Transcript Dossier de Candidature

CREFOP - Centre de formation | Année 2014-2015
Dossier de Candidature
Pièces à joindre avec votre dossier
‰‰ 3 photos d’identité
‰‰ 3 enveloppes moyen format affranchies au tarif en
Coller votre
vigueur
photo ici
‰‰ Photocopie d’une pièce d’identité ou carte de séjour en
cours de validité
‰‰ Photocopie de l’attestation de sécurité sociale
en cours de validité
‰‰ Photocopies des diplômes
‰‰ Lettre de motivation
‰‰ Curriculum vitae
‰‰ Le justificatif de votre situation militaire (exemple : certificat d’appel à la défense, …)
‰‰ Certificats de travail ou feuilles de paie attestant de l’expérience professionnelle
et couvrant la durée exigée par les conditions d’admission
‰‰ Pour les demandeurs d’emploi, photocopie de la carte d’inscription au Pôle Emploi
http://crefop.u-paris10.fr/
[email protected]
01.40.97.78.66
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de dossier : _______________
Date de réception : ____ / ____ / ____
‰‰ Liste principale
‰‰ Liste complémentaire
‰‰ Défavorable
Intitulé de la formation :
ÔÔ Données personnelles
Code INE (N° BEA) :
Il se compose de 10 chiffres et 1 lettre et se trouve sur le relevé de notes du Bac
en tant qu’ « Identifiant national » ou « BEA » ainsi que sur les cartes d’étudiant.
N° de sécurité sociale :
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénom(s) :
Sexe :
Masculin
/
Né(e) le :
Féminin
/
Pays :
Ville :
Nationalité :
N°
Libellé de la voie
Complément d’adresse
Code postal
Ville
Mobile :
Téléphone :
Email :
Indispensable pour les changements de dates, salles, horaires
Situation familiale :
Sélectionner votre situation dans le menu déroulant
Situation militaire :
Sélectionner votre situation dans le menu déroulant
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 1/ 6 Statut à l’entrée de la formation
ÔÔ Statut du candidat au cours de la prochaine année universitaire
En reprise d’étude :
Si votre formation est financée par un organisme ou public (formation continue),
serez-vous :
Sélectionner votre situation dans le menu déroulant
Si votre formation n’est pas financée par un organisme privé ou public (formation
permanente) :
Sélectionner votre choix dans le menu déroulant
ÔÔ Si vous êtes salarié ou professionnel libéral - Données professionnelles (Lieu de votre activité)
Raison sociale :
N°
Libellé de la voie
Complément d’adresse
Code postal
Ville
Mobile :
Téléphone :
Email :
ÔÔ Si vous êtes demandeur d’emploi
A l’agence de :
N°
Libellé de la voie
Complément d’adresse
Code postal
Ville
Inscrit depuis le :
/
/
Percevez-vous une / des indemnité(s) :
/
au :
Oui
Non
/
En cours
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 2/ 6 Les acquis d’études
ÔÔ Dernier diplôme obtenu
Intitulé :
Année :
Etablissement :
Code postal :
Pays :
ÔÔ Diplôme d’accès à l’enseignement supérieur (Baccalauréat ou autre) :
Année :
Série :
Département :
Pays :
ÔÔ Langues vivantes ou anciennes étudiées :
Langue 1 :
Lu
Parlé
Ecrit
Langue 2 :
Lu
Parlé
Ecrit
Langue 3 :
Lu
Parlé
Ecrit
ÔÔ Formation initiale : A partir du Baccalauréat , DAEU ou équivalent
Année
Etablissement
Formation suivie
Validation
En
Oui Non
cours
ÔÔ Formation continue
Période Durée
Organisme
Stage ou Diplôme
Prise en
charge
Validation
Oui
Non
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 3/ 6 Les acquis d’expérience
ÔÔ Expérience professionnelle
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Secteur d’activité :
Ville :
Pays :
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 4/ 6 ÔÔ Expérience professionnelle
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
/
Période :
Fonction :
Employeur :
Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
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Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
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Période :
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Secteur d’activité :
Statut (CDD, CDI, ...) :
Ville :
Pays :
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Période :
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Statut (CDD, CDI, ...) :
Secteur d’activité :
Ville :
Pays :
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 5/ 6 ÔÔ Personne à contacter en cas d’urgence
Nom :
Prénom(s) :
Lien de parenté :
Téléphone :
ÔÔ Par quel moyen avez vous eu connaissance de cette formation ?
Votre employeur
Affichage / Prospectus
Un conseiller Pôle emploi
Site de Paris Ouest
Ancien stagiaire
Moteur de recherche
Presse écrite
Autre site
Par un autre biais, précisez :
IMPORTANT : Tout changement (situation professionnelle, adresse, téléphone, e-mail) doit être
notifié par écrit à l’administration dans les meilleurs délais.
Je soussigné(e)
déclare sur l’honneur que les renseignements et les justificatifs fournis sont exacts et complets.
Je déclare également nepas avoir échoué en BTS, L2 ou diplôme équivalent au cours des trois dernières années précédant la présenteinscription (pour la formation continue). Je reconnais avoir reçu
une documentation sur la présente formation etaccepte de payer les frais de formation restant à ma
charge. Ce dossier n'implique pas mon inscription immédiate à laformation demandée. Mon admission à ladite formation ne sera définitive qu'après vérification des conditions d'accès,du succès aux
tests éventuels et de l'entretien avec le jury d'admission.
Toute fausse déclaration entraînera l’annulation de l’inscription à la formation
Date :
/
/
Signature :
IMPRIMER
Dossier de candidature à envoyer à l’adresse suivante :
CREFOP - Bâtiment M | 200, avenue de la République | 920001 NANTERRE CEDEX
Dossier de candidature 2014-2015 | CREFOP | 6/ 6