Transcript Lacération du globe - CHU Sainte-Justine

Urgences ophtalmologiques
en pédiatrie
Patrick Hamel, MD, FRCSC
Ophtalmologiste
CHU Ste-Justine
Avril 2014
[email protected]
Divulgation
• Je n’ai aucun conflit intérêt à déclarer
quant à cette présentation.
Plan
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Questionnaire et examen
L’œil rouge
Les traumatismes
Paupières et orbites
Questionnaire et examen
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Antécédents
Médicaments (gouttes ophtalmiques)
Allergies
Histoire comme à l’habitude
Questionnaire et examen
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Acuité visuelle
Réflexes pupillaires
Motilité oculaire
Biomicroscopie
Ophtalmoscopie
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
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Acuité visuelle
Réflexes pupillaires
Motilité oculaire
Biomicroscopie
Ophtalmoscopie
Questionnaire et examen
Movies marked as from NeuroLogic Exam and PediNeuroLogic Exam are used by permission of Paul D. Larsen, M.D., University of Nebraska
Medical Center and Suzanne S. Stensaas, Ph.D., University of Utah School of Medicine. Additional materials for NeuroLogic Exam were drawn
from resources provided by Alejandro Stern, Stern Foundation, Buenos Aires, Argentina; Kathleen Digre, M.D., University of Utah; and Daniel
Jacobson, M.D., Marshfield Clinic, Wisconsin. Subsequent re-use of any materials outside of this program, presentation, or website requires
permission from the original producers. Contact [email protected].
Questionnaire et examen
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Acuité visuelle
Réflexes pupillaires
Motilité oculaire
Biomicroscopie
Ophtalmoscopie
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
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Acuité visuelle
Réflexes pupillaires
Motilité oculaire
Biomicroscopie
Ophtalmoscopie
Questionnaire et examen
Questionnaire et examen
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Acuité visuelle
Réflexes pupillaires
Motilité oculaire
Biomicroscopie
Ophtalmoscopie
Questionnaire et examen
Plan
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Questionnaire et examen
L’œil rouge
Les traumatismes
Paupières et orbites
L’œil rouge
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Conjonctivite
Hémorragie sous-conjonctivale
Kératite bactérienne
Kératite herpétique
Uvéite antérieure
Conjonctivite
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Conjonctivite bactérienne
Conjonctivite et kératoconjonctivite virales
Conjonctivite néonatale
Conjonctivite allergique
Conjonctivite vernale
Conjonctivite bactérienne
(non gonococcique)
Conjonctivite bactérienne
(non gonococcique)
• Érythème, impression de corps étranger
• Écoulement purulent, chémosis, pas
d’adénopathies préauriculaires, souvent
unilatéral
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
• Culture, surtout si sévère
Conjonctivite bactérienne
(non gonococcique)
• LA VISION EST NORMALE
Conjonctivite bactérienne
(non gonococcique)
• Traitement
– Polysporin®
– Fluoroquinolone (Vigamox®)
– Fucithalmic®
– Clavulin® pour l’Haemophilus influenzae
Conjonctivite
• Conjonctivite bactérienne
• Conjonctivite et kératoconjonctivite virales
• Conjonctivite néonatale
• Conjonctivite allergique
• Conjonctivite vernale
Conjonctivite virale
Conjonctivite virale
• Brûlement, prurit, sensation de corps
étranger, histoire récente d’IVRS
• Un œil  deux yeux
• Adénopathies préauriculaires, écoulement
clair ou muqueux, érythème conjonctival et
palpébral, hémorragies sousconjonctivales, membranes ou
pseudomembranes
Conjonctivite virale
• Possibilité de kératoconjonctivite avec
l’adénovirus
Kératoconjonctivite virale
Conjonctivite virale
• Traitement
– Larmes artificielles
– Compresses froides
– Vasoconstricteur/antihistaminique (NaphconA®) s’il y a du prurit
– Attention au contact (10 – 12 jours)
– Ophtalmologie pour corticostéroïdes
(Kératoconjonctivite virale ou membranes /
pseudomembranes)
L’œil rouge
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Conjonctivite
Hémorragie sous-conjonctivale
Kératite bactérienne
Kératite herpétique
Uvéite antérieure
Hémorragie sous-conjonctivale
Hémorragie sous-conjonctivale
• Secteur ou tout le globe
• Valsalva, traumatique, HTA, trouble de
l’hémostase, idiopathique
• Attention:
– Rupture du globe à éliminer
