité de cette
technique est de 10 à 20 hématies parasitées par microlitres de sang [48]. Cette
sensibilité est de 10 à 20 fois supérieure à celle du FM [12].
Les parasites sont cependant plus difficiles à identifier et leurs rapports
avec les hématies parasitées ont disparu avec la lyse de ces dernières. Seuls les
leucocytes et les parasites sont visibles [15].
La réalisation de la GE est un peu délicate et nécessite une bonne
expérience pour la lecture, mais elle reste la technique de référence pour l’OMS
dans le diagnostic du paludisme [15].
31
III- NOUVELLES TECHNIQUES :
1- Tests de diagnostic rapide immuno-chromatographiques
Il s’agit des trousses de détection prêtes à l’emploi qui permettent en
quelques minutes et sans matériel particulier de mettre en évidence la présence
du plasmodium. La détection d’antigènes parasitaires se fait par immunocapture
à l’aide des bandelettes réactives sensibilisées par des anticorps monoclonaux
spécifiques : HRP2 (Histidin Rich Protein 2) de Plasmodium falciparum, pfLDH (Plasmodium falciparum Lactate Déshydrogénase), pv-LDH (Plasmodium
vivax Lactate Déshydrogénase), anticorps anti-aldolase. En pratique, une goutte
de sang veineux est déposée sur la bandelette. Après un délai de révélation, des
bandes de précipitation apparaissent signant la présence de Plasmodium
falciparum ou P. vivax. Cet outil, simple d’utilisation et d’interprétation ne doit
jamais être utilisé isolément. Sa sensibilité et sa spécificité, notamment pour
Plasmodium ovale, quelles que soient les marques ne sont jamais de 100 %
[48,49,50].
2- Tests de diagnostic rapide par Polymerase Chain Reaction (PCR)
Ces tests consistent à la détection du génome de Plasmodium par biologie
moléculaire (PCR), La cible de l’amplification est habituellement tout ou partie
de la petite sous-unité de l’ARN ribosomal (SSU rRNA). Plusieurs techniques
ont été développées, elles présentent toutes un certain nombre d’avantages tel
que : une spécificité voisine de 100 %, sensibilité supérieure à 90% [50].
3- Technique Quantitative Buffy Coat (QBC)
La technique QBC combine une centrifugation et coloration fluorescente
des acides nucléiques par l'acridine orange. Elle permet la visualisation des
32
plasmodiums entre les couches d’hématies d’une part, et de leucocytes et
plaquettes, d’autre part. La spécificité de la technique pour la détection de
P.falciparum est élevée, supérieure à 93%. Elle chute à 52% pour les infections
causées par les autres espèces plasmodiales, surtout s’il s’agit de formes
avancées dans leur cycle parasitaire. C’est une technique rapide mais nécessite
un matériel complexe et un expérimentateur habitué, notamment pour faire un
diagnostic d’espèce [12,50].
IV- Sérologie
Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour déceler la présence
d’anticorps antipalustres dans le sang. Ainsi, on peut citer :
- L’immunofluorescence,
- L’hémagglutination,
- Enzyme-linked immunosorbent, assay (ELISA),
- Immunotransfert [12].
Ces différentes techniques n'ont pas d'intérêt pour un diagnostic d'urgence.
La sérologie est surtout utilisée sur le plan épidémiologique et pour le diagnostic
de certaines formes cliniques tel le Paludisme viscéral évolutif, au cours duquel
le taux d'anticorps est très élevé.
33
F- TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE.
I- TRAITEMENT
1- Classification des antipaludiques
On distingue 2 grandes classes :
 Les schizonticides : qui agissent sur les formes érythrocytaires (en cours
de cycle évolutif). Ils comprennent des produits à action rapide (amino-4quinoleines, amino-alcools, sesquiterpènes) mais dont le mécanisme de
résistance apparaît lentement et d'autres à action lente (antifoliques,
antifoliniques) mais dont la résistance apparaît rapidement.
 Les gamétocytocides : qui détruisent les gamétocytes (en fin de cycle chez
l'homme, qui ne peuvent évoluer que chez le moustique), ce sont des
amino-8-quinoleines, en particulier la primaquine [31].
a- Schizonticides érythrocytaires
 Amino-4-quinoleines :
chloroquine
(NIVAQUINE®),
amodiaquine
(FLAVOQUINE®)
 Amino-alcools :
LAFRAN),
quinine
méfloquine
(QUINIMAX®,
(LARIAM®),
SURQUINA®,
halofantrine
QUININE
(HALFAN®),
luméfantrine [43].
Les dérivés quinoléiques et les amino-alcools interfèrent avec l’utilisation
de l’hémoglobine dans la vacuole nutritive du parasite en inhibant la formation
de l’hémozoïne [51].
 Sesquiterpènes : artémisinine et ses dérivés : cette classe d’antipaludiques
est de type peroxyde interfère aussi avec l’utilisation de l’hémoglobine, par
libération de radicaux libres, toxiques pour le parasite. On trouve
34
dihydroartémisinine,
artéméther
(PALUTHER®),
artèsunate
(ARSUMAX®),
 Antimétabolites : Ils bloquent la division du noyau de l’hématozoaire. Ce
groupe comprend :
Les Antifoliques : sulfadoxine, dapsone ; Ils agissent au niveau de la voie
de synthèse des folates en inhibant la dihydroptéroate synthétase (DHPS)
qui produit l’acide folique.
Les
Antifoliniques :
proguanil
(PALUDRINE®),
pyriméthamine
(MALOCIDE®) ; ils inhibent la dihydrofolate réductase (DHFR) qui
produit l’acide folinique.
 Les Antibiotiques : tétracyclines, dont doxycycline (DOXYPALU®,
VIBRAVEINEUSE®) ; clindamycine, ces molécules peuvent inhiber la
synthèse protéique par inhibition de certaines fonctions de l’apicoplaste.
 Les Analogues de l’ubiquinone (naphtoquinones) : atovaquone est un
inhibiteur puissant des fonctions mitochondriales en bloquant la chaîne de
transfert d’électrons au niveau de son enzyme-clé, la dihydroorotate
deshydrogénase (DHOdase). Elle a peu d’impact thérapeutique lorsqu’elle
est utilisée seule. En combinaison avec un antimétabolite (proguanil), on
observe une intéressante synergie d’action grâce à une inhibition
séquentielle de la synthèse des pyrimidines [43,51].
b- Schizonticides intra-hépatiques
 Amino 8 quinoléines : représenté par primaquine qui agit par induction des
altérations dans l’ultrastructure de la membrane mitochondriale, ce qui
perturbe le métabolisme du parasite, D’autres mécanismes sont évoqués,
tels que la production de radicaux libres [52].
35
 Antimétabolites : proguanil, cyclines.
c- Gamétocytocides :
Amino 8 quinoléines : primaquine, tafénoquine [43 ,51].
2- Schémas thérapeutiques
Les schémas thérapeutiques proposés dans le cas des accès palustres sont
récapitulés dans le tableau suivant :
36
Tableau V : Médicaments antipaludiques utilisables en traitement curatif
[43].
Médicaments
(spécialités)
Accès à P. vivax,
P. ovale, P.
malariae
Accès simple à P.
falciparum
Chloroquinosensible
Quinine
QUINIMAX®
Chloroquine
NIVAQUINE®
Amodiaquine
FLAVOQUINE®
Sulfadoxine
Pyriméthamine
FANSIDAR®
Méfloquine
LARIAM®
Halofantrine
HALFAN®
Doxycycline
DOXYPALU®
VIBRAVEINEUSE®
Arthémeter
Luméfantrine
RIAMET®
COARTEM®
Atovaquone
Proguanil
MALARONE®
Artéméther IM
PALUTHER®
Artésunateamodiaquine
ASAQ®
COARSUCAM®
25 mg/kg en 3
jours,10, 10,
5 mg /kg/j
Accès simple à P.
falciparum
Chloroquinorésistant
Accès grave à P.
falciparum
Quinino-sensible
Accès grave à P.
falciparum
Quinino-résistant
8mg/kg/j toutes les
8 heures X 7 j
Idem, IV en
urgence
Idem + cyclines
Idem ou 500 mg/j
x5j
30 mg/kg en 3 j
Idem
3 cp en une prise x 1j
enfant : 1 cp/10 kg
25 mg/kg en 2 ou 3
prises x 1 j
24 mg/kg en 3 prises
x 1j
2 éme cure à J7
200 mg/j
+ quinine IV
4 cp /prise en 6
prises à H0,
H12,H24,H36,H48,H60
dose adulte
4 cp en 1 prise x 3 j
dose adulte
3,2 mg/kg x1j +
1,6 mg/kg/jx4j
AS : 4 mg/kg/j
AQ : 10 mg/kg/j
x3j
37
3- La résistance aux antipaludiques
La chimiorésistance est l'un des obstacles majeurs qui entrave la lutte
contre le paludisme. Cette résistance est apparue depuis plusieurs années chez
l’espèce P. falciparium surtout pour la chloroquine (15 ans après leur mise sur le
marché) et les antifolates (1 an après leur mise sur le marché). L’émergence de
cette résistance dans les pays tropicaux rend difficile le traitement antipaludique
et aggravant ainsi le problème de la santé publique par l’augmentation de la
mortalité liée au paludisme. Le P. vivax a acquis précocement la résistance aux
antifoliniques et, depuis quelques années, en Asie, à la chloroquine. Cette
dernière reste généralement efficace sur P.vivax, P.ovale, P.malariae. La
chimiorésistance représente l’une des causes possible des échecs thérapeutiques,
mais aussi l’orientation vers les associations antipaludiques [12,53].
II- PROPHYLAXIE
Le but de la prophylaxie antipaludique est de prévenir le paludisme chez un
sujet sain, donc l’idéal est d’éviter l’infestation par le paludisme en se
protégeant au maximum contre les piqures de moustique et/ou en prenant une
chimioprophylaxie adéquate.
1- Protection contre les moustiques
a- Réduction de la densité de moustiques
a-1- Une lutte antilarvaire
Elle est bénéfique quand les gîtes sont limités en nombre, facilement
identifiables et faciles d’accès. Les méthodes utilisées dans la lutte antilarvaire
se classent en quatre catégories :
38
L’aménagement de l’environnement : travaux de drainage et
l’hygiène péridomestique ;
La lutte chimique : la plus utilisée, traitement des gîtes larvaires
avec des insecticides chimiques ;
La lutte biologique : utilisation de prédateurs ou de bactéries
entomopathogènes exemple Bacillus thuringiensis (Bti).
La lutte génétique : réduction de la densité des populations de
moustiques par modification de leur patrimoine génétique ou par
leur autodestruction. Elle concerne essentiellement le lâcher de
mâles stériles dans certaines régions bien délimitées [26].
a-2- Une lutte imagocide.
Peut se faire de deux manières :
 Aspersion intradomiciliaire des insecticides tels que le DDTqui a été
remplacé par des organophosphorés moins toxiques pour l’environnement
(malathion, bendiocarb ou deltaméthrine) [54], soit des champignons
entomopathogènes (Beauveria bassiana et Metarhizium anisopliae) [55].
 Pulvérisations
spatiales
extradomiciliaires
de
pyréthrinoïdes
ou
d’organophosphorés [26].
b- Réduction du contact Homme-vecteur
b-1- Moustiquaires imprégnées d’insecticides
Bien que les moustiquaires non traitées soient depuis longtemps utilisées
pour se protéger des piqûres de moustiques, l’avènement de moustiquaires
imprégnées d’insecticides a considérablement augmenté leur efficacité, ajoutant
à l’effet de barrière physique, un effet répulsif et létal vis-à-vis des
moustiques[56].En effet, l’effet répulsif des pyréthrinoïdes empêche le
39
moustique de se gorger au travers de la moustiquaire et d’y pénétrer lorsque
celles-ci sont trouées après un certain temps d’utilisation. L’effet létal sur les
moustiques est important mais variable selon l’insecticide choisi et l’espèce
cible.
