Transcript Tableau des remboursements

Tableau
des remboursements 2014
Garanties applicables au 1er juin 2014, susceptibles d’évoluer en cas de
modifications décidées par l’Assemblée Générale MGC. Remboursements
exprimés en pourcentage de la base de remboursement (BR) (1) et incluant
le remboursement de votre caisse d’assurance maladie obligatoire (AMO) (2)
SOINS COURANTS
Consultations et visites de généralistes (par acte)
Consultations et visites de spécialistes
Analyses médicales
Radiologie (par acte)
Actes de chirurgie et actes techniques hors hospitalisation (par acte)
Auxiliaires médicaux et paramédicaux
Médicaments et accessoires remboursés par l’AMO (sauf vignette orange)
100 %
100 %+20 €/an
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %+30 €/an
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %+30 €/an
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %+15 €/acte
100 %
100 %+10 €
100 %+10 €
100 %
100 %
100 %+10 €
100 %+25 €/acte
100 %
100 %+15 €
100 %+15 €
100 %
100 %
100 %
100 %+15 €/acte
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
18 €
NR
NR
13,50 €
NR
forfait 18€
100 %
oui
100 %
150 %
18 €
40 €
15 €
13,50 €
40 €
forfait 18€
100 %
oui
100 %
150 %
18 €
40 €
15 €
13,50 €
40 €
forfait 18€
100 %
oui
100 %
175 %
18 €
50 €
15 €
13,50 €
50 €
forfait 18€
100 %
oui
100 %
200 %
18 €
55 €
15 €
13,50 €
55 €
forfait 18€
100 %
oui
100 %
250 %
18 €
40 €
15 €
13,50 €
40€
forfait 18€
100 %
oui
100 %
18€
NR
100 %
18€
40 €
100 %
18€
40 €
100 %
18€
50 €
100 %
18€
55 €
100 %
18€
40 €
100 %
100 % *
100 %
100 % *
100 %
100 % *
100 %
100 % *+100 €
100 %
100 % *+100 €
100 %
100 % *+100 €
100 %
100 %
100 %+40 €
100 %+20 €
100 %+40 €
100 %+20 €
100 %+50 €
100 %+30 €
100 %+60 €
100 %+45 €
100 %+20 €
100 %+10 €
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %*
NR
100 %+60 €
100 %+35 €
100%+45 €
100 %+60 €
100 %+90 €
100 %*+70 €
100 €
100 %+60 €
100 %+35 €
100 %+45 €
100 %+60 €
100 %+90 €
100 %*+70 €
100 €
100 %+70 €
100 %+45 €
100 %+55 €
100 %+70 €
100 %+100 €
100 %*+120 €
200 €
100 %+80 €
100 %+55 €
100 %+65 €
100 %+80 €
100 %+120 €
100 %*+150 €
250 €
100 %+50 €
100 %+20 €
100 %+30 €
100 %+60 €
100 %+110 €
100 %*
NR
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %+120 €
100 %+360 €
100 %+80 €
100 %+240 €
100 %+40 €
100 %
100 %
100 %+160 €
100 %+480 €
100 %+120 €
100 %+360 €
100 %+50 €
100 %+150 €
100 %
100 %+220 €
100 %+660 €
100 %+180 €
100 %+540 €
100 %+70 €
100 %+200 €
100 %
100 %+270 €
100 %+810 €
100 %+220 €
100 %+660 €
100 %+90 €
100 %+250 €
275 %
100 %+120 €
100 %+360 €
100 %+80 €
100 %+240 €
100 %+40 €
100 %+220 €
250 %
HOSPITALISATION (sauf long séjour et maison d’accueil spécialisée)
Frais de séjour
Honoraires en hospitalisation et ambulatoire (en % BR) (1)
Forfait journalier (durée illimitée, par jour) (stage de 2 mois) (3)
Chambre particulière (durée illimitée, par jour) (stage de 2 mois) (3)
Frais d’accompagnement : repas et lit, limités à 21 j/an (par jour)
Forfait journalier en psychiatrie (par jour, limité à 30 j/an) (stage de 2 mois) (3)
Chambre particulière en psychiatrie (par jour, limité à 30j/an) (stage de 2 mois) (3)
Participation forfaitaire actes lourds (par acte)
Transport remboursé par l’AMO
Télévision, durée limitée à 30 jours (sous conditions) (4)
REPOS OU CONVALESCENCE SUITE À UNE HOSPITALISATION (5) :
Frais de séjour
Forfait journalier (durée illimitée, par jour) (stage de 2 mois) (3)
Chambre particulière (durée illimitée, par jour) (stage de 2 mois) (3)
CURE THERMALE EN EXTERNAT (6)
Traitement et honoraires remboursés par l’AMO
Frais d’hébergement remboursés ou non par l’AMO (par an)
OPTIQUE
ENFANT (moins de 18 ans) :
- Monture (par acte)
- Verre (remboursement par verre et par acte)
ADULTE (18 ans et plus) :