– Maladie systémique
– Syndrome du bébé secoué
• Résolution spontanée
L’œil rouge
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Conjonctivite
Hémorragie sous-conjonctivale
Kératite bactérienne
Kératite herpétique
Uvéite antérieure
Kératite bactérienne
Kératite bactérienne
• Infiltrat blanchâtre, injection ciliaire,
douleur, photophobie
• Risque:
– Verres de contact
– Immunodéficience
– Traumatisme
– Exposition, insuffisance lacrymale
– Néoplasie orbitaire
Kératite bactérienne
• Étiologie:
–
–
–
–
–
Pseudomonas
Stretocoque viridans (nouveau-né)
Pneumocoque
Gonocoque et méningocoque (Attention: perforation)
Staphylocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella
• Traitement:
– Référence urgente en ophtalmologie pour gram &
culture, puis antibiothérapie topique à large spectre
L’œil rouge
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Conjonctivite
Hémorragie sous-conjonctivale
Kératite bactérienne
Kératite herpétique
Uvéite antérieure
Kératite herpétique
Kératite herpétique
• Érythème conjonctival, douleur
(relativement peu importante),
photophobie, baisse de vision
• Vésicules cutanées, histoire positive
• Plusieurs types:
– Kératite ponctuée (primo-infection)
– Kératite dendritique (récidive)
– Ulcère géographique
– Kératite stromale
Kératite herpétique
• Traitement (kératite dendritique)
–
–
–
–
Viroptic® (trifluridine) 9 fois par jour
± cycloplégique (homatropine 2% bid)
PAS DE CORTICOSTÉROÏDES TOPIQUES
Référence en ophtalmologie
• Attention:
– Deuxième cause de greffe cornéenne en
Amérique du Nord
• Traitement systémique jeunes enfants
L’œil rouge
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Conjonctivite
Hémorragie sous-conjonctivale
Kératite bactérienne
Kératite herpétique
Uvéite antérieure
Uvéite antérieure
Uvéite antérieure
• Douleur, injection ciliaire, photophobie,
diminution légère de la vision
• Peut être asymptomatique (au début) chez
l’enfant (AJI)
• Peut être aiguë ou chronique,
granulomateuse ou non
Uvéite antérieure
•
Étiologie des uvéites (chez l’enfant)
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–
AJI (surtout pauciarticulaire)
Spondylarthropathies (Arthrite réactionnelle, spondylite)
Colite ulcéreuse, Crohn
Arthrite psoriasique
Sarcoïdose
Behçet
Herpes simplex ou zoster
Lyme
Kawasaki
Syphilis
Tuberculose
Traumatique
Idiopathique
Etc.
Uvéite antérieure
• Investigation selon l’histoire et l’examen
• Traitement
– Référence en ophtalmologie
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Corticostéroïdes topiques
Corticostéroïdes systémiques
AINS
Immunosuppresseurs
Mydriase pharmacologique
Uvéite antérieure
• Complications
– Glaucome
– Néovascularisation irienne
– Cataracte
– Synéchies antérieures et postérieures
– Membrane cyclitique
– Amblyopie
– Etc.
Plan
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Questionnaire et examen
L’œil rouge
Les traumatismes
Paupières et orbites
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Principes de base
• # 1 État systémique
Principes de base
• Histoire du traumatisme
– Temporelle
– Corps étranger à haute vélocité?
• Contamination organique
• État de l’immunisation
• Garder à jeûn (chirurgie)
Principes de base
• Bon examen ophtalmologique
– Acuité visuelle très importante
– Éviter l’ouverture forcée des paupières s’il y a
doute de perforation
– Les gouttes peuvent être des contaminants
• Radiologie
– Radiographies simples ou CT Scan
– Éviter la RMN d’emblée
Principes de base
• Attention:
– Corps étranger intraoculaire ou intraorbitaire
– Rupture du globe
– Atteinte du nerf optique
• Neuropathie optique traumatique
Principes de base
Principes de base
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Syndrome du bébé secoué
Syndrome du bébé secoué
• Enfant < 3 ans, habituellement , < 12 mois
• Ecchymose palpébrale, hémorragie sousconjonctivale, hyphéma, cataracte, subluxation
du cristallin, décollement rétinien
• Hémorragies rétiniennes: le plus fréquent
• Importance d’un examen par un
ophtalmolgiste, sous mydriase, le plus
rapidement possible
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Érosion cornéenne
Érosion cornéenne
• Douleur, larmoiement, photophobie,
blépharosplasme
• Acuité visuelle normale ou diminuée,
fluopositivité
• Éliminer
– Perforation
– Infiltrat
Érosion cornéenne
• Traitement
– Onguent antibiotique fréquent (3 – 4 heures)
– Cycloplégique (homatropine 2%)?