L’utilisation de rideaux imprégnés peut également constituer une méthode
complémentaire aux moustiquaires imprégnées [26].
b-2- Protection vestimentaire
Le port de vêtements couvrants et amples (chemise à manches longues,
pantalon et chaussettes) à partir du coucher du soleil assure une efficacité
incomplète. Alors qu’il est recommandée d’imprégner les vêtements par de la
perméthrine, la durée d’efficacité de l’imprégnation est de l’ordre de cinq
lavages [26].
b-3- Répulsifs cutanés
Ce sont des produits qui éloignent les moustiques sans toutefois les tuer, la
durée d’efficacité est au moins six heures s’ils sont utilisés à des concentrations
suffisantes. Actuellement, l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé) a donné un avis favorable uniquement pour des produits
utilisant comme principe actif un des quatre répulsifs de synthèse suivants [26] :
• Diéthyltoluamide, ou DEET,
• P-Menthane-3,8 diol, ou citriodiol,
• Icaridine, ou KBR 3023,
• Ethyl-butyl-acetyl-amino-propionate, ou IR 3535.
Les critères de choix doivent se faire selon la substance active, son dosage,
l’âge des utilisateurs et selon l’état physiologique (grossesse, allaitement).
40
2- LA CHIMIOPROPHYLAXIE
a- Principes
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Il convient
donc d’insister sur la nécessité de l’observance simultanée d’une protection
contre les piqûres de moustiques associée à la chimioprophylaxie.
Le choix d’une chimioprophylaxie doit tenir compte de :
 zones visitées : qui sont classées en groupe 1, 2 et 3 selon
chloroquinorésistance (annexe 3), on distingue :
Groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance.
Groupe 2 : zones de chloroquinorésistance.
Groupe 3 : zones de prévalence élevée de
chloroquinorésistance ou multirésistance.
 l’intensité de la transmission,
 durée du séjour,
 l’âge et poids du voyageur,
 une grossesse en cours ou future.
 des antécédents pathologiques [12].
La prophylaxie doit être poursuivie lors de la sortie de la zone d’endémie
pour une durée variable selon la molécule prescrite. [57].
b- Les schémas prophylactiques
Les schémas prophylactiques recommandés par l’agence sanitaire
française, institut de veille sanitaire(InVES), d’un voyageur non immun se
rendant en zone d’endémie, sont résumés dans le tableau suivant :
41
Tableau VI : Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte selon les groupes de
chimiorésistances [57,58]
groupe de
chimiorésistance
Groupe 1
Groupe 2
Adulte
CHLOROQUINE
(Nivaquine®)
100 mg/j
Séjour + 4 semaines après
CHLOROQUINE + PROGUANIL
100 mg/j 200 mg/j
(Nivaquine® + Paludrine®) ou (Savarine®)
Séjour + 4 semaines après
ATOVAQUONE
250 mg
+
PROGUANIL 100 mg
(Malarone®) 1 cp/j
Séjour + 1 semaine
après
Groupe 3
Femme enceinte
ATOVAQUONE 250
mg
+
PROGUANIL 100mg
Peut être envisagée si
nécessaire
MEFLOQUINE 250 mg (Lariam®)
1 cp/semaine
10 j avant + séjour + 3 semaines après
DOXYCYCLINE
(monohydrate de
doxycycline:
Doxypalu®,
Granudoxy®)
100 mg/j
Séjour + 4 semaines
après
Enfant
CHLOROQUINE
(Nivaquine®)
1,5 mg/kg/j
Séjour + 4 sem. après
CHLOROQUINE +
PROGUANIL
1,5 mg/kg/j + 3 mg/kg/j
(Nivaquine®)
(Paludrine®)
Séjour + 4 sem après
- Si < 11kg :idem ci-dessus
- Si $ 11 kg et < 40 kg :
ATOVAQUONE 62,5 mg
+ PROGUANIL 25 mg
(Malarone enfant®)
1 cp/10 kg/j
Séjour + 1 sem. après·
Si >15 kg :
MEFLOQUINE (Lariam
®)
5 mg/kg/sem.
10 j avant + séjour + 3
sem. après
Si > 8 ans
DOXYCYCLINE
(monohydrate de
doxycycline)
50 mg/j si < 40 kg
séjour + 4 sem. après
42
3- VACCINATION
La découvert d’un vaccin efficace pourrait s’avérer être le meilleur moyen
de lutte contre le paludisme. Plusieurs antigènes «candidats» ont été
essayés, mais aucun n’a encore montré une efficacité suffisante et durable qui
soit utile pour la santé publique [59].
a- ESPOIRS ET CONTRAINTES
Les obstacles à la mise au point de vaccins antipalustres comprennent
l’existence de plusieurs espèces de parasites, de plusieurs stades de
développement du parasite et de différents mécanismes d’évasion immunitaire
(diversité antigénique), ainsi que
le manque des intérêts industriels
pharmaceutiques.
Néanmoins, Il existe trois grandes raisons de croire en la faisabilité d’un
vaccin antipalustre :
 L’existence d’une immunité acquise avec l’âge par les populations
vivant en zone d’endémie élevée ;
 Les travaux d’injection de sporozoïtes irradiés ont conduit à une
certaine protection contre l’infection que ce soit chez la souris, le singe
ou l’homme ;
 Le transfert passif d’immunoglobulines à des individus naïfs infectés
par P. falciparum permet d’éliminer le parasite du sang [12, 59,60].
b- LES CANDIDATS VACCINS
b-1- Vaccins contre les stades pré-érythrocytaires
Ils doivent induire des réponses immunes visant les sporozoïtes ou les
schizontes hépatiques. Le but est d’empêcher toute libération de mérozoïtes dans
43
le sang, pour induire une immunité chez des individus non-immuns [61]. On
distingue :
b-1-1- Vaccins contre la CSP (circum sporozoite protein)
Ce sont des vaccins qui reproduisent une immunité acquise avec des
sporozoïtes irradiés en provoquant une réponse anticorps contre la CSP (circum
sporozoite protein). Parmi ces vaccins, seul le RTS, S/AS02A qui a donné les
résultats les plus encourageants, selon une étude effectuée récemment au
Mozambique : l'efficacité de ce vaccin contre les manifestations cliniques de
malaria est de 30%, 45 % contre la première infection par le P. falciparum, et de
58 % contre les formes sévères de la maladie. Mais d’autres études d'efficacité
sont nécessaires avant de les soumettre à l'approbation des autorités [62,63].
b-1-2- Vaccins contre les schizontes hépatiques
Ces vaccins visent à induire une réponse cellulaire T contre les schizontes
hépatiques. Ils incluent un ou plusieurs antigènes. Plusieurs vaccins de ce type
sont en cours de développement [59].
b-2- Vaccins contre les stades sanguins asexués
Ils viseraient soit à empêcher l’invasion des hématies, soit à empêcher
l’évolution des infections vers les formes cliniques et potentiellement graves de
la maladie. La principale cible de vaccins contre les stades sanguins asexués est
le mérozoïte.
Les principaux antigènes candidats vaccins ayant atteint le stade des essais
cliniques sont MSP-1 (Merozoite Surface Protein- 1), MSP-3, AMA-1 (Apical
membrane antigen Ŕ 1), EBA-175 (Erythrocyte binding antigen) et GLURP
44
(Glutamate rich protein), mais seul le MSP-1qui a subi à des essais chez
l’homme [64,65].
b-3- Vaccins bloquant la transmission
Ce sont des vaccins dirigés contre les antigènes des stades sexués du
parasite en
empêchant la fécondation dans l’estomac de l’anophèle et en
bloquant le développement du parasite. Ces vaccins visent à limiter la
transmission des parasites de l’homme au vecteur, et secondairement du vecteur
à l’homme [59,66].
45
Partie II :
PALUDISME ET
GROSSESSE
46
A- LE PALUDISME AU COURS DE LA GROSSESSE
La grossesse est considérée comme une période à haut risque en matière du
paludisme : probabilité d’accès palustre plus élevée, gravité potentielle plus
forte, et retentissement chez le fœtus. Par ailleurs l’aggravation de la résistance
aux antipaludiques et l’extension des zones géographiques amplifient le
problème du paludisme chez la femme enceinte.
I- MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA
GROSSESSE
1- Modifications hématologiques
a- Composition du sang
Le nombre des globules rouges (GR) baisse de 4,2 à 3,8 millions (M),
l’hématocrite baisse parallèlement au compte des GR, avec une moyenne allant
de 0,40-0,42 jusqu’à un minimum de 0,31-0,34. Alors que la concentration en
hémoglobine varie de la même manière, des taux de 10,5
g/dL peuvent
s’observer chez les patientes non carencées en fer.
A ces modifications s’ajoute l’augmentation de volume plasmatique et de la
masse globulaire.
Ceci explique : l’hémodilution physiologique ou l’anémie physiologique
de la grossesse [67].
Pour les leucocytes, la grossesse est marquée par une hyperleucocytose qui
peut atteindre lors de l’accouchement 12 000 à 15 000 éléments/mm3. Le taux
des polynucléaires neutrophiles augmente depuis le 45 ème jour de la grossesse
jusqu’à 30 semaine d’aménorrhée, puis reste en plateau. Les éosinophiles,
basophiles et monocytes
connaissent une légère augmentation mais le
pourcentage relatif est peu modifié.
47
Pour les lymphocytes, il n’y a pas de variations du nombre, Les fonctions
lymphocytaires sont diminuées, de même que l’immunité à médiation cellulaire,
vraisemblablement sous l’effet des œstrogènes. D’autres hormones interviennent
dans ces modifications : l’hCG (human chorionic gonadotrophin) et la
prolactine, par exemple, qui diminuent les fonctions lymphocytaires. Cette
diminution serait nécessaire à la survie et au développement du fœtus, mais
s’accompagne d’une diminution de la résistance aux infections virales et au
paludisme.
Concernant les plaquettes, La numération diminue peu (10%) au cours de
la grossesse, mais près de 10% des patientes développent une thrombopénie
gestationnelle (80-150 G/l) [67].
b- Hémostase
La grossesse s’accompagne de changements importants, à la fois du
système de coagulation et du système de fibrinolyse. Ces modifications
convergent dans leur ensemble vers un état d’hypercoagulabilité, avec
diminution de la fibrinolyse, surtout au 3ème trimestre de la gestation [68].
2- Modifications métaboliques et endocriniennes
Pendant la grossesse: il y a augmentation du métabolisme de base,
augmentation du métabolisme du glucose favorisé par une
hypersécrétion
insulinique en plus de la résistance périphérique à l’insuline.
Toutes les glandes endocriniennes vont s’adapter et réagir pour aider au
développement du fœtus. L’hypophyse antérieure baisse sa production
d’hormones en direction des ovaires à l’exception de la prolactine qui augmente
progressivement. L’hormone stimulant la thyroïde (TSH) augmente, la T4
également alors que la T3 diminue [37].
48
3- Modifications Cardio-vasculaires
Le cœur est obligé d’augmenter son débit. Il le fait d’abord en augmentant
le volume de sang éjecté à chaque contraction, ensuite en accélérant son rythme.
La tension artérielle est abaissée, surtout la minima avec une baisse des
résistances périphériques et une augmentation de la pression veineuse dans les
membres inférieurs, ce qui prédispose aux œdèmes [37].
4- Modifications gastro-intestinales
Les nausées et les vomissements sont très répandus au cours du premier
trimestre de la grossesse. Mais, ils ont tendance à régresser ultérieurement sauf
si pathologie digestive préexistante. La constipation est fréquente à cause de
l’action myorelaxante de la progestérone [79].
