Transcript Pé Diabético

HOSPITAL SANTA MARCELINA
SERVIÇO DE CIRURGIA
VASCULAR E ENDOVASCULAR
AULA PARA LIGA DE CIRURGIA VASCULAR
PÉ
DIABÉTICO
Introdução - Conceitos
“O diabetes é uma aflição horrorosa, não muito freqüente
entre os homens, em que as carnes, os braços e as pernas
se derretem na urina. Os doentes nunca param de urinar, e o
fluxo é incessante como a abertura de um aqueduto.A vida é
pequena, desagradável e dolorosa”
Aretaeus, séculoII D.C.
“No 39° ano desse reinado, o Rei Asa foi afetado por
gangrena dos pés; ele não buscou a orientação do
senhor, mas recorreu aos médicos.
Ele foi sepultado com seus antepassados no 41° ano
do seu reinado.”
Chronicles XVI: 12-14
Introdução - Conceitos
"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou
destruição de tecidos profundos associados
com anormalidades neurológicas e vários
graus de doença vascular periférica no
membro inferior.
Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group
on the diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands.
POPULAÇÃO DE DIABÉTICOS NO
PAÍS (30 A 69 ANOS): 7,6% (IBGE)
 Cerca de 1% dos diabéticos serão
submetidos à amputação
 A causa mais freqüente de internação em
diabéticos são devidos a transtornos dos pés
 Após cicatrização a probabilidade de nova
lesão em pés é de 50% em 2 anos
 Após amputação de 1 membro o risco de
amputação contralateral é de 6 a 15% ao ano
e de 56% em 5 anos
Pé diabético
Neuropático
Infeccioso
Osteoaticular
Angiopático
Pé diabético
Neuropatia
Neuropatia
A neuropatia diabética é definida como “uma lesão de
nervo periférico, somático ou autônomo, atribuível
exclusivamente ao diabetes”
Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in
diabetic neuropathy. Diabetes care.
Fisiopatologia
- Aumento da atividade da aldose redutase
- Diminuição da síntese de mioinositol
- Glicação não enzimática da mielina
- Alteração do fluxo axonal
- Redução do ácido γ-linoleico
- Alterações de transporte e de
concentração do fator de crescimento
neural
Formação excessiva de produtos
glicados(AGEs).
Metabolização aumentada da Glicose
para Sorbitol.
Neuropatia
- Teoria vascular: microangiopatia da
vasa neurvorum
- Teoria bioquímica: Acúmulo de frutose
e de sorbitol na célula de Schwann
Fisiopatologia - Neuropatia
NEUROPATIA AUTONÔMICA:
EFEITOS NOS PÉS
Diminuição da sudorese.
Ressecamento e Descamação da pele.
Formação de fissuras e portas de entrada para infeccões
Perda do Tônus vasomotor:
- Distribuição irregular de fluxo sanguíneo.
- Shunts Arterio-venosos.
- Aumento de fluxo sanguíneo para os ossos.
- Maior reabsorção óssea e colapso de Articulações.
ARTROPATIA
DE
CHARCOT
QUEIMAÇÃO.
FORMIGAMENTO – FURADAS.
PONTADAS – AGULHADAS – CHOQUES.
LANCINANTE.
HIPERALGESIA, ESFRIAMENTO/AQUECIMENTO
ALTERNADOS, CÃIMBRAS E FRAQUEZA MUSCULAR.
SURGIMENTO EM REPOUSO, EXACERBAÇÃO
NOTURNA, MELHORA COM OS MOVIMENTOS.
1. Espessura dos tecidos plantares
2. Deformidade do pé
3. Calo
4. Limitação da mobilidade articular
5. Peso corporal
6. Parâmetros da Marcha: velocidade, espaçamento da
marcha
7. Alterações tissulares antes da ulceração
Mal perfurante plantar
Biomechanics of Foot Ulcers
Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793
- Monofilamento de Semmes-Weinstein
- Teste com o diapasão e com o
Biotesiometro
- Avaliação de reflexos profundos
- Raio X: rarefação óssea, falanges em
taça invertida ou lápis
Radiologia do pé diabético
Como pedir um RX para pé diabético?
Testes – PD neuropático
Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful
diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. Diabetes
Care 1992; 15:8-14.
Tópico:
Capsaicina 0,05% a 0,075% creme
Sistêmico:
Complexo B e vitamina C
Amitiptilina, Carbamazepina, Imipramina
Cloridrato de mexiletina
Gabapentina
Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful
diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. Diabetes
Care 1992; 15:8-14.
Biomecânica – Cicatização
O que é necessário para a
cicatrização da úlcera?