- Monture (par acte)
- Verre unifocal faible correction (par verre et par acte)
- Verre unifocal forte correction (par verre et par acte)
- Verre multifocal faible correction (par verre et par acte)
- Verre multifocal forte correction (par verre et par acte)
Lentilles (remboursées ou non par l’AMO) et produits de nettoyage (par an)
Opération chirurgicale de la myopie (par œil et par an)
Orthodontie remboursée par l’AMO (par année civile) (8)
100 %
100 %
100 %+500 €
100 %+760 €
100 %+960 €
100 %
implant (y compris couronnes sur implant),
parodontologie remboursés ou non par l’AMO (par an)(15)
100 %*
100 %*+100€
100 %*+200 €
100 %*+300 €
100 %*+400 €
100 %*+200 €
100 %*+30 €
100 %*+30 €
100 %*+30 €
100 %*+30 €
100 %*+30 €
100 %*+30 €
100 %
100 %
100 %
100 %
100%
46 €
100 %
100 %
100 %
100 %
100%
46 €
100 %+80 €
100 %+280 €
100 %+200 €
100 %+200 €
100 %+30 €
46 €
100 %+80 €
100 %+280 €
100 %+200 €
100 %+250 €
100 %+30 €
46 €
100 %+80 €
100 %+280 €
100 %+200 €
100 %+350 €
100 %+30 €
46 €
100 %+60 €
100 %+200 €
100 %+250 €
100 %+450 €
100 %+30 €
46 €
Prothèses provisoires et transitoires remboursées ou non par l’AMO(16)
APPAREILLAGE ET PROTHÈSES
Petit appareillage remboursé par l’AMO (10) (par an)
Grand appareillage remboursé par l’AMO (11) (par an)
Prothèses mammaires et capillaires remboursées par l’AMO (par an)
Prothèses auditives remboursées par l’AMO (par appareil et par an)
Frais d’entretien des prothèses auditives (piles...) (par appareil et par an, une fois par an)
Glucomètre (par an)
ref : ECS-prestas-06/2014
*
Soins dentaires (13)
Prothèses dentaires remboursées par l’AMO :
(total des remboursements limité à 1 600 €/année civile)(7)
- prothèses fixes hors bridge, dents visibles (incisives, canines, prémolaires) (par prothèse)
- bridge (inter de bridge et piliers), dents visibles (par bridge)
- prothèses fixes hors bridge, dents non visibles (molaires) (par prothèse)
- bridge (inter de bridge et piliers), dents non visibles (par bridge)
- inlay core (pivot ou faux moignon) (par dent)
- prothèses amovibles (limité à 2 prothèses par an)(14)
- autres prothèses remboursées par l’AMO (9)
si remboursé par votre caisse d’assurance maladie - NR : non remboursé
DENTAIRE
PRÉVENTION ET MÉDECINES ALTERNATIVES
Consultation ostéopathe, acupuncture, chiropraticien, étiopathe, homéopathe,
pédicure ; automédication en pharmacie(12) (sur facture et par an)
Contraceptifs non remboursés par l’AMO (sur facture de pharmacie et par an) :
pilule, anneau vaginal, préservatif, spermicides, implant, patch
Vaccin anti-grippe
Autres vaccins (par an) : paludisme, fièvre jaune, méningite, encéphalite japonaise,
fièvre typhoïde, rage
Ostéodensitométrie (par an)
Consultation diététicien (par séance, limité à 3 séances par an)
Sevrage tabagique (par an)
30 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
40€
40€
40€
40€
40€
40€
100 %
NR
50 €
100 %
NR
50 €
100 %
20 €
50 €
100 %+45 €
20 €
50 €
100 %+45 €
20 €
50 €
100 %+45 €
20€
50 €
100 €
200 €
oui
100 €
300 €
200 €
oui
8€
100 €
300 €
200 €
oui
8€
100 €
300 €
200 €
oui
8€
100 €
300 €
200 €
oui
100 €
300 €
200 €
oui
AUTRES REMBOURSEMENTS
Allocation longue maladie (sous conditions) (par jour)
Allocation mariage
Allocation décès
Allocation maternité ou adoption (par enfant)
Assistance à domicile
Conditions de remboursement MGC
> Dans le tableau des garanties, les remboursements sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement (BR) et incluent le remboursement de votre caisse d’assurance maladie
obligatoire (AMO) et celui de la MGC.
> Le remboursement de vos soins se fait toujours dans la limite de la dépense engagée : votre remboursement total (AMO + MGC) ne peut pas être supérieur au montant que vous avez
dépensé.