5- Modifications de l’appareil respiratoire
La respiration est modifiée ; car la mère doit également respirer pour le
fœtus. Là encore, elle le fait surtout en augmentant l’efficacité des échanges
gazeux et en modifiant peu son rythme respiratoire. La ventilation est de 60%
supérieure à la normale, alors que la consommation d’oxygène n’augmente que
de 20%. Il y a une baisse de la pression de gaz carbonique dans le sang.
Ces modifications sont en grande partie dues à l’action de la progestérone
sur les centres respiratoires [37].
6- Modifications de l’appareil urinaire
Le flux rénal sanguin est augmenté (d’un quart à un tiers), Ainsi que la
filtration glomérulaire est augmentée. Les fonctions des tubes rénaux sont
modifiées. A partir de 20 semaines d’aménorrhée, il ya une certaine dilatation
des voies excrétrices ce qui peut donner une stase d’où le risque d’infection
urinaire [37,69,70].
49
II- ASPECTS IMMUNOLOGIQUES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
VIS-A-VIS DU PALUDISME
1- Immunologie de la grossesse
Le système immunitaire, doit s’adapter à la greffe semi-allogénique que
constitue le fœtus. Pour éviter le rejet du fœtus, plusieurs mécanismes
physiologiques sont mis en œuvre [71], le placenta humain est dépourvu des
antigènes HLA-A, B et C, cela empêche la reconnaissance de l'organe par les
cellules T maternelles [72,73], alors que la forte expression de HLA G sur les
cytotrophoblastes joue un rôle dans la prévention locale contre l’activation des
cellules NK maternelles [74 ,71].
Pour les anticorps, les taux d’immunoglobulines G (IgG) ainsi que ceux des
immunoglobulines A (IgA) sont significativement réduits. Les IgG atteignent
leurs taux les plus bas au cours des 10 dernières semaines. Or Les anticorps
antiplasmodiques appartiennent principalement à la classe des IgG, ce qui
expliquerait donc la plus grande susceptibilité de la femme enceinte à l’infection
palustre surtout à partir du second trimestre [75,76].
En fin, une grande partie de la régulation du système immunitaire pendant
la grossesse dépend d’un profil particulier de cytokines de type « TH2 » [71].
2- Aspect immunologique de l’interaction grossesse-paludisme
Pendant la grossesse, les défenses immunitaires sont déprimées, et plus
chez les primipares que chez les multipares [77]. Il est maintenant admis que la
prévalence du paludisme chez les primipares est plus élevée que chez les
multipares [18], cela est confirmé par une étude réalisée au Burkina Faso [78].
En outre, il paraît de plus en plus que l’immunité protectrice au paludisme
pour les habitants des zones de transmission stable de P. falciparum acquièrent
50
pendant leur enfance, est due aux IgG ayant une spécificité pour un type donné
d’antigènes parasitaires, dénommés antigènes variants de surface (AVS) [79].
Par ailleurs, il a été montré que les érythrocytes infectés (EI) collectées au
niveau du placenta adhèrent exclusivement à un récepteur inhabituel de l’hôte, la
Chondroïtine sulfate A (CSA), pratiquement jamais utilisé par les parasites dans
le cas d’infections chez des individus hors période de grossesse [80].
Dans les zones d’endémie palustre, l’immunité acquise antipalustre ne
permet pas aux jeunes femmes et aux primigestes de se protéger contre le
paludisme qui contracte les femmes enceintes, cela est due à l’absence dans leur
sérum des d’IgG spécifiques des AVS exprimés par les parasites adhérents au
placenta (AVSPAP) [80,81]. Mais, à la suite de l’exposition aux AVSPAP, des
IgG spécifiques de ces antigènes sont rapidement produits [82], ce qui est
cohérent avec la diminution de la susceptibilité au paludisme de la femme
enceinte avec l’augmentation du nombre de grossesses, et semble indiquer le
rôle clé des anticorps spécifiques des AVSPAP dans la protection à ce syndrome
[83,84].
3- Immunité passive maternotransmissible
C’est le transfert in utero des immunoglobulines G de la mère prémunie à
son fœtus et qui lui confèrent une immunité passive pendant les 4 à 6 premiers
mois de la vie. Cette immunité s’estompe au cours du temps et l’on observe chez
l’enfant, après le sixième mois de sa vie, une augmentation de la sensibilité au
paludisme. Cette période dure jusqu’à environ neuf ans, selon les enfants.
Ensuite, se développe progressivement l’acquisition d’une immunité semi
protectrice active dite semi immunité [85].
51
III-PHYSIOPATHOLOGIE :
Elle explique un double phénomène : la grossesse favorise la survenue de
l'infection palustre et le paludisme est plus sévère avec un retentissement
potentiellement plus grave du fait de la grossesse [86].
1- Retentissement de la grossesse sur le paludisme
La grossesse, véritable « stress » immunologique, provoque une chute de
l’immunité antipalustre et, de ce fait, peut démasquer un paludisme latent, ou
favoriser la survenue des formes graves (accès pernicieux). Le taux d’infestation
du placenta est toujours supérieur à celui du sang. En effet, le Plasmodium est
souvent retrouvé dans le placenta, alors que les examens de sang restent négatifs
[87]. Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient parasités, alors
que les frottis sanguins des mêmes patientes étaient négatifs [1].
Quel que soit le stade de la grossesse, les symptômes classiques du
paludisme sont accentués. P.falciparum risque toujours d’évoluer, sans
traitement, vers l’accès pernicieux. En fin de grossesse, il y a souvent un risque
de reviviscence et il n’est pas rare de constater, lors d’une crise aiguë de
paludisme, un accouchement prématuré avec parfois une mort subite de la mère
dans les suites immédiates [1].
2- Retentissement du paludisme sur la grossesse
Il est certain qu’un paludisme transforme une grossesse normale en
grossesse pathologique. Les accès répétés du paludisme peuvent perturber le
fonctionnement hypophysaire et entraîner une stérilité. Par ailleurs, la nidation
peut être perturbée chez les femmes atteintes de paludisme viscéral évolutif,
avec une splénomégalie importante.
52
 Au premier trimestre : le paludisme entraîne une accentuation des signes
sympathiques (vomissements gravidiques) de la grossesse. Dans les grossesses
avancées, il existe une corrélation entre le taux de parasitémie et la durée de la
fièvre d’une part et le risque d’avortement d’autre part, surtout en zone
endémique.
 Au deuxième et au troisième trimestres : Le paludisme reste en zone
tropicale, la principale cause d’anémie au cours de la grossesse. Mais aussi,
responsable de l’accouchement prématuré, la mort foetale in utero et l’infection
placentaire est citée comme principale responsable du faible poids de naissance
[1, 37, 88].
a- Anémie palustre et grossesse
La femme enceinte présente au cours de la grossesse une anémie
physiologique par hémodilution. Cette anémie physiologique peut être aggravée
par différents facteurs, les principales reconnues étant le paludisme, les déficits
en fer et en acide folique, les ankylostomes, les hémoglobinopathies et le VIH
[89]. Cependant le paludisme reste le facteur le plus déterminant ; en effet 26%
des anémies sévères sont attribuables au paludisme. Cette anémie peut être
retrouvée chez toutes les femmes quelque soit le niveau de transmission palustre
et l’immunité. En ETHIOPIE [90], une étude comparative du paludisme au
cours de la grossesse dans une zone à faible transmission palustre et dans une
zone à forte transmission avait retrouvé :
- 76,9% de cas d’anémie chez les femmes parasitées contre 39,0% chez les
femmes non parasitées dans la zone à transmission palustre élevée.
- 61,5% de cas d’anémie chez les femmes parasitées contre 13,9% les
femmes non parasitées dans la zone à transmission palustre faible.
53
Le mécanisme d’installation de cette anémie palustre de la grossesse serait, la
destruction des érythrocytes parasités, les troubles de l’érythropoïèse, les
phénomènes d’auto-immunité et la splénomégalie paludique hyperactive,
associés à l’augmentation des besoins en fer et en acide folique au cours de la
grossesse [37].
Cette anémie apparaît vers la 20ième semaine d’aménorrhée. Elle est
hémolytique, normocytaire et normochrome, surtout importante chez les
primipares [91], et s’aggrave parallèlement aux nombres d’accès de paludisme
[92].
Des études récentes ont montré qu’une chimioprophylaxie efficace permet
de réduire l’incidence de l’anémie sévère [93].
b- Infection palustre placentaire
b-1- Séquestration placentaire
Cette séquestration a été observée seulement avec l’espèce P. falciparum.
Elle est due à un phénomène de cytoadhérence des hématies parasitées au niveau
du tissu placentaire. Les mécanismes de la cytoadhérence nécessitent la liaison
des ligands (protéines) exprimés par l’hématie parasitée avec des récepteurs
présents dans le placenta [1].
Chez la femme enceinte, les hématies infestées ont une capacité particulière
de cytoadhérence à la couche de syncytiotrophoblastes du placenta par le
récepteur CSA [94,95],
b-2- Protéines adhérant aux CSA
Une équipe de l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD), en
collaboration avec des chercheurs de Copenhague (Danemark) et de
Guediawaye (Sénégal), ont découvert que P. falciparum porte un gène
54
particulier, nommé VAR2CSA, qui code très probablement la protéine qui se lié
aux CSA, cette découverte est faite après plusieurs travaux montrant que seuls
les hématies parasités des femmes enceintes sont capable d’adhérer aux CSA
[96,97,98].
Par conséquent, la séquestration des parasites dans le placenta entraîne
une diminution de la circulation au niveau du placenta ce qui provoque une
diminution du passage transplacentaire des éléments nutritifs et une baisse des
échanges en oxygène et donc un ralentissement de la croissance fœtale [98].
A noter que, même s’il n’y a pas de cytoadhérence des hématies, en cas
d’infestation par les autres espèces de Plasmodium, il peut y avoir une anémie
maternelle et un faible poids de naissance [1 ; 99].
Figure 5 – Physiopathologie du paludisme au niveau du placenta [1].
55
IV- CONSEQUENCES CLINIQUES DU PALUDISME SUR LA
GROSSESSE
1- Effets de l’infection par P. falciparum
L’infection due à P. falciparum au cours de la grossesse a de nombreuses
conséquences néfastes pour la femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né
(Figure 6).
Figure 6 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse [100]
a- Effets sur la santé maternelle
Les effets du paludisme sur la mère varient de négligeables à sévères, en
fonction du niveau d’immunité acquis avant la grossesse et de l’efficacité des
réactions immunitaires au cours de la grossesse. L’immunité acquise dépend de
l’intensité de la transmission palustre, du nombre de grossesses antérieures et de
l’existence de certaines pathologies, comme l’infection par le virus de
56
l’immunodéficience humaine (VIH), qui peuvent altérer davantage l’efficacité
des réactions immunitaires pendant la grossesse [100,101].
a-1- Femme vivant en zone de transmission forte ou stable
En Afrique subsaharienne, c’est la transmission stable qui prédomine, avec
pour conséquence, la plus lourde charge d’infections palustres pendant la
grossesse. Dans ces zones, les femmes sont immunisées, et ont acquis une
protection relative contre le paludisme, mais cette immunité acquise régresse au
cours de la grossesse surtout chez la primigeste. En effet, la première grossesse
réactive plus le paludisme que les grossesses ultérieures [102,103]
Malgré une plus forte prévalence de la parasitémie et une densité
parasitaire plus élevée chez les femmes enceintes par rapport aux autres,
l’infection à P. falciparum reste en générale silencieuse dans ces régions.
L’immunité maternelle acquise réduit le risque du paludisme grave, et, dans
cette situation, il est rare de pouvoir imputer les décès maternels uniquement au
paludisme. Les principaux effets néfastes en sont le petit poids de naissance et
l’anémie maternelle (Figure 7) [1,100].