– Pansement? (habituellement non nécessaire)
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Corps étranger
Corps étranger
Corps étranger
Corps étranger
• Histoire et examen
– Risque de perforation et de corps étranger
intraoculaire ou intraorbitaire, surtout si à haute
vélocité
• Corps étranger de surface
– Anesthésie topique, parfois générale
– Attention à la cornée centrale
– Irrigation, coton-tige, curette, fraise
ophtalmique
Corps étranger
• Corps étranger de surface
– Onguent (érythromycine) fréquent
– Cycloplégique?
– Pansement non nécessaire, parfois
dangereux
– Suivi dans 24 heures
• Autres corps étrangers
– Référence en ophtalmologie urgente
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Lacération du globe
Lacération du globe
Lacération du globe
• Antérieure (cornéenne)
– Acuité visuelle diminuée (peut être normale)
– Chambre antérieure aplatie
– Pupille déformée
– Pas de pansement ou de gouttes
– Coquille
– Garder à jeûn
– Référence en ophtalmologie urgente
Lacération du globe
• Lacération postérieure (sclérale)
– Perforation ou traumatisme contondant
– La rupture peut être cachée
– Attention:
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Baisse d’acuité visuelle
Chambre antérieure très profonde
Hémorragie sous-conjonctivale
Hémorragie du vitré
Limitation de la motilité oculaire
Diminution de la pression intraoculaire
Lacération du globe
• Lacération postérieure
–
–
–
–
Aucun pansement
Coquille
Garder à jeûn
Référence urgente en ophtalmologie
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Lacération palpébrale
Lacération palpébrale
• Bien évaluer le risque de traumatisme au
globe oculaire
• Principes généraux
–
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–
–
Conserver tous les tissus
Irrigation avec salin
Attention aux canaux lacrymaux
Attention aux lacérations du bord libre
Si lacération profonde, nécessité de réparer plan
par plan
Lacération palpébrale
• Principes généraux
– Utiliser des sutures résorbables chez les
enfants (Vicryl / Vicryl absorption rapide /
Plain)
– La majorité des traumatismes palpébraux
chez les enfants se réparent le mieux en salle
d'opération.
– Antibioprophylaxie? (cloxacilline)
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Hyphéma traumatique
Hyphéma traumatique
• Attention aux lésions associées
– Rupture du globe
– Iridodialyse, cyclodialyse, récession angulaire
– Lésions rétiniennes
• Problématique
– Resaignement dans les cinq jours
– Glaucome
– Imprégnation hématique de la cornée
Hyphéma traumatique
• Prise en charge
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–
–
–
–
–
–
–
Examen complet
Radiologie si nécessaire
Screening pour l'anémie falciforme prn
Bilan de coagulation prn
Repos le plus complet possible, au moins 5 jours
Coquille protectrice
Hospitalisation?
Pas d'aspirine
Cycloplégie (Homatropine 2%)?
Prednisolone?
Hyphéma traumatique
• Prise en charge
– Acide epsilon-aminocaproïque?
– Traiter l'hypertonie oculaire
– Évacuation chirurgicale?
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Fracture du plancher orbitaire
Fracture du plancher orbitaire
Fracture du plancher orbitaire
• Traumatisme contondant de l’orbite
• Douleur, sensibilité locale, diplopie, restriction
de la motilité oculaire, hypoesthésie V-2,
énophtalmie, encoche du rebord orbitaire
• CT Scan
• Attention aux lésions du globe
• Référence ophtalmologie / ORL / plastie /
chirurgie maxillo-faciale
Les traumatismes
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Principes de base
Bébé secoué
Érosion cornéenne
Corps étranger
Lacération du globe
Lacération palpébrale
Hyphéma traumatique
Fracture du plancher de l’orbite
Brûlure chimique
Brûlure chimique
Brûlure chimique
Brûlure chimique
• Produit
– Acide: brûlure plus superficielle
– Alcalin: pénétration profonde
– Contacter le centre anti-poison au besoin
• Irrigation: le plus important
– Urgent
– Minimum de 30 à 60 minutes
– Eau, lactate ringer, DW5, NaCl avec possibilité
de Solucortef 50mg/1000cc
Brûlure chimique
• Traitement subséquent
– Référence en ophtalmologie
– Antibiotiques avec/sans corticostéroïdes
topiques
– Ascorbate, médroxyprogestérone, citrate?
