Exame dos Pés de Pessoas com Diabetes

Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde” Ministério da Saúde

“Pé Diabético”

• O rastreamento anual do pés de todas as pessoas com diabetes tem como objetivo identificar aquelas com maior risco de ulceração e estimular intervenções profiláticas, incluindo o apoio ao autocuidado, prescrição de calçados terapêuticos, cuidados podálicos intensivos e avaliação de intervenções cirúrgicas.

“Pé Diabético”

• O monitoramento de um conjunto de fatores, que eleva o risco de úlcera e amputação de extremidades, torna sua prevenção mais custo efetiva.

Exame do Pé Diabético

• Durante a consulta médica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da história são essenciais para a identificação dos pacientes com maior risco para ulceração dos pés, entre eles: história pregressa de ulceração, amputação, artropatia de Charcot, cirurgia vascular e tabagismo.

Anamnese

• A pessoa também deverá ser questionada em relação à presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em queimação ou em agulhada, sensação de choque) e negativos (dormência, sensação de pé morto).

• Deve-se pesquisar sintomas vasculares, como claudicação intermitente, além de complicações renais e oftalmológicas.

Exame Físico

• O segundo passo é o exame físico minucioso dos pés que, didaticamente, pode ser dividido em 4 etapas: 1.

Avaliação da pele; 2.

Avaliação musculoesquelética; 3.

Avaliação vascular; 4.

Avaliação neurológica.

1. Avaliação da Pele

• A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema.

• Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença vascular ou ulceração .

2. Avaliação musculoesquelética

Inspecionar eventuais deformidades.

• Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.

• As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação metarsofalangeana com flexão das interfalangeanas (dedo em garra) ou extensão da interfalangeana distal (dedo em martelo).

Figura 1: Dedo em martelo Fonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-como evitar Figura 2: Dedo em garra Fonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-em martelo.html

2. Avaliação musculoesquelética

• A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da região plantar, causando uma grosseira deformidade.

Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta). Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm

3. Avaliação Vascular

• A ausência ou diminuição importante de pulso periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos pêlos indicam anormalidade vascular.

• A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores deve ser registrada como presente ou ausente. O tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e o índice tornozelo braquial (ITB) por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminuídos.

Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm

3. Avaliação Vascular

• O cálculo do ITB é feito da seguinte forma: I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD** *Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo **Pressão sistólica(máxima) do braço Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB

Se você tem boa compreenssão do inglês, veja o vídeo indicado abaixo e entenda como é realizado este exame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ No caso da indispinibilidade do Doppler, o exame poderá ser executado utilizando o estetoscópio comum.

4. Avaliação Neurológica

• Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.

 Testes neurológicos básicos quantitativos: • • Dolorosa - Com pino, agulha ou palito Tátil - Com chumaço de algodão • • Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz Vibratória - Com diapasão 128 Hz • • Motora - Com martelo Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10-g

Ú L C E R A N E U R O P Á T I I C A P É D I I A B E T I I C O

Pé Diabético é definido como sendo a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com Desses, pelos menos três testes devem ser utilizados na consulta para do sistema nervoso peri férico, ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos pés. Pressões freqüentes nos pés detecção da PSP. É recomendável que o teste com o monofilamento de alte rações tegumentares e ortopédicas.

O s p és diabéticos são classificados segundo sua etiopatogenia em neuropáticos, 10g seja um dos três métodos utilizados.

angiop áticos e mistos. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como auton ômica, sensorial e motora As úlceras estão significativamente associadas à deformidade dos pés que, ao calçarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presen ça de corpo estranho dentro do calçado, resultam em lesões que evoluem para úlceras. A princípio, as úlceras podem até A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é A neuroartropatia ou P é de Charcot ou ainda artropatia neuropática consiste em um processo destrutivo, indolor das articulações altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível indica Para diagnosticar a neuropatia diab ética dos pés há muito tempo são utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por te rem já comprovada sua eficácia sendo altamente confiáveis. perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que quatro

Teste de Semmes-Weistein

regiões sejam pesquisadas:

Avali ação da perda da sensibilidade protetora nos p és de indivíduos com diabetes.

Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustra ção áreas em que o paciente n ão manifeste sensação tátil. Fonte da figura: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_M T1_v1.pdf

Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento, mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como s erá o teste, permitindo que o paciente possa observar e entender a manifesta ção esperada; após deve-se ocluir campo visual e iniciar av aliação, tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento, questionar quanto sens ação e local percebido. Utilizar ANEXO 4. 36

Monofilamento de 10g

• • • • Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de interferência externa; A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico de família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma confortável. Orientar sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento para o paciente, utilizando uma área da pele com sensibilidade normal.

Solicitar ao paciente que feche os olhos; O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve se encostar à pele do paciente, para não produzir estímulo extra.

Monofilamento de 10g

• • • • • Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto; Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos; Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o toque.

Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas; Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada ponto especificamente.

Classificação de Risco e Manejo Clínico

Risco

Sem risco adicional Em risco Alto risco Com presença de ulceração ou infecção (incluindo emergências do pé diabético)

Achados

Sem perda de sensibilidade, Sem sinais de doença arterial periférica Sem outros fatores de risco Presença de neuropatia e um único outro fator de risco Diminuição da sensibilidade associada à deformidade nos pés ou evidência de doença arterial periférica. ulceração ou amputação prévia (risco muito elevado) Ulceração presente Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf

Risco

Sem risco adicional Em risco

Manejo

Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientações sobre cuidados com os pés Agendar consultas de revisão a cada 6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se: • Avaliar os calçados que o paciente usa - fornecer orientações adequadas. Alto risco Agendar consultas de revisão a cada 3-6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se: assegurar o fornecimento de uma orientação mais intensiva sobre cuidados com o pé diabético.

Com presença de ulceração ou infecção (incluindo emergências do pé diabético) Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de atenção ao pé diabético em um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado: infecção óssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genéricas, macrolídeos, clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como antibióticos de segunda linha.

tratamento ( referência) para insuficiência vascular.

ressonância magnética e biópsia quando indicados.

individualizada sobre a prevenção de recorrências, após a úlcera ter cicatrizado.

Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

Orientações educacionais básicas para cuidados dos pés

• • • • • • • • • • Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar espelho.

Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.

Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico.

Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos sem meias.

Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia.

Nunca andar descalço, mesmo em casa.

Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos.

Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos.

Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.

Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde para orientação.

Para aprofundar seus conhecimento sobre o tema, não deixa de acessar os textos sugeridos na atividade!

Bibliografia

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, • BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. In: FERREIRA, S. R. S.; BIANCHINI, I. M.; FLORES, R. (Org.). A organização do cuidado

às pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, em serviços de

atenção primária à saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011 p 85-88.