57
Figure 7 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission
forte ou stable [100]
a-2-Femme vivant en zone de transmission faible ou instable
Dans ces régions, les femmes en âge de procréer ont acquis une immunité
relativement faible contre le paludisme et toutes les femmes enceintes ont donc
le même risque d’infection palustre. Dans ces conditions, toutes les formes du
paludisme peuvent se rencontrer, allant des formes bénignes à l’accès
pernicieux, mais il ne faut pas confondre une crise de paludisme et une
éclampsie (tableau VI).
Au premier trimestre de la grossesse, le paludisme contribue à la perte de
l’enfant (avortement) et, au dernier trimestre, à la naissance prématurée. C’est
essentiellement en cas de paludisme contracté en fin de grossesse que peut
survenir une infestation du fœtus à l’origine du paludisme congénital (10 % des
naissances d’enfants de femmes atteintes de paludisme).
58
En l’absence de diagnostic et de traitement rapide, le pronostic est réservé
pour la mère et le fœtus, l’évolution pouvant être rapidement fatale [1,75,100].
Figure 8 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission
faible ou instable [100]
Tableau VII : Eléments distinctifs entre éclampsie et accès pernicieux [1].
Eclampsie
Accès pernicieux palustre
Contexte
Hypertension artérielle
Paludisme
Symptômes
Prise de poids
Œdème des membres
inférieurs
Hyper-réflectivité, coma
Crises convulsives itératives
Fièvre à 39°C-40°C
Hépatosplénomégalie
Prostration ou coma aréactif
Crises convulsives rares
Biologie
Protéinurie > 3,5 g/24 h
Créatininémie >
100 μmol/L
Anémie hémolytique
Frottis sanguin :
Plasmodium
59
b- Chez le fœtus et le nouveau-né
Les différentes manifestations du retentissement du paludisme sur le
produit de conception sont :
b-1- La réduction du poids de naissance
L’anémie maternelle et la séquestration des hématies parasitées au niveau
du placenta entraînent une baisse des échanges utéro-placentaires en nutriments
et en oxygène. Cette perturbation des échanges va être responsable d’un retard
de croissance intra-utérin qui se traduit à la naissance par la réduction du poids
du nouveau-né [104] (tableau VII).
Tableau VII : Comparaison des poids moyens de naissance (en grammes) des enfants de
femmes atteintes ou non de paludisme [1].
Poids moyen des nouveau-nés
sains
parasités
Pays
Nombre de
naissances
Côte-d’Ivoire
198
2 960
3 080
Ghana
50
2 855
3 033
Nigeria
440
2 778
3 076
Ouganda
570
2 805
3 068
Tanzanie
413
2 945
3
020
b-2- L’avortement
Lorsque la perturbation des échanges utéro-placentaires est sévère, suite à
une anémie sévère, elle peut aboutir à un avortement [102].
60
b-3- La prématurité
L’hyperthermie provoque une libération de prostaglandines qui entrainent
des contractions utérines et des décollements placentaires d’où les
accouchements prématurés [102].
b-4- La mortalité fœtale
La mort foetale in utero survient plutôt en fin de grossesse, sans doute liée
aux perturbations des échanges fœto-maternels, associées à l’insuffisance
placentaire et au franchissement massif de la barrière placentaire par P.
falciparum. Alors que La mortinatalité et la mortalité néonatale par souffrance
fœtale sont induites par l’hyperthermie et l’altération de l’état maternel source
de dystocies [18].
Plusieurs études réalisées en Afrique ont montré que la mortalité périnatale
était plus élevée dans les zones d’endémie palustre que dans les zones non
endémiques. Cet état de fait a été bien illustré par une revue de l’équipe de Van
Geertruyden portant sur 117 études réalisées entre 1948 et 2002. Dans cette
revue, le taux de mortalité périnatale est estimé à 61,1pour mille en zone
d’endémie palustre contre 25,8 pour mille en zone non endémique. 60 à 70% des
cas sont retrouvés dans des zones à transmission palustre faible, zone où les
femmes enceintes font facilement des accès palustres graves [105].
b-5- Le paludisme congénital
Généralement, en cas du paludisme maternel, le placenta joue efficacement
son rôle de filtre sélectif. Les parasites de la mère sont arrêtés, alors que les
anticorps plasmodiaux traversent la barrière placentaire et permettant ainsi une
immunisation passive du nouveau-né. Cette immunité assure une protection de
l’enfant pendant les 3 à 6 premiers mois. Les antigènes plasmodiaux passent
61
également dans la circulation fœtale, ce qui permet une immunisation active
partielle du nouveau-né. Cependant dans de rares cas des hématies parasitées
peuvent se retrouver dans la circulation fœtale et entrainer ainsi un paludisme
congénital. Le plus souvent il ne s’agit que d’un paludisme infestation c'est-àdire sans manifestations cliniques chez le nouveau-né ; et les parasites sont
éliminés du sang fœtal au bout de quelques jours.
Le paludisme congénital maladie est exceptionnel et se manifeste le plus
souvent par un ictère fébrile avec hépatosplénomégalie et anémie [106].
L'évolution est souvent mortelle. Les enfants survivants peuvent présenter un
retard de croissance et une ossification défaillante. Le paludisme congénital doit
être différencié du paludisme néonatal, contracté au moment de l’accouchement
et qui ne se manifestera que plusieurs semaines plus tard [31].
2- Effets de l’infection par d’autres espèces de Plasmodium
Les effets des trois autres espèces qui peuvent provoquer le paludisme chez
l’homme (Plasmodium vivax, P. malariae et P. ovale) sont moins clairs. Les
femmes africaines enceintes exposées au risque d’infection à P. vivax vivent
principalement dans des zones de transmission faible ou instable. L’infection
donne alors souvent des accès fébriles. Une étude chez des femmes enceintes
non immunisées en Thaïlande signale que l’on associe au paludisme à P. vivax
au cours de la grossesse des anémies maternelles et des petits poids de
naissance, mais dans une moindre mesure qu’avec P. falciparum [107]. Des
études seront nécessaires pour mieux définir les effets de l’infection à P. vivax
sur la santé des femmes enceintes et des nouveaux-nés en Afrique.
62
B- ASSOCIATION DE PALUDISME ET VIH AU
COURS DE LA GESTATION
Le paludisme et l’infection par VIH sont à notre époque deux problèmes
majeurs de santé publique, notamment, en Afrique subsaharienne. L’impact de
l’infection par le VIH sur l’infection palustre est modulé par le degré
d’immunodépression des patients mais aussi par leur état d’immunité vis-à-vis
du Plasmodium [108].
Pendant la grossesse, l'infection à VIH augmente la prévalence et les
conséquences du paludisme, ces deux infections sont associées indépendamment
à un risque accru d'anémie maternelle, d'insuffisance pondérale à la naissance et
de retard de croissance foetale. Alors que la co-infection paludisme - VIH durant
la grossesse est associée à un risque accru de décès maternels, périnatals et
infantile précoce.
I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1- Situation actuelle de la pandémie du sida
a- Adultes
Dans le monde, 30,8 millions d’adultes vivent avec le VIH. Ce chiffre
continue à augmenter d’années en années, même si cette croissance est devenue
faible. En revanche, la prévalence globale dans la population adulte au niveau
mondial n’augmente plus : elle s’est stabilisée à 0,8 %. Le nombre de nouvelles
infections chez l’adulte est en légère décroissance, estimé à 2,3 millions en 2008
contre 2,5 millions en 2001.
En Afrique sub-saharienne, la prévalence moyenne dans la population
adulte a été estimée à 5% en 2007, contre 5,7% en 2001. Cela représentait un
total de 20,3 millions d’adultes infectés en 2007, contre 19,1 en 2001.
63
Hors Afrique sub-saharienne, la prévalence moyenne ne dépasse pas 1% de
la population adulte dans aucune autre région du monde, à l’exception des
Caraïbes (1,1 %). L’Europe de l’Est et l’Asie centrale (prévalence adulte 0,8 %)
sont les régions les plus touchées, suivie de l’Amérique du Nord (0,6 %),
l’Amérique latine (0,5 %), l’Océanie (0,4 %), l’Asie du Sud/Sud-Est (0,3 %), le
Moyen-Orient/Afrique du Nord (0,3 %), l’Europe de l’Ouest (0,3 %) et l’Asie
de l’Est (0,1 %) [109,110,111].
b- Enfants
L’épidémie pédiatrique suit la courbe de celle de l’adulte. D’un côté, le
nombre absolu d’enfants vivant avec le VIH continue à augmenter pour
atteindre un total mondial record de deux millions en 2007. D’un autre côté, on
observe une baisse (proportionnellement plus forte que pour l’adulte) du nombre
de nouvelles infections pédiatriques, estimées à 0,37 million en 2007 contre 0,45
million en 2001[110].
2- Epidémiologie des interactions entre paludisme et VIH
Les zones d’endémie pour le VIH et le paludisme se superposent et
concernent l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est, l’Amérique latine et les
Caraïbes (Figure 9). Toutefois, la distribution des deux infections est hétérogène
en fonction des régions, des conditions climatiques et du mode de vie des
populations. Les populations adultes urbaines étant plus exposées à l’infection
par le VIH, alors que l’infection palustre concerne davantage les jeunes enfants
et les femmes enceintes vivant en zone rurale [111]. En République
Centrafricaine ou au Malawi, la co-infection est courante, 90 % de la population
étant exposée à un paludisme endémique et 10 % des personnes de 15 à 49 ans
64
étant séropositives pour le VIH. En Afrique du Sud, la situation est différente
avec un taux de séropositivité VIH atteignant 20 % de la population et un
paludisme évoluant sur un mode épidémique. Cette dernière situation se
retrouve en Amérique latine, en Asie du Sud-Est et en zone Caraïbe, si ce n’est
que dans ces zones géographiques, le VIH affecte des groupes à risque comme
les toxicomanes et les migrants, alors qu’en Afrique, la transmission sexuelle
domine [108].
Par ailleurs, chaque année, on recense au moins 50 millions de grossesses
chez des femmes vivant dans des zones d’endémie palustre, dont environ la
moitié dans des pays d’Afrique subsaharienne. Dans ces régions, 55 % des
personnes infectées par le VIH sont des femmes en âge de procréer et la
prévalence de femmes enceintes infectées par le VIH varie selon les études de
10 % à plus de 25 % [112,113]. On estime ainsi qu’un million de grossesses par
an surviennent chez des femmes porteuses d’une co-infection VIHŔpaludisme.
Figure 9 : Répartition géographique de l’infection à VIH-1 et du paludisme (d’après :
données OMS, 2004) [110].
65
II- INTERACTION DE PALUDISME-VIH CHEZ LA FEMME
ENCEINTE
1- Infection à VIH sur le paludisme pendant la grossesse
Une méta-analyse des études relatives à la co-infection «paludisme-VIH»
pendant la grossesse [118] a mis en évidence le fait que l’infection à VIH réduit
les défenses qu’ont les femmes enceintes pour lutter contre une infestation à P.
falciparum. Elles sont alors plus susceptibles de présenter un paludisme clinique
et placentaire (tableau VII), présentent plus souvent une parasitémie décelable et
ont des densités parasitaires plus élevées.
Chez les femmes séropositives, à l’inverse de ce que l’on connaît chez les
femmes séronégatives, la prévalence du paludisme maternel augmente avec le
rang de la grossesse (20,8 % chez les primipares contre 27,5 % chez les
multipares [1]) de même que le risque relatif d’infection placentaire. En zone de
paludisme stable, le développement au cours des grossesses successives d’une
réponse immunitaire antipalustre notamment humorale pourrait ainsi être altéré
au cours de l’infection VIH [114]. Toutefois, ce résultat pourrait aussi être
expliqué par le fait que les femmes multigestes sont infectées par le VIH depuis
plus longtemps que les primigestes et donc plus immunodéprimées [108].