Plan
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Questionnaire et examen
L’œil rouge
Les traumatismes
Paupières et orbites
Paupières et orbite
• Dacryocystite
• Cellulite pré-septale
• Cellulite orbitaire
Paupières et orbite
• Dacryocystite
• Cellulite pré-septale
• Cellulite orbitaire
Dacryocystite
Dacyocystite
• Inflammation du sac lacrymal
• Douleur, érythème, œdème au niveau du sac
lacrymal
• Sécrétions purulentes avec pression sur le
sac
• Danger:
– Rupture spontanée avec fistulisation
– Abcès orbitaire
– Septicémie
Dacryocystite
• Traitement
– Antibiotiques intraveineux
• Cefuroxime
– Gouttes antibiotiques
• Polysporin®
– Compresses chaudes et massages qid
– Dilatation chirurgicale
Paupières et orbite
• Dacryocystite
• Cellulite pré-septale
• Cellulite orbitaire
Cellulite
Obtenu de Images.MD
Cellulite pré-septale
Cellulite pré-septale
Cellulite pré-septale
• Érythème, œdème, chaleur et sensibilité
d’une ou des paupières.
• Pas de proptose, de restriction de la
motilité ou de douleur aux mouvements.
• CT Scan pour différencier de la cellulite
orbitaire
Cellulite préseptale
• Étiologie
– Lacération, impétigo, érysipèle, corps
étranger, extension d’une dacryocystite
– « Pseudo »: conjonctivite, dermatite
allergique, chalazion
– S. aureus et streptocoques; H. influenzae à
considérer chez les enfants; herpes simplex
ou herpes zoster; anaérobies avec les
morsures.
Cellulite préseptale
• Traitement
– Oral: Clavulin, Ceclor, Bactrim ou
érythromycine
– I/V (Sévère ou <5 ans): Ceftriaxone et
vancomycine
Paupières et orbite
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Blépharite
Chalazion
Dacryocèle
Dacryocystite
Cellulite pré-septale
Cellulite orbitaire
Cellulite orbitaire
Cellulite orbitaire
Cellulite orbitaire
Cellulite orbitaire
• Œdème palpébral, érythème, chaleur,
sensibilité, chémosis, proptose restriction de la
motilité oculaire, fièvre, céphalée, diminution de
la vision
• Causes:
–
–
–
–
–
Sinusite (surtout de l’ethmoïde)
Trauma pénétrant de l’orbite
Fracture plancher de l’orbite
Corps étranger orbitaire
Endogène (endocardite, endophtalmie)
Cellulite orbitaire
• Flore microbienne selon l’âge
– <9 ans: un seul organisme
– >15 ans: plusieurs organismes
• Bactéries
– Streptococcus pneumoniae, autres streptocoques,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
anaérobes ne formant pas de spores
• Mycoses
– Mucormycose, aspergillose
Cellulite orbitaire
• Complications possibles:
– Perte de vision (atteinte nerf optique)
– Thrombose sinus caverneux
– Méningite
– Occlusion carotidienne
– Abcès épidural, sous-dural ou cérébral
– Mort
Cellulite orbitaire
• Investigation
– CT Scan/IRM
– FSC
– Sédimentation
– Hémocultures? (plus jeunes enfants)
– P.L. selon le tableau clinique
Cellulite orbitaire
• Traitement
Vancomycine ou Clindamycine
+
Ceftriaxone ou Cefotaxime ou Gentamicine
• Drainage chirurgical d’abcès
– Controversé
– Indications certaines: Neuropathie optique, gros
abcès avec inconfort important, complications
neurologiques, abcès à distance du sinus ethmoïde.
– Surtout chez les plus vieux
Cellulite orbitaire
• Évolution
– Détérioration clinique possible 1re journée
– Détérioration au CT Scan/IRM possible
pendant les premiers jours
Cellulite orbitaire