Transcript Fiche inscription - cos villers football

BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM, Prénom de l’enfant :
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Date de naissance :
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Nom du responsable :
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Adresse :
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Téléphone portable :
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Téléphone fixe :
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Je participe (mettre une croix dans les cases des jours concernés)
Semaine 1
Lundi
20
octobre
18€
Mardi
21
octobre
18€
Mercredi
22
octobre
18€
Jeudi
23
octobre
18€
Vendredi
24
octobre
18€
A cocher
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant ………………………………………………………………….
Autorise mon fils / ma fille à participer au stage de football organisé par le
COS Villers du lundi 20 octobre 2014 au vendredi 24 octobre 2014.
Date :
Signature :
Stage
Multisports
AUTOMNE
Tu es né entre 2002 et 2009 et tu as envie de continuer à pratiquer le
foot, de découvrir le futsal, le jorky, la piscine, le tennis ballon ainsi
que d’autres activités pendant les vacances ?
Alors inscris-toi vite au stage organisé par le COS Villers Football du :
Lundi 20 octobre au vendredi 24 octobre 2014 de 9h à 17 h
Tarif court (8h45-16h30) avec repas traiteur et goûter compris :
• 18 € la journée ;
• 75 € les 5 jours ;
Pour plus de renseignements, contacter GIRARDIN René au
06.18.01.73.00.
Pour s’inscrire, retourner aux entraineurs (ou envoyer à Josette DE
ZAN, 4, Rue du Lieutenant Schmitt 54600 Villers-Lès-Nancy), le
bulletin ci-contre, après l’avoir rempli recto et verso. Joindre le
règlement en espèces ou en chèques (à l’ordre du COS Villers
Football). Les chèques vacances sont acceptés.
PROGRAMME DU STAGE
FICHE SANITAIRE
Activités pratiquées :
Vaccinations / Dates :
Badminton
À renseigner à partir du carnet de santé ou joindre les photocopies des
pages correspondantes.
D.T Polio : Rappels :
B.C.G : Tests B.C.G :
Autres vaccins :
Tennis de table
Futsal
Maladies chroniques :
Asthme, convulsions, diabète, autres (à préciser).
Quelques rendez-vous :
Réactions allergiques :
Le mardi en matinée : Futsal
Médicaments, aliments, autres (à préciser).
Le mercredi en matinée : Piscine à Nancy Thermal
L’enfant suit-il un régime alimentaire ?
Si oui, lequel ?
ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L’ENFANT
Le jeudi dans l’après-midi : Tir à l’arc
encadré par un moniteur diplômé
Le choix des activités extérieures et intérieures dépend des conditions
météo.
Pour les enfants extérieurs au COS Villers Football, fournir, soit la photocopie
de la licence, soit un certificat médical autorisant la pratique de foot.
Je, soussigné(e), ...................................................................…,
responsable légal de l’enfant
………………………………………………………………………….. déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du
stage à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires
par l’état de santé de l’enfant.
Date :
Signature :