Une anémie peut résulter d’une infestation palustre ou d’une infection à
VIH et, durant la grossesse, entraîne une morbidité et une mortalité maternelles
plus élevées, ainsi qu’un faible poids de naissance des nouveau-nés. Des études
effectuées dans l’ouest du Kenya [115] décrivent une interaction synergique
entre paludisme et infection à VIH, qui fait que les femmes enceintes
doublement atteintes présentent un risque sensiblement plus élevé d’anémie que
celles atteintes d’un seul paludisme ou d’une seule infection à VIH. Le risque
accru d’anémie observé chez les femmes enceintes doublement atteintes peut
66
être dû à des densités parasitaires plus élevées et à la plus grande durée de
l’infestation observée chez les femmes enceintes infectées par le VIH [116].
Tableau IX : Prévalence du paludisme chez femmes enceintes infectées par VIH au
Malawi (1997) [1]
Prévalence du paludisme
Femmes contrôlées
Primigestes
Multigestes
VIH-séropositives
56,3%
23,8 %
VIH-séronégatives
36,5 %
11 %
2- Paludisme chez la femme enceinte infectée par le VIH
Plusieurs études ont rapporté une élévation transitoire de la charge virale
plasmatique chez la femme enceinte impaludée, élévation qui est partiellement
réversible avec un traitement antipaludique efficace [117]. Il semble également
y avoir une association entre la densité plasmodiale placentaire et la charge
virale placentaire. Une étude effectuée au Malawi a mis en évidence le fait que
les femmes atteintes d’un paludisme placentaire montraient une charge virale
placentaire multipliée par deux. Cette élévation de la charge virale est
indépendante de la numération des CD4 maternels et elle est très marquée chez
les femmes ayant une densité parasitaire placentaire élevée [118].
La recherche s’intéressant aux effets de l’infestation palustre sur le risque
de transmission mère-enfant du VIH a donné des résultats contradictoires.
Dans une étude réalisée en Ouganda, le paludisme placentaire était associé
à un risque accru de transmission mère-enfant du VIH [119]. Cependant, aucune
association entre paludisme placentaire et risque de transmission mère-enfant
67
n’a été mise en évidence à Mombasa (Kenya) [117]. A l’opposé de ces résultats,
des données recueillies à Kisumu, au Kenya, indiquent qu’un paludisme
placentaire réduit le risque de transmission mère-enfant [120].
Dans ces études, des différences maternelles au niveau de l’état
immunologique, de la charge virale plasmatique, du sous-type de VIH en cause
ou du mode d’accouchement peuvent expliquer ces résultats contradictoires
[116].
3- Co-infection « plasmodies et VIH » et issue de la grossesse
Les femmes porteuses à la fois du VIH et d'une infection paludéenne sont
particulièrement exposées à une anémie sévère et à une issue défavorable de la
grossesse. En effet, si on les compare aux femmes présentant soit une infestation
palustre soit une infection à VIH, celles qui sont «Co-infectées» présentent un
risque plus élevé de prématurité et de retard de croissance intra-utérine et ont
donc plus de risques d’avoir des nouveau-nés de faible poids de naissance.
Des études épidémiologiques avaient jusqu’ici montré des corrélations
entre l’infection par le paludisme chez les femmes enceintes infectées par le
VIH et une augmentation de la transmission mère-enfant du virus [115].
Des chercheurs de l'Institut Pasteur ont publié dans AIDS une étude qui
démontre comment l'infection par le parasite du paludisme chez la femme
enceinte pourrait augmenter le risque de transmission in utero du virus du sida à
son enfant. Cette étude conforte les observations épidémiologiques et vient
souligner l'importance de la prise en charge du paludisme chez les femmes
séropositives [121].
68
C- TRAITEMENT DU PALUDISME DURANT LA
GROSSESSE
I- LES ANTIPALUDIQUES ET GROSSESSE
Si un médicament s’avère sans répercussion toxique pour la femme
enceinte, il n’en est pas de même pour l’embryon ou le fœtus en raison des
périodes d’organogénèse et de faiblesse des organes de détoxification de cet
organisme qui reçoit le médicament [122]. De ce fait, il faut savoir quels sont les
antipaludiques qui peuvent être utilisés en toute innocuité au cours de la
grossesse, quels sont ceux à manipuler avec prudence, et quels sont les
antipaludiques à éviter durant la période de gestation ?
1- Les médicaments autorisés au cours de la grossesse
a- Chloroquine
La chloroquine est un antipaludique de synthèse de la famille des amino-4quinoléines [123]. son utilisation est réservée aux zones palustres exemptes de
chloroquinorésistance [124].
Au cours de la grossesse, la Chloroquine est utilisée à titre curatif avec une
posologie de 25 mg/kg répartis en 3 jours [18], mais aussi à titre préventif avec
une posologie dépendant de la patiente
(résidente aux zones palustres ou
migrante) et de l’intensité de la chloroquinorésistance (voir paragraphe
chimioprophylaxie).
a-1- Présentation
NIVAQUINE® (sulfate de chloroquine) : en comprimé pelliculé de 300mg,
comprimés sécable de 100mg et en sirop de 25mg/5ml.
69
SAVARINE® en association avec
proguanil, comprimé
pelliculé dosé à
200mg de chlorhydrate de proguanil et 100mg de chloroquine [125,126,127].
a-2- Effets indésirables
Cet antimalarique est habituellement bien toléré, en dehors de la survenue
de signes cutanés (prurit sur peau à phototype foncé, pigmentation ardoisée des
phanères), digestifs (nausées ou vomissements), voire de rares troubles de
l’humeur ou d’un syndrome cérébelleux [123].
L’utilisation chronique (>5 ans usage continu en prophylaxie) entraine des
troubles visuels, avec kératopathie. D’autres effets inhabituels sont observés tels
que myopathie, réduction de l’audition, photosensibilité et perte de cheveux. Les
désordres hématologiques, telle que anémie, son extrêmement rares. [12,125].
L’administration d’une dose élevée est très dangereuse et la mort survient
en quelques heures. Les effets débutent par une sensation de vertige et fatigue
avec des maux de tête et des désordres gastro-intestinaux et sont suivis par des
troubles visuels soudains, une hypokaliémie et une arythmie cardiaque. Il
n’existe aucun traitement spécifique, bien que l’administration simultanée de
diazépam et de l’épinéphrine (adrénaline) est bénéfique [125].
b- Quinine
La quinine est un alcaloïde naturel extrait de l’écorce de quinquina [125].
Utilisée uniquement dans le traitement curatif, elle peut être utilisé chez la
femme enceinte à la dose de 1 à 2 g/j pendant 3 jours en intraveineux ou
intramusculaire [18].
70
b-1-Présentation
Quinoforme® (quinine) : en ampoules injectable de 2ml dosées à 0,5g.
Quinimax® est une association de bichlorohydrate
de quinine, quinidine,
cinchonine, cinchonidine, exprimée directement en quinine base pour les
comprimés sécables et pelliculés de 125 et 500mg et en solution injectable à
125mg/ml ; 250mg/ml et 500mg/ml.
Surquina® en comprimé pelliculé sécable de 250 mg/ml et en solution pour
perfusion de 245 mg/ml [125,126].
b-1- Effets indésirables
L’administration orale de quinine est parfois mal tolérée. Les effets
secondaires, connus sous le terme de « cinchonisme », associent acouphènes et
hypoacousie,
sensations
vertigineuses,
phosphènes,
céphalées,
nausées.
Administrée par voie intraveineuse (perfusion lente) ou intramusculaire, la
quinine peut provoquer des complications cardiovasculaires, troubles de la
conduction, du rythme cardiaque, défaillance ventriculaire, lors d’injections trop
rapides ou à doses trop élevées. Surtout, la quinine favorise la libération
d’insuline et peut provoquer l’apparition d’accidents hypoglycémiques, en
particulier lors du coma prolongé ou chez la femme enceinte et l’enfant [123].
On note aussi des thrombopénies d’origine immuno-allergique et des accidents
hémolytiques intravasculaires accompagnés d’insuffisance rénale constituant
une «fièvre bilieuse hémoglobinurique». Des posologies élevées administrées de
manière accidentelle ou en cas de tentative d’empoisonnement sont toxique chez
les sujets non infectés, ou associées à la survenue de cécité (amaurose) et de
surdité [12,124,125,126].
71
c- Proguanil
Le proguanil est un biguanide composé, inactif par lui-même et agit par
l'intermédiaire de son métabolite hépatique : le cycloguanil. Son utilisation est
recommandée dans les zones de résistance de P.falciparum à d'autres
médicaments antipaludiques [125].
Chez la femme enceinte, le proguanil
est utilisé en prophylaxie à la
posologie de 2 comprimés à 100 mg de proguanil plus 1 comprimé à 100 mg de
chloroquine, chaque jour, en une seule prise [18].
c-1- Présentation
Paludrine® comprimé sécable dosé à 100mg de chlorhydrate de proguanil ;
Malarone® en association avec atovaquone, comprimé pelliculé dosé à 250mg
d’atovaquone et 100mg de chlorhydrate de proguanil ou à 62,5mg/25mg.
Savarine ® en association avec la chloroquine, comprimé pelliculé dosé à
200mg de chlorhydrate de proguanil et 100mg de chloroquine [12,125,127].
c-2- Effets indésirables
A la posologie recommandée, les effets indésirables les plus souvent
rencontrés sont : une intolérance gastrique modérée, douleurs abdominales,
diarrhée, aphtose buccale et une alopécie. Des troubles hématologiques (anémie
et pancytopénie) ont été observés chez des sujets avec une insuffisance rénale
sévère. Le proguanil doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrent
d’une insuffisance rénale. En cas de surdosage, il peut se produire une
incommodité épigastrique, vomissement et hématurie [12,124].
72
d- L’association chloroquine + proguanil : Savarine®
d-1- Pharmacodynamie
Savarine ® est une association permettant l'administration quotidienne de
chloroquine et de proguanil dans un seul comprimé par Voie orale.
Réservée à la chimioprophylaxie du paludisme chez l'adulte [125,127], sa
posologie chez la femme enceinte est d’un comprimé par jour.
d-2- Effets indésirables
En plus des effets secondaires liés à la chloroquine et à la proguanil,
l’association de ces principes actifs peut avoir comme effets indésirables le plus
souvent des atteintes de la peau et des annexes tel que urticaire, œdème
angioneurotique et éruption, parfois un érythème polymorphe et un syndrome
de Stevens-Johnson.
L’administration de Savarine ® peut s’accompagnér d'intolérance gastrointestinale modérée incluant anorexie et perte de poids [125,127].
2- Les médicaments discutés
a- La méfloquine
La
méfloquine
(aryl-amino-alcool-4-quinoléine-méthanol)
est
un
schizonticide actif sur toutes les espèces plasmodiales [123]. Généralement
utilisée dans le traitement des accès non compliqué, alors que chez la femme
enceinte elle est réservée à l’usage préventif.
a-1- Présentation
Lariam® (chlorhydrate de méfloquine) : en comprimé sécable de 250 mg [125].
73
a-2-Effets indésirables
La méfloquine est souvent mal tolérée, occasionnant des troubles digestifs
et neurologiques ou psychiatriques parfois sévères. L’importance de ses effets
secondaires, notamment neuropsychiques quelquefois graves (troubles du
sommeil, convulsions, hallucinations, troubles psychiatriques aigus, syndrome
dépressif), en limite l’usage, en particulier chimioprophylactique. [123]
Une étude récente a montré la possibilité de la méfloquine à induire une
pneumonie avec une fièvre, des symptômes de détresse respiratoire et une toux
non productive [128].
a-3- Méfloquine et grossesse
Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un possible effet
tératogène à forte dose.
En clinique, l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées n'a révélé
aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier de la méfloquine administrée
à titre prophylactique.
Les données en traitement curatif sont moins nombreuses. Des études
complémentaires sont nécessaires pour confirmer l'absence de risque.
La proposition de l’OMS est la suivante : « la méfloquine peut donc être
administrée durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse. En
revanche, les données concernant l’utilisation du médicament au cours du
premier trimestre de la grossesse sont encore trop limitées ».
En France, la grossesse n’apparaît plus comme une contre-indication d’une
prophylaxie par la méfloquine (Lariam®). L’utilisation chez la femme enceinte
de la méfloquine à titre prophylactique ne doit cependant être envisagée qu’en
l’absence d’alternative d’efficacité équivalente [123, 129].
74
Lorsqu’elle est utilisée, la dose recommandée en prophylaxie est de 250 mg
(1 comprimé) par semaine en prise unique [18].
b- L’association sulfadoxine-pyriméthamine : Fansidar®
Il s’agit d’un antipaludique associant un sulfamide antifolinique
(sulfadoxine) à une diaminopyrimidine antifolinique (pyriméthamine).
Fansidar® se montre efficace vis-à-vis de souches de Plasmodium
résistantes à d'autres antipaludiques. Toutefois, il existe des souches de
P.falciparum résistantes à Fansidar® [125].
b-1- Présentation
Fansidar® :
-Comprimés quadrisécables contenant 500mg de sulfadoxine et 25mg de
pyriméthamine.
-Ampoules contenant 500mg de sulfadoxine et 25mg de pyriméthamine dans 2,5
ml d’une solution injectable pour une utilisation intramusculaire [12,125]
b-2- Effets indésirables
-Rares troubles gastro-intestinaux.
- Manifestations cutanées : rash, urticaire, exceptionnellement : apparition de
graves réactions cutanées - allergiques (syndrome de Lyell et de StevensJohnson).
-
Anomalies
hématologiques
(anémie
agranulocytose,
thrombopénie),
nécessitant
mégaloblastique,
l'arrêt
du
leucopénie,
traitement
et
l'administration éventuelle d'acide folinique en IM ou IV.
- Troubles rénaux : des cas d'altération de la fonction rénale ont été rapportés
avec les sulfamides.
75
- De rares cas d'augmentation des transaminases et d'hépatite ont été rapportés.
Les manifestations cutanées ou hématologiques imposent l'arrêt immédiat et
définitif du traitement [125,].
b-3- Fansidar® et grossesse
Pyriméthamine :
Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène
de la pyriméthamine. Il n'existe pas actuellement de données pertinentes sur un
éventuel effet malformatif ou fœtotoxique de la pyriméthamine lorsqu'elle est
administrée au cours de la grossesse [125].
Sulfadoxine :
Les sulfamides passent le placenta. Des cas d'ictères nucléaires ont été
rapportés avec les sulfamides à demi-vie longue, du fait de l'immaturité des
systèmes détoxifiant la bilirubine chez le nouveau-né [125].
En conséquence, la coexistence de ces deux principes actifs dans ce
médicament rend l'utilisation de celui-ci déconseillée pendant la grossesse. Alors
que, Shulman et al, à travers une étude randomisée au Kenya, ont montré que la
prise intermittente de la sulfadoxine-pyriméthamine était une stratégie pertinente
pour diminuer le risque d’anémie grave parmi les primigestes vivant en zone
d’endémie [130]. Toutefois, l’OMS recommande le traitement préventif
intermittent avec le Fansidar® au cours de la grossesse dans les zones où la
chloroquinorésistance est élevée avec une la posologie suivant : prise unique de
3 comprimés ou injection intramusculaire de deux ampoules à des intervalles
prédéfinis pendant la grossesse [18,123].
76
c- Dérivés d’artémisinine et grossesse
Ces antipaludiques sont parmi les plus actifs et possèdent le spectre
d’activité le plus large [131]. Ils sont utilisés à titre curatif dans le cas où les
autres antipaludiques sont révélés inefficaces,
Une réunion de l’OMS, qui a analysé les données sur l’utilisation des
dérivés de l’artémisinine chez l’animal (stade préclinique) et chez la femme
enceinte (données encore limitées), a conclu que ces médicaments sont sans
danger au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse et pendant
l’allaitement [132].
c-1- Artéméther
L’artéméther est un éther méthylique dérivé de la dihydroartémisinine,
efficace contre les souches de P. falciparum résistantes à tous les antipaludiques
utilisés sur le terrain [12]. Lors des accès graves au cours de la grossesse,
L’artéméther est administré à la patiente en intraveineux ou intramusculaire
selon la posologie suivant : 3,2 mg/kg à J1 ; 1,6 mg/kg/J jusqu'à relais par voie
orale.
c-1-1- Présentation
Paluther® solution huileuse en ampoule de 40mg (0,5ml) ou 80mg (1ml) pour
injection intramusculaire.
Riamet®, Coatrem® en association avec luméfantrine. Comprimé dosé à 20mg
d’artéméther et 120 mg de luméfantrine [125].
c-1-2- Effets indésirables
Ce médicament entraîne peu d’effets secondaires. En outre, plusieurs effets
secondaires constatés sont probablement davantage imputables aux symptômes
77
du paludisme qu’au médicament lui même. Cependant, il convient de
mentionner qu’une augmentation passagère des transaminases a été constatée
ainsi qu’une baisse passagère du nombre des réticulocytes. Rien ne prouve que
cette substance provoque une neurotoxicité lorsqu’elle est administrée à des
doses thérapeutiques [133].
c-2- Artésunate
L’artésunate est moins toxique, il peut être utilisé pendant la grossesse en
intraveineux à raison de 2,4 mg/Kg à J1 ; 1,2 mg/Kg/J de J2 à J3 ; puis relais
par voie orale.
c-2-1- Présentation
Arsumax® comprimés à 50 mg d’artésunate ;
Artésunate IV : ampoule injectable contenant 60 mg d’acide arténusique
anhydre avec 5% de solution de bicarbonate de sodium [12,134].
ASAQ® ou COARSUCAM® en association avec amodiaquine, comprimé
contenant 25 mg d’artésunate et 67,5 mg d’amodiaquine base, ou 50 mg/135
mg, ou 100 mg/270 mg [134].
c-2-2- Effets indésirables
Selon des études cliniques prospectives portant sur plus de 10.000 malades
et selon les résultats de la surveillance de plus de 4.600 malades en Thaïlande
après mise sur le marché, il n’y a aucune réaction indésirable grave qui soit
attribuable à la prise du médicament [133].
78
3- Medicaments contre indiques au cours de la grossesse
a- Tétracycline et doxycycline
L'administration de cyclines au cours des 2 e et 3e trimestres expose le fœtus
au risque de coloration des dents de lait. En conséquence, par mesure de
précaution, il est préférable de ne pas utiliser les cyclines pendant le 1er trimestre
de la grossesse. A partir du 2e trimestre de la grossesse, l'administration de
cyclines est contre-indiquée [125,135].
b- Halofantrine
L'halofantrine n'a pas été adéquatement étudiée chez les femmes enceintes.
Cependant, elle s'est avérée être la cause d'effets indésirables chez les animaux,
dont la mort du fœtus.
c- Primaquine
La primaquine, par contre, peut causer l’ictère chez les nouveau-nés ayant
une carence relative en l'enzyme glucose 6 phosphatase-déhydrogénase [100].
II- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PALUDISME DE
LA FEMME ENCEINTE
Une prise en charge appropriée devrait être à la portée de toutes les femmes
souffrant d’un cas de paludisme clinique. Dans les zones endémiques, les
femmes présentant des symptômes du paludisme devraient avoir accès à un
diagnostic et traitement efficace. En effet un paludisme mal ou non traité chez
une femme enceinte peut facilement évoluer vers la perniciosité ou entraîner une
anémie grave pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et fœtal.
79
1- Traitement De L’acces Simple
Une femme qui présente une fièvre (ou des antécédents de fièvre récents)
avec ou sans symptômes tels que les frissons, maux de tête, douleurs corporelles
ou des articulations ou perte d’appétit, peut avoir un paludisme simple ou sans
complications. La prise en charge du paludisme non compliqué devrait
comporter l’administration de médicaments antipaludéens efficaces et utilisables
pendant la grossesse en toute innocuité [136].
a- Zone chloroquino-sensible
a-1- Paludisme à P. falciparum
Dans les zones où elle demeure encore efficace, la chloroquine peut être
utilisée selon le schéma suivant : 25 mg/kg répartis en 3 jours (j1 et j2 :
10mg/kg; j3 : 5 mg/kg). Utilisée correctement, elle comporte très peu d`effets
secondaires (prurit essentiellement), ainsi qu’elle n`a pas de contre indication
majeure dans le traitement curatif. [37]
La quinine est le médicament le plus efficace des médicaments considérés
être sans risque pour les femmes enceintes ayant un paludisme simple du
premier trimestre et sans risque pour le paludisme grave pendant toute la
grossesse. Elle peut être utilisée à la dose de 25 mg/Kg de poids corporel par
jour durant 5 à 7 jours [37]. Ce traitement sera suivi d’une chimioprophylaxie
pendant toute la grossesse, surtout si la femme continue à séjourner dans les
mêmes conditions écologiques [18].
a-2- Paludisme à d’autres espèces plasmodiales
Le traitement classique de la primo-invasion et de l’accès simple dus à P.
vivax, P. ovale et P. malariae repose sur la chloroquine ou Nivaquine®, à raison
80
de 9 comprimés à 100 mg à J1 (6 comprimés + 3 comprimés, 6 heures plus tard)
et 300 mg à J2 et J3. Ce traitement pourra être repris quelques mois plus tard, en
cas de reviviscence [87].
b- Zone de chloroquinorésistance
Depuis l’apparition de la chloroquinorésistance du P.falciparum dans
certaines régions tropicales, un certain nombre d’antipaludéens ont été utilisés
avec succès, seuls ou en association [18] :
- Quinine (8mg/kg toutes les 8 heures durant 7 jours[43];
- méfloquine (LARIAM® :3cp/j en 2ou 3 prises par jour) [43];
- l’association atovaquone-proguanil (MALARONE® : 4cp/j en une
prise pendant 3j) [43];
Toutefois, actuellement l’artémisinine (ACT), bien que n’ayant provoqué
aucun effet néfaste ni chez la mère ni chez le fœtus, reste encore déconseillée au
cours
du
premier
trimestre
de
la
grossesse,
en
l’attente
d’études
complémentaires [137]. Lors du deuxième et troisième trimestre, les thérapies
combinées à base d’ACT plus récentes, qui incluent l’ACT et ses dérivées.
Pourtant, étant donné que l’expérience avec l’utilisation des ACT pendant la
grossesse est limitée, il est essentiel que les pays établissent des systèmes de
vigilance pharmaceutique pour suivre des événements potentiellement adverses
[136] ; Parmi ces combinaisons on trouve :
 Artésunate + amodiaquine utilisée selon le schéma suivant : 4 mg/kg
d’artésunate et 10 mg/kg d’amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours
[138].
 Artéméther + luméfantrine RIAMET®,COARTEM® (20 mg/120 mg
cp) : le traitement sera administré en 6 prises de 4 comprimés (soit
81
24 comprimés) réparties sur une durée totale de 60 heures(3 jours) selon le
schéma suivant : 1ier prise au moment du diagnostic (4 comprimés), puis
5 prises de 4 comprimés 12, 24, 36, 48 et 60 heures après la 1ier prise
[126].
 L’association artésunate- atovaquone-proguanil : il s’agit d’une
association libre selon la posologie suivante : 20 mg/kg/j d’atovaquone, 8
mg/kg/j de proguanil, et 4 mg/kg/jour d’artésunate, pendant 3 jours[139].
