Transcript Mandat Délibératif Mandat Consultatif

Cadre réservé à l’U.D.
Comptabilité |____________________| CoGiTiel |_____________________| Fichier |_____________________|
Participation aux
frais de congrès :
80 €
Mandat Délibératif
Mandat Consultatif
CONNAISSANCE DU DELEGUE
SYNDICAT / SECTION SYNDICALE |________________________________________________|
Fédération |________________________| Union locale |________________________________|
ETAT CIVIL :
1er congrès de l’UD
Civilité : M. / Mme / Melle |______________|
OUI 
NON 
NOM |_______________________________| Prénom : |________________________________|
Date de naissance : |____|____|_________|
Nationalité |_______________________________|
Adresse personnelle |____________________________________________________________|
Code postal : |__|__|__|__|__|
Ville |______________________________________________|
 Personnel |_______________________|
 Portable |_______________________|
 Professionnel |_______________________|
Poste |_______|
 Fax |_______________________|
 E-mail |________________________________________________|
Date d'adhésion à la CGT
|____|____|______|
STATUT : CDD
CDI
CATEGORIE :
Année prise de première responsabilité
Intérimaire
Non déterminé
Agent Maîtrise
Cadre
Employé
Non déterminé
Ouvrier
Technicien
VOTRE ENTREPRISE APPARTIENT AU :
Secteur Public
EFFECTIF TOTAL DE L'ENTREPRISE :
Enseignant
Secteur Privé
|____|____|______|
Privé d'emploi
Retraité
Ingénieur
Secteur Nationalisé
|_______________|
MANDATS :
date
date
date
DS
|________|
RS
|________|
Elu DP / cap
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Elu CE
|________|
Elu CHSCT
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Elu CCE
|________|
Sec CE
|________|
Sec CHSCT
|________|
Sec CCE
|________|
Adm CPAM
|________|
Adm CAF
|________|
Adm ASSEDIC
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Conseiller Prud’H
|________|
Conseiller Salarié
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Elu CTP/CTE
|________|
|________|
Adm URSSAF
|________|
Autres
|_____________________________|
RESPONSABILITES SYNDICALES : (préciser lesquelles dans chaque structure :CE, Bureau, SG, Secrétariat, Animateur, Vie
Syndicale, Organisation, Politique Financière, Communication, Presse NVO, Formation, Pol Revendicative, autres…)
date
Dans la
date
Sect. Syndicale |_______________| |________|
Dans
L'UGICT/94 |________________| |_______|
Ou/et
Dans
le Syndicat
|_______________| |________|
Dans
l'USR/94
|________________| |_______|
Dans
l’UL
|_______________| |________|
Dans
la Fédé.
|________________| |_______|
Dans
l’US/SD
|_______________| |________|
Dans
la Conf.
|________________| |_______|
Dans
l’UD
|_______________| |________|
Pour les retraités préciser la section :
Section Professionnelle
ou
date
date
Section Multiprofessionnelle
FORMATION SYNDICALE :
date
FANS
|________|
Niveau I
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Eco-CE
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CHSCT
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Niveau II
Autres
date
|________|
Niveau III
|________|
|________|
Autres
|________|
VOUS ETES LECTEUR DE :
ENSEMBLE
NVO
OPTIONS
VIE NOUVELLE
LE PEUPLE
Journal Fédéral
Journal de l’UD
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Que souhaiteriez-vous faire dans la CGT ?
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
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Validation obligatoire :
Cachet et Signature du Secrétaire du Syndicat ou
de l’Union Locale.
Merci de bien vouloir nous retourner ce mandat dûment
rempli accompagné du chèque de règlement à l’ordre de
« UD CGT 94 » 80 € par délégué (mandat délibératif ou
consultatif). Cette somme représente la participation de
chaque délégué aux frais de congrès.
A retourner à l’U.D. CGT 94 avant le 2 septembre 2014