> Dans le cadre des contrats responsables, la MGC ne vous rembourse pas les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations. Si elle le faisait, elle serait
soumise à une plus forte taxation.
> La MGC ne rembourse pas les soins et les actes médicaux dont le fait générateur* intervient avant la date d’effet de l’adhésion ou avant la fin de la période de stage le cas échéant (*date
de la prescription, 1er jour d’arrêt de travail, 1er jour d’hospitalisation...).
3 - En cas d’hospitalisation du membre participant ou de son ayant droit bénéficiaire, la MGC prend en charge,
selon la formule souscrite, le forfait journalier et la chambre particulière sous réserve que le stage de 2 mois à
compter de la date d’adhésion ait été effectué par le bénéficiaire concerné. Les hospitalisations qui débutent avant
la fin de la période de stage, ne peuvent donner lieu à aucun remboursement de la part de la MGC pour le forfait
journalier et la chambre particulière et ce, même si les soins se poursuivent après la fin de la période de stage.
4 - En cas d’hospitalisation du membre participant ou de son ayant droit bénéficiaire, la MGC prend en charge
les frais de location d’un téléviseur pour une durée maximale de 30 jours. Cette garantie est accessible dès lors
qu’il y a hospitalisation, sans limitations quant au nombre d’hospitalisations dans l’année. Si l’établissement
hospitalier facture un forfait « chambre particulière incluant la télévision », la MGC prendra en charge les frais
de location de télévision au tarif de 4,10€ dans la mesure où l’établissement hospitalier est dans l’incapacité
d’établir une facture détaillée. Cette prise en charge est limitée à 30 jours maximum par hospitalisation. Dans
le cas où l’établissement fournit une facture détaillée, les frais de location de la télévision seront pris en charge
à hauteur de la dépense réelle dans la limite de 30 jours par hospitalisation.
> PETITE ENFANCE : Sérum physiologique (Bébisol, Belvital, Physiodose, Gilbert, Physiologica, Marque
verte), Mouche-bébé (Prorhinel, Belvital, Bebisol, Mouchette Baronne, Physiodose, Prorhinel), Erythème
fessier du nourrisson pommade (ABCderm, Eryase, Mitosyl) et solution (Eosine Cooper, Eosine Gifrer,
Eosine Gilbert, Eosine Urgo).
> ANTALGIQUES : Advil, Advilcaps, Adviltab, Advileff 200, Alka Seltzer, Antarène, Aspégic, Aspirine,
Aspro, Asproaccel, Céfaline, Claradol, Codoliprane, Compralgyl, Dafalgan, Dolko, Dolidon,
Doliprane, Doliprane-Oro, Doliprane vit C, Efferalgan, Efferalgantab, Efferalganodis, Ergix,
Gaosédal, Gélufène, Géluprane, Ibuprofène, Intralgis, Klipal, Lindilane, Métaspirine, Migralgine, Nureflex,
Nurofen, Nurofenfem, Nurofenflash, Nuroflash, Panadol, Paracétamol, Paralyoc, Paratabs, Prontalgine,
Sedaspir, Spedifen, Spifen, Upfen.
> HOME-TESTS : Autotensiomètres (Hartmann, Magnien, Omron, Orgalys, Pharméa, Tensoval, Thuasne),
Dépistage de l’infection urinaire (Uritest), Test de grossesse (Actavis test, Arrow test, Clearblue grossesse,
Elletest, Exacto test, G test, My test grossesse, Pharméa test de grossesse, Polidis test grossesse, Prédictor
test, Suretest), Test d’ovulation (Clearblue ovulation, My test ovulation, Pharméa test ovulation, Polidis test
ovulation), Dépistage du sang dans les selles (Hémocheck).
5 - En cas de séjour dans un établissement de suite, les dépenses afférentes au forfait journalier hospitalier
ainsi qu’à la chambre particulière sont prises en charge selon les niveaux prévus à la condition que le séjour
soit immédiatement consécutif à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ou débute moins de 48 heures
après le terme de l’hospitalisation. La prise en charge du forfait journalier est limitée aux seuls établissements
hospitaliers (exclusion des Maisons d’Accueil Spécialisées).
> ANXIÉTÉ, TROUBLES DU SOMMEIL, DÉPRESSION LÉGÈRE : Anxietum, Aubépine
arkogélule, Cardiocalm, Donormyl, Euphytose, L72, Lidène, Mildac, Natudor Elusane,
Neuroflorine, Neuropax, Noctyl, Passiflore arkogélule, Passiflore Elusane, Passiflorine, Plénésia,
Procalmil, Spasmine, Tranquital, Vagostabyl, Valériane elusane.
6 - Les cures thermales en hospitalisation, non médicalement justifiées, ne donnent pas lieu à versement de
prestations par la MGC.