Il faut note, que ces combinaisons ne sont utilisées sauf si leur
administration est impérative, c'est-à-dire si ce traitement permet de sauver la
vie de la mère et si aucun autre antipaludique n'est adapté ou toléré.
2- Traitement des accès pernicieux
Une femme qui fait une fièvre (ou qui a des antécédents récents de fièvre)
et des complications telles que : la perte de conscience ou des convulsions, les
respirations rapides ou difficiles, des vomissements graves et/ou la
déshydratation, faiblesse/fatigue ou hypoglycémie, peu avoir un paludisme
grave. Les femmes qui ont un paludisme grave ont besoin de soins d’urgence
prêtés par un prestataire compétent. Ces soins peuvent inclure la stabilisation, la
référence appropriée, l’administration de médicaments antipaludéens appropriés,
une transfusion sanguine et autres mesures qui sauvent la vie [136].
a- Traitement spécifique
Dans de nombreux pays, la quinine reste la médication de première
intention et peut être utilisée sans danger tout au long de la grossesse, sauf qu’il
nécessite une hospitalisation en milieu de réanimation en raison des risques de
survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique).
82
Lorsqu’ils sont disponibles, l’artésunate injectable en IV et l’artéméther
injectable en IM constituent les médicaments de choix au cours des deuxième et
troisième trimestres. En ce qui concerne leur utilisation au premier trimestre, il
faut mettre en balance les avantages que ces produits peuvent avoir par rapport à
la quinine (ils sont mieux tolérés, causent une hypoglycémie moins importante)
et le manque relatif de données quant à l’issue des grossesses [140].
a-1- Quinine intraveineuse
Après vérification de l’E.C.G, et sous surveillance par électrocardioscope,
on commence par une dose de charge:
 Dose de charge : 17 mg de quinine par kg dilués préférentiellement dans
une solution glucosée à 5 % ou 10 % en perfusion, en 4 heures: si l’on
sait avec certitude que la patiente a pris une dose de quinine
suffisante (1,2 g) dans les 12 h précédentes, la dose de charge n’est pas
nécessaire et on commence directement par la dose d’entretien (voir cidessous) ;
 Dose d’entretien : 8 mg/kg / 4 heures débutée 4 heures après la fin de la
dose de charge, Renouveler la perfusion toutes les 8 h (c’est-à-dire :
perfusion de quinine pendant 4 h, puis 4 h sans perfusion, puis perfusion de
quinine pendant 4 h, etc.). jusqu'à ce que la patiente puisse avaler. puis dès
que possible, comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une durée
totale de traitement de 7 jours.
Durant toutes les heures de la perfusion de quinine, il faut surveiller la
glycémie, pour s’assurer que la patiente n’est pas en hypoglycémie [18,125,
140].
83
Remarque :
En cas d’insuffisance rénale: la posologie non modifiée pendant 24
heures, puis réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de
l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne
doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les
diminuer de 1/3 à 1/2.
En cas d’insuffisance hépatique : diminuer la dose de moitié dès la 2ème
perfusion, la quinine étant métabolisée à 80% par le foie [140].
a-2- Artesunate intraveineux
 Dose de charge : Le premier jour, 2,4 mg d’artésunate par kg en un seul
bolus intraveineux.
 Dose d’entretien : à partir du deuxième jour, quotidiennement 1,2 mg
d’artésunate par kg en un seul bolus intraveineux.
La posologie d’entretien est maintenue jusqu’à ce que la patiente reprenne
connaissance et soit capable d’avaler, puis on lui donne quotidiennement 2 mg
d’artésunate par kg, par voie orale, jusqu’au septième jour inclus (à partir du
début du traitement) [43,140].
a-3- Artéméther intramusculaire
 Dose de charge : Le premier jour, 3,2 mg d’artéméther par kg, en IM, en
une seule fois.
 Dose d’entretien: A partir du deuxième jour, injecter 1,6 mg
d’artéméther par kg, en IM, une fois par jour.
84
La posologie d’entretien est maintenue jusqu’à ce que la patiente reprenne
connaissance et soit capable d’avaler, puis on lui donne quotidiennement 2 mg
d’artésunate par kg, par voie orale, jusqu’au septième jour inclus (à partir du
début du traitement) [43, 140].
Tableau X : Traitement de l’accès palustre chez la femme enceinte [43]
Premier trimestre
Deuxième et troisième
trimestres
Artésunate + amodiaquine
pendant 3 jours
Plasmodium falciparum
Accès simple
Plasmodium falciparum
Accès grave
Plasmodium vivax,
malariae, ovale
Quinine per os pendant 7
jours
Quinine IV avec dose de
charge et relais par quinine
per os, pendant au total 7
jours
Chloroquine per os
pendant 3 jours
85
ou artémether +
luméfantrine pendant 3
jours
Quinine IV, même
posologie, même durée
ou artéméther IM pendant
3 jours au minimum
Chloroquine per os
pendant 3 jours
b- Traitement symptomatique
b-1- Convulsions
Si des convulsions surviennent, injecter lentement 10 mg de diazépam en
IV en 2 minutes.
Si on diagnostique une éclampsie, prévenir de nouvelles convulsions en
administrant du sulfate de magnésium à la patiente.
S’il ne peut s’agir d’une éclampsie, prévenir de nouvelles convulsions en
administrant de la phénytoïne à la patiente [140].
b-2- Bilan hydrique
Il est nécessaire de consigner les quantités de liquide administrées et la
diurèse sur un graphique représentant le bilan hydrique afin de s’assurer qu’il
n’y a pas de surcharge hydrique, et d’évaluer régulièrement l’état clinique de la
patiente. Généralement les femmes atteintes de paludisme sévère sont sujettes à
la surcharge hydrique.
Si un œdème pulmonaire apparaît : On doit administrer à la patiente 4 l
d’oxygène par minute à l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale, puis
injection de 40 mg de furosémide en IV, en une seule fois.
Si la diurèse est faible (inférieure à 30 ml/h) : la réhydratation de la
patiente est nécessaire par injection d’une solution intraveineuse (sérum
physiologique, Ringer lactate).
Si la diurèse n’augmente pas, injecter 40 mg de furosémide en IV, en
une seule fois et surveiller la diurèse.
86
Si la diurèse reste faible (inférieure à 30 ml/h pendant 4 h consécutives) et
que la créatininémie est supérieure à 2,9 mg/dl, la prise en charge
l’insuffisance rénale est préconisée (dialyse) [140].
b-3- Hypoglycémie
L’hypoglycémie est fréquente et peut survenir à tout moment au cours de la
maladie, en particulier une fois que le traitement à la quinine a été entamé.
Si on administre de la quinine à la patiente par voie intraveineuse, une
surveillance de sa glycémie doit se faite toutes les heures.
Si une hypoglycémie est détectée : on doit injecter 50 ml de solution de
dextrose à 50% en IV, puis poursuivre en perfusant 500 ml de solution de
dextrose (à 5 ou 10%) en 8 h.
b-4- Anémie
Le paludisme compliqué s’accompagne souvent d’une anémie ce qui
nécessite une surveillance quotidiennement du taux d’hémoglobine.
A la sortie de la patiente et à titre préventif, elle prendre 60 mg de sulfate
ferreux ou de fumarate ferreux, plus 400 µg d’acide folique par voie orale, une
fois par jour [18,140].
c- Traitement obstétrical
Il doit comporter une surveillance attentive de la vitalité foetale.
c-1- Au cours des deux premiers trimestres de la grossesse
On peut associer au traitement spécifique du paludisme un traitement
antipyrétique, un antiémétique, mais surtout de façon systématique des
antispasmodiques ou des tocolytiques, en cas de contractions utérines sous
l’effet de l’hyperpyrexie et de l’infestation palustre [18].
87
c-2- Au cours du dernier trimestre
Une surveillance biquotidienne du rythme cardiaque fœtal et des
mouvements fœtaux est conseillée. Une souffrance foetale peut faire décider une
césarienne [18].
c-3- Lors de l’accouchement
Un diagnostic du paludisme congénital doit se faire par une goutte épaisse
et un frottis sanguin à partir d’une ponction au talon du nouveau-né [18].
En cas de paludisme congénital, il faut traiter l’enfant dès la naissance, soit
par Nivaquine® (en sirop) : 100 mg/j pendant 2 jours, puis 50 mg/j pendant 3
jours, puis 1 cuillère-mesure (soit 25 mg) 1 jour sur 2 pendant 2 mois, soit par la
quinine IV ou IM (25 mg/kg/j) pendant 3 jours [1, 18].
88
D- PROPHYLAXIE DU PALUDISME DURANT LA
GROSSESSE
Pour lutter contre les effets de l’infection palustre sur la femme enceinte et
son futur enfant, il faut instaurer une prévention efficace reposant sur la
promotion sanitaire, un certain nombre d’interventions et des méthodes
permettant de limiter les conséquences de l’infection. Il s’agit principalement de
l’utilisation des antipaludiques soit à titre prophylactique, soit pour un traitement
présomptif
intermittent, ainsi que le recours éventuel à des moustiquaires
imprégnés d’insecticides. Dans les zones d’endémie, une prévention efficace du
paludisme pendant la grossesse permet de réduire l’incidence d’anomalies
comme le faible poids du nouveau né ou l’anémie maternelle grave [141].
I- MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D’INSECTICIDES
Dans la mesure où la plupart des anophèles piquent la nuit et à l’intérieur
des maisons, les moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII) sont considérées
par l’OMS comme le meilleur outil de protection individuelle contre le
paludisme quelque soit le contexte épidémiologique [26]. Elles réduisent
également la transmission du paludisme en servant de barrière physique entre les
moustiques vecteurs et les gens qui dorment sous les moustiquaires. Elles
repoussent ou tuent les moustiques qui s'y posent dessus et tuent également les
punaises, les poux, les tiques et les cafards et autres insectes dans la maison. Les
MII devraient être utilisées par les femmes enceintes dès que possible pendant la
grossesse, et il faudrait continuer à les utiliser tout au long de la grossesse et
pendant la période post-partum.
Au Kenya occidental, les études ont montré, chez les femmes dans leur
première à leur quatrième grossesses, que l'utilisation de MII a diminué
89
l'incidence de la parasitémie périphérique de 38% ainsi que l'incidence de
l'anémie grave de 47%. L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide a
également été associée à une réduction de 23% du paludisme placentaire, à une
réduction de 28% de l'incidence de l'insuffisance pondérale chez les nouveaunés et à une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement.
Cependant, il n'existe pas de preuves suggérant que l'efficacité des
moustiquaires imprégnées d'insecticide diminue parallèlement à l'augmentation
des niveaux de transmission paludéenne dans la région [142].
II- CHIMIOPROPHYLAXIE
1- Chimioprophylaxie pour les femmes vivant en milieu tropical
Eu milieu tropical, la parasitémie est plus élevée et les risques de
complications du paludisme sont plus importants, ce qui menacait la grossesse.
Une chimioprophylaxie efficace est indispensable afin d’assurer la protection de
ces femmes et de leur fœtus.
a- Chimioprophylaxie hebdomadaire (chloroquine)
Elle consiste en l’administration d’une dose curative de chloroquine (soit
600 mg le premier et deuxième jour et 300 mg le troisième) à l’inclusion, puis
300 mg par semaine à un jour fixe de la semaine jusqu’à six semaines après
l’accouchement. [143]. Cette méthode est progressivement abandonnée car elle
se heurte de plus en plus à la pharmacorésistance parasitaire, aux contre
indications de certains médicaments et à une observance insuffisance de la part
des patientes [144].
90
b- Traitement préventif intermittent (TPI)
L’approche préventive la plus prometteuse utilisant des médicaments
antipaludiques chez les femmes enceintes est le traitement préventif intermittent
(TPI). Ce traitement préventif est une intervention pour prévenir et contrôler
efficacement le paludisme pendant la grossesse. Il se base sur l'hypothèse que
chaque femme enceinte vivant dans une zone de transmission stable ou instable
du paludisme a des parasites paludéens dans le sang ou dans le placenta et que
par conséquent, elle devrait être traitée pour minimiser leur effet sur la mère et
son fœtus.
Cette approche repose sur l’administration de doses thérapeutiques à des
intervalles prédéfinis après les premiers mouvements du fœtus. L’OMS
recommande de fournir le TPI dans les zones de transmission stable, en utilisant
un médicament antipaludique efficace, de préférence sous forme de doses
uniques administrées dans le cadre des soins prénatals à partir du moment où le
fœtus commence à bouger [100].
b-1-Traitement préventif intermittent avec la sulfadoxinepyriméthamine (TPI/SP)
b-1-1- efficacité
Actuellement,
l’association
Sulfadoxine-pyriméthamine
(SP)
est
l’antipaludique en dose unique le plus efficace pour la prévention au cours de la
grossesse dans les régions d’Afrique où la transmission de P. falciparum est
stable et où il y a peu de résistances à la SP. Aussi, l’OMS préconise-t-elle le
traitement préventif intermittent par sulfadoxine-pyriméthamine [143]. En effet,
des études menées au Congo et en Ouganda ont montré que le traitement
préventif intermittent (TPI) avec la sulfadoxine pyriméthamine (SP) permet de
91
réduire nettement l’incidence du paludisme lors des grossesses passant, de 35 %
à 19,7 % au Congo [145], et de 24 % à 16 % en Ouganda [146].
b-1-2- Posologie
La posologie habituelle implique l'administration de deux ou trois doses
complètes d'un médicament antipaludique efficace, en l’occurrence la SP (dosée
à 500mg de sulfadoxine + 25mg de pyriméthamine) 1comprimé/20Kg de poids
en prise unique, à des intervalles prédéfinis pendant la grossesse, en
commençant au deuxième trimestre après les mouvements actifs du fœtus [37].
(Voir figure 10). L'apparition de ces mouvements fait référence au premier
mouvement fœtal. Il varie selon les femmes; certaines femmes connaissent les
premiers mouvements actifs du fœtus dès la 16 ème semaine alors que d'autres ne
les sentent pas jusqu'à la 20ème semaine de gestation.
Pourquoi donner de la SP à un moment particulier pendant la
grossesse ?
Dans la figure 11, la ligne en pointillé représente la vitesse de la croissance
fœtale pendant la grossesse. La vitesse de la croissance fœtale est relativement
lente dans la première moitié de la grossesse mais augmente rapidement dans la
deuxième moitié de la grossesse. Etant donné que la présence de parasites dans
le placenta interfère avec le transfert des nutriments au fœtus, il est important de
s'assurer que le placenta fœtal est dépourvu de parasites paludéens lorsque la
vitesse de la croissance fœtale est la plus rapide.
L’Organisation Mondiale de la Santé recommande quatre consultations
prénatales au cours de la grossesse, la première au premier trimestre et les trois
autres à partir du moment où la mère commence à sentir les mouvements du
fœtus (Figure 10).
92
Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse
correspondant à la période de développement des organes de sorte à éviter les
malformations congénitales. Aussi, Il ne faut pas la donner plus fréquemment
que toutes les quatre semaines [147].
* : Dans les régions où la prévalence du VIH chez les femmes enceintes dépasse 10 %, une troisième
dose doit être administrée à la dernière consultation prévue.
Figure 10 : Fréquence des Doses de TPI administrées dans les services de soins
prénatals après la perception des mouvements du fœtus [100].
b-2- TPI avec d’autres antipaludiques.
L’antipaludique le plus utilisé en TPI autre que l’association SP est la
chloroquine, la posologie habituelle repose sur l’administration
d’une cure
complète de la chloroquine (600 mg le premier et deuxième jour et 300 mg le
troisième) lors de chacune des trois consultations prénatale.
93
Une étude comparative de trois schémas prophylactiques (TPI/SP, TPI/CQ
et CQ/hebdo) réalisé au Burkina Faso à montrée la supériorité du schéma
SP/TPI comparée aux deux autres (CQ/Hebdo et CQ/TPI) en termes de
réduction de la prévalence de l’anémie et de l’infection maternelle à P.
falciparum [143].
Dans les régions d’Afrique où la résistance à la SP et CQ se développe, il
est nécessaire de continuer la recherche d’autres schémas prophylactiques
efficaces afin de trouver l’alternative au TPI/SP.
b-3- Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte
infectée par le VIH
Les femmes infectées par le VIH nécessitent au moins 3 doses de SP/TPI
pour avoir le même effet protecteur que 2 doses chez les femmes VIH
séronégatives [148].
En 2003, l’ONUSIDA (Programme commun des Nations Unies sur le
VIH/SIDA) et l’OMS recommandent une prophylaxie des infections
opportunistes par le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-Triméthoprime) chez
certains groupes de sujets infectés par le VIH, notamment les enfants et les
femmes enceintes à partir du deuxième trimestre [149]. La posologie
recommandée à ces patientes est un comprimé de cotrimoxazole «double dose»
ou de deux comprimés «dose simple », soit : la dose quotidienne totale est de
960 mg (800 mg de sulfaméthoxazole + 160 mg de triméthoprime) [150]. Mais
il est possible que le risque d’une réaction indésirable aux médicaments soit
majoré si l’on administre simultanément de la SP pour le TPI et du
cotrimoxazole, car ils contiennent tous les deux des sulfamides [116].
94
Or en 2005, Il a été démontré que chez l’enfant et l’adulte VIH+, le
cotrimoxazole est efficace à 99,5 % dans la prévention du paludisme contre 95%
pour la SP, et que ces deux médicaments ont une efficacité thérapeutique
d’environ 80 % contre le paludisme [151].
D’après l’OMS, si une femme vivant avec le VIH suit une prophylaxie par
le cotrimoxazole et réside dans une zone impaludée, il n’est pas nécessaire
qu’elle prenne en plus un TPI par la SP contre le paludisme (risque accru de
réactions cutanées sévères -OMS 2006-).
Il reste à noter que, l’efficacité du cotrimoxazole chez la femme enceinte
vis-à-vis du paludisme et de ses conséquences ainsi que leur tératogénicité n’ont
pas encore été démontrés.
2- Chimioprophylaxie pour les femmes immigrant en zones d’endémie
palustre
a- Mesures préventives
La première recommandation pour une femme enceinte qui envisage un
voyage dans une zone de forte transmission du paludisme, et lorsque la
résistance de P.falciparum est élevée, est de ne s’y rendre qu’en cas de nécessité
et de remettre à plus tard les voyages d’agrément ou non indispensables.
Lors de séjours prolongés, la prise des mesures de protection annexes est
recommandée: habitat adéquat, vêtements adaptés, moustiquaires, répulsifs non
topiques. Il n’existe aucune preuve d’un effet toxique, pour la mère et pour le
fœtus, des vêtements ou moustiquaires traités par la perméthrine ou la
deltaméthrine.
Chez la femme enceinte, aucun répulsif de synthèse ne peut, à l’heure
actuelle, être recommandé en toute sécurité du fait de l’absence de données
fiables sur la non tératogénicité de ces produits. Seuls les produits naturels
95
(essence de citronnelle, par exemple) peuvent être, en l’absence d’allergie,
utilisés sans crainte. En principe, Il convient donc d’éviter les produits à base de
DEET ou l’IR 35/35 à une concentration supérieure à 30 %. Toutefois, plusieurs
marques d’IR35/35 à une concentration de 20 à 30 % sont autorisées par
l’AFSSAPS chez les femmes enceintes [58,152].
b- Les schémas prophylactiques
La chimioprophylaxie prescrite à une femme enceinte doit être
soigneusement décidée en fonction du rapport bénéfice-risque, et aussi en
fonction de l’intensité de la chloroquinorésistance.
Les schémas prophylactiques chez la femme enceinte suivant les groupes 1, 2 ou
3 sont (tableau VII Ŕpartie I-):
b-1- Pour les pays du groupe 1 :
Chloroquine (Nivaquine® 100) : un comprimé chaque jour (il est possible
aussi de prendre Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine). La
prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4
semaines après avoir quitté la zone impaludée [58].
b-2- Pour les pays du groupe 2 :
• soit : chloroquine (Nivaquine® 100), un comprimé chaque jour, et proguanil
(Paludrine® 100), deux comprimés par jour, en une seule prise au cours du
repas, ou l’association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par
jour, toute la durée de séjour dans la zone à risque et à poursuivre 4 semaines
après avoir quitté la zone impaludée [58].
96
• soit : l’association atovaquone 250mg + proguanil 100mg (Malarone®)
envisagée si nécessaire, avec une posologie d’un comprimé par jour, toute la
durée de séjour dans la zone à risque et à poursuivre 1 semaines après avoir
quitté la zone impaludée [58].
b-3- Pour les pays du groupe 3 :
Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de forte
transmission de paludisme et de multi-résistance (pays du groupe 3).
Si un séjour en pays du groupe 3 est indispensable, une prophylaxie par
l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) ou par la méfloquine
(Lariam® : 1 comprimé par semaine, débuter 10 jour avant l’arrivée dans la
zone à risque, et à poursuivre le séjour et 3 semaines après avoir quitté la zone
impaludée [58]) pourra être envisagée chez la femme enceinte. Cependant, le
suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil ou à la
méfloquine est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence l’utilisation
d’un de ces médicaments ne devra être envisagée qu’en fonction de l’évaluation
préalable du bénéfice/risque [18,43,58].
97
Conclusion
98
Le paludisme de la femme enceinte demeure l’une des causes majeures de
la dégradation de la santé maternoinfantile. Pendant la grossesse, la charge
parasitaire est essentiellement imputable à P. falciparum, qui est l'espèce la plus
courante en Afrique. Les effets des trois autres parasites du paludisme humain
(P. vivax. P. malaria et P. ovale) sont moins évidents.
L’impact du paludisme sur la grossesse se traduit essentiellement par
l’infection maternelle. Cette infection agit sur le placenta et entraîne la morbidité
et la mortalité de la mère et du fœtus. Les complications induites diffèrent selon
l’intensité de la transmission du paludisme et donc selon le degré d’immunité
acquise préexistant de la femme enceinte. Cependant, ces manifestations
peuvent s’aggraver si la femme réside en plus dans les zones endémiques au
sida. En effet, Le trépied « Grossesse + VIH + Paludisme à P. falciparum » est
de plus en plus fréquent et responsable des accès palustres sévères et d’anémie
très grave.
A cause de leur gravité sur la mère et le fœtus, le paludisme chez la femme
enceinte nécessite un diagnostic rapide et un traitement de tous les épisodes
cliniques tout en en utilisant des antipaludiques administrés efficacement et en
toute innocuité pendant la grossesse.
Sur le plan préventif, le traitement préventif intermittent et l’utilisation des
moustiquaires imprégnées
d'insecticide restent les
meilleures mesures
préventives chez les femmes vivant dans les zones endémiques. Pour les femmes
enceintes non immunes, expatriées dans un pays d'endémie palustre, la
polychimiorésistance des souches de P. falciparum a accru les difficultés
pratiques d'une telle prévention. La prophylaxie individuelle chez ces femmes
est obligatoire et doit utiliser les produits les plus adaptés à l'épidémiologie
locale.
99
La découverte du rôle de var2csa dans la colonisation placentaire par P.
falciparum, pourrait donc constituer une étape décisive dans l’élaboration d’un
vaccin antipaludique pour les femmes enceintes. En effet, la mise au point de ce
vaccin va permettre de réduire la morbimortalité maternelle et de diminuer la
mortalité infantile.
100