Fatores:
Necessário reduzir a pressão
Forma moldada de contato total
Outros dispositivos
Possível prever as taxas de cicatrização ideais
Indicações:
Úlceras plantares grau 1 ou 2
Contra-indicações:
Infecção pronda ou ativa, sepse ou gangrena
Úlcera mais profunda que larga
Pele frágil
Edema perna ou pé
Resistência ou não entendimento do paciente
ITB menor que 0,4
Cirurgias:
Osteotomia interfalangeana
Osteotomia metatarsiana
Ressecção da cabeça metatarsiana
Ressecção de ossos sesamóides
Exostose do osso cubóide
Tríplice artrodese
Artrodese pantalar
Enxerto de pele parcial
Enxerto micro-cirúrgico
Alongamento percutâneo de tendão
1968 Jean-Martin Charcot
Conceito: Artropatia neuropática
Fisiopatologia: neuropatia e traumatismo
Causas:
Diabetes mellitus(tornozelo, tarso, metatarso-falangeana)
Tabes Dorsalis
Siringomielia
Média de diabetes: 12 a 18 anos
18% de acometimento bilateral
Fases:
Desenvolvimento: detritos ósseos em sinóvia espessada
Coalescência: Absorção
Reconstrução
Raio X:
Aspecto de ponta de lápis
Reabsorção óssea
Derrame articular
Superfície plantar recurvada
Fase aguda:
Repouso absoluto
Forma de contato total
Uso de analgésicos e antiinflamatórios
Cirurgias para correção de desvios
Bifosfonatos
Fase crônica:
Tratamento preventivo de novas lesões
Tratamentos de deformidades
Controle do diabetes: HBA1C menor
que 7
Controle da pressão
Suspensão do fumo
Controle do colesterol e triglicérides
Atividade física de rotina
Inspecionar os pés diariamente
Cuidado com água quente
Creme hidrante em pés (evitar entre os dedos)
Corte as unhas de forma reta
Não faça “cirurgias” de banheiro
Use meias secas
Use meias à noite
Olhas sapatos antes de calçar
Use o tipo certo de meia
Mantenha o pé quente e seco
Nunca ande descalço
Orientações de sapatos
Palmilhas:
Espessas 6 a 12 mm (sapato
hiperfundo)
Pelo menos 3 camadas: plastazote 2,
neoprene e PPT
Forma de contato total
Necessidade de trocar a cada 6 meses
Infeccioso
Wagner
Grau 0: pé com alto risco e sem lesões
Grau 1: úlcera superficial e sem lesões
Grau 2: úlcera profunda, com celulite e sem
osteomielite e abscessos
Grau 3: úlcera profunda com envolvimento
ósseo ou abscesso plantar
Grau 4: Gangrena localizada (dedo, antepé,
calcâneo)
Grau 5: gangrena de todo o pé
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negativo
streptococcus sp
Enterococcus (associação gram negativo)
Clostrídeos e Bacterióides
Pseudomonas aeruginosa
Pé diabético Infeccioso
- Defeito na ação de leucócitos
- Infecção polimicrobiana*
- Coleta de material
- Raio X do pé
- Cintilografia
- Tomografia
- Ressonância magnética
Essa ferida está infectada?
Há osteomielite?
Sensitivity Specificity
LR+
• Plain films1
62%
64%
86%
45%
1.6
99%
81%
5.2
66%
85%
4.4
1.7
• Nuclear scanning1
• MRI1
• Probing 2
1.
Eckman et al. JAMA 1995;273:712-20
2.
Grayson et al. JAMA 1995;273:721-23
- Pré-operatório em paciente diabético
- Curativos locais
- Desbridamentos
- Drenagens
- Amputações
- Osteomielites (teste do probe ou
Steal): Culturas – histologia
- Terapia hiperbárica
Rutherford, RB. Management of peripheral arterial disease. TASC. J. Vasc Surg 2000; 31: S1-S296
Leve
Moderado
Grave
Não
Não/Sim
Sim
Tamanho
< 2 cm
>2cm
>2 cm
Toxicidade
sistêmica
Não
Não
Sim
Superficial
Extenso
Não
Não
Extenso,
profundo
sim
Osteomielite
Acometimento
local
Isquemia
associada
Leve
Tempo de
tratamento
Via de
Administração
Moderado
1a2
semanas
Oral
Grave
2 a 4 semanas 2 a 4 semanas
EV início
EV
Sem tecidos
residuais
Tecido
residual não
ósseo
Osso residual S/ cirurgias,
viável
osso residual
morto
Tempo de
tratamento
2 a 5 dias
2a4
semanas
4a6
semanas
Mais 3 meses
Via de
Administração
EV ou oral
EV ou oral
EV início
EV início
Leve “A”:
Fluoroquinolona
EV
Amoxicilina-clavulanato
Cefotaxima e clindamicina
Ceftazidima e clindamicina
Fluorquinolona e clindamicina
Projeto diretrizes. 2001
Grave “D”:
Fluoroquinolona
EV e amoxi
clavulanato e vancomicina
Ceftazidime e vancomicina e
metronidazol
Imipenem e cilastina
Projeto diretrizes. 2001
Pé diabético
vascular
- Glicação não-enzimática de proteínas
- Ativação da aldose redutase
- Aumento da síntese dosradicais livres
- Ativação da hemostasia
Macroangiopatia: arteriosclerose obliterante
– forma degenerativa.
Associado a outros fatores de risco
Microangiopatia: espessamento da
membrana basal dos capilares.
Necrose isquêmica: “artérias em
candelabro de Spandholt”
Mediocalcinose de Mönckeberg
Lesões mais freqüentes em:
Artéria poplítea infrapatelar
Poupa artéria fibular
Exame físico
Doppler – Índice tornozeloBraço e ìndice dedo-braço
Duplex scan
Arteriografia
Tratamento clínico:
 Vasodilatadores
 Pentoxifilina
 AAS 100mg 2cp VO no almoço
 Papaverina intra-arterial e alprostadil
(prostavasin)
 Cuidados com insulinoterapia
Tratamento cirúrgico:
 Enxertos anatômicos e extra-anatômicos
 Tratamento endovascular
FOTOS
Bibliografia
- Rutherford, 2000 15ºedição, volume1
- Maffei, 2002 3ª edição, volume 2
- Brito, 2002 volume 1
- Haimovici, 1999. 4ª edição, volume 2
- Projeto Diretrizes. AMB-CFM.
- Transtornos na Extremidade Inferior do - Paciente Diabético
- Levin e O’Neil, 2001
Manual de Cirurgia do Hospital Universitário-USP, 2002
- Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia
vascular: guia ilustrado. 2003
- Campbell. Tratamento do pé diabético. 1996