• Antidiarrhéiques : Diarétyl, Diarfix, Diastrolib, Dyspagon, Ercestop, Gastrowell Iopéramide, Imodiumcaps,
Imodiumliquidcaps, Imodiumduo, Imodiumlingual, Indiaral, Lopéramide, Peracel, Tiorfast.
7 - Les forfaits de prothèses dentaires (remboursements proposés au-delà de 100% de la base de
remboursement) sont versés dans la limite d’un plafond fixé à 1 600 € par année civile et par bénéficiaire
pour toutes les formules.
• Laxatifs : Auxitrans, Duphalac, Eductyl, Forlax, Huile de paraffine, Lactulose, Lansoyl, Laxaron, Lubentyl,
Magnésie San Pellegrino, Macrogol, Movicol, Mucivital, Normacol, Parapsyllium, Psylia, Psyllium, Restrical,
Spagulax, Transilane, Transipeg, Transitol, Transulose.
8 - Pour les soins d’orthodontie donnant lieu à un remboursement par les caisses d’assurance maladie
obligatoire (traitement commencé avant 16 ans), la MGC verse l’allocation prévue pendant cinq ans maximum.
• Troubles Dyspeptiques : Citrate de Bétaïne, Maalox digestion difficile, Vogalib.
9 - Liste des autres prothèses :
• Actes codifiés en RPN : réparations de prothèses
•
10 - Liste petits appareillages :
• Bandages herniaires
• Orthèses plantaires
• Coques talonnières
• Orthèses élastiques de contention des membres : bas
à varices, bas à jarret, cuissards, genouillères, chaussettes, chevillères, manchon, bas cuisse, bonnet
couvre-moignon pour amputation fémorale ou tibiale
• Ceinture médico-chirurgicale
• Corsets orthopédiques en tissu armé
11 - Liste grands appareillages :
• Prothèses oculaires et faciales
• Colliers cervicaux
• Appareils divers de correction orthopédique
• Chaussures de série non thérapeutiques destinées à
recevoir des appareils de marche
• Vêtements compressifs sur mesure pour grands
brûlés
• Déambulateurs
• Chaises percées
• Cannes anglaises
• Véhicules pour handicapés
12 - Liste automédication :
> RHUME : Actifed Rhume, Actifed jour et nuit, Dolirhume, Dolirhumepro, Fervex, Hexarhume, Humex rhume,
Nurofen Rhume, Rhinadvil rhume, Rhinuréflex, Rhumagrip, Sudafed.
> RHINITE ALLERGIQUE : Actifed Allergie cétirizine, Alairgix, Aldirek, Cétirizine, Dimegan, Doliallergie
loratadine, Drill allergie cétirizine, Humex allergie cétirizine, Humex allergie loratadine, Loratadine conseil,
Polaramine, Zaprilis, Zyrtecset.
> TROUBLES DIGESTIFS :
• Brûlures d’estomac : Carbosymag, Digestif Marga, Gastropax, Gastropulgite, Gaviscon, Gavisconell, Gelox,
Ipraalox, Kaobrol, Kaomuth, Maalox, Mopralpro, Moxydar, Neutrose, Pantoloc 20, Pantoprazol, Pantozol Control,
Pepcidac, Phosphalugel, Polysilane, Rennie, Rennieliquo, Riopan, Rocgel, Stomédine, Stomédine, Topaal,
Xolaam.
• Ballonnements : Acticarbine, Bolinan, Carbactive, Carbolevure, Carbophos, Carbosylane, Carbosymag,
Charbon arkogélule, Charbon de Belloc, Formocarbine, Kaobrol, Maalox ballonnement, Meteoxane,
Meteospasmyl, Pepsane, Phloroglucinol, Polysilane, Rennie Deflatine, Solispasm, Spasfon, Splénocarbine.
13 - Soins dentaires remboursés par l’AMO :
. Actes codifiés en AXI (actes de prophylaxie et prévention)
. Actes codifiés en END (actes d’endodontie)
. Actes codifiés en INO (actes inlay-onlay)
. Actes codifiés en SDE (Soins dentaires)
14 - Prothèses amovibles remboursés par l’AMO :
. Actes codifiés en PAM (prothèses amovibles définitives métalliques)
. Actes codifiés en PAR (prothèses amovibles définitives résine)
15 - Implantologie et parodontologie
. Actes codifiés en IMP (pose d’implant ou de matériel pour implantologie)
. Actes codifiés en TDS (parodontologie - tissus de soutien de la dent)
16 -Prothèses provisoires et transitoires
. Actes codifiés en PDT (Prothèses dentaires provisoires)
Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.
Siège social : 2 et 4 place de l’Abbé G. Hénocque, 75637 PARIS Cedex 13.
ref : ECS-prestas-06/2014
si remboursé par votre caisse d’assurance maladie - NR : non remboursé
2 - AMO : Assurance Maladie Obligatoire.
*
1 - BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale.