Transcript La chirurgie du cartilage

La chirurgie du car,lage Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN
Clinique du Sport Paris V, Paris
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris
Clinique Maussins-Nollet, Paris
DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
CHONDROPATHIE
TRAUMATIQUE
OCD
ARTHROSE
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Basic science in cartilage
•
Le cartilage est un complexe
tissulaire
•
Propriété biomécanique :
composition cellulaire
•
MAIS incapable d’initier un
processus de régénération
spontanée ou efficace
•
Lors d’une atteinte sous
chondrale
›
›
Les cellulles mésenchymateuses
avec le caillot peuvent comblé le
déficit et créer un tissu « like »,
collagéne type 2 et 1
Mais, il n’y a pas d’organisation
structurale efficace
•
•
•
•
Structure solide et souple
Cellules superficielles horizontales et
profondes verticales
Avasculaire
Nutrition par le liquide synovial ou os
sous chondral
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Reparation : pré requis
•
3 facteurs cruciaux pour le processus de différentiation des chondrocytes
›
›
›
•
Thérapie génique et cellules souches pour l’activation de la réparation du cartilage articulaire
›
›
›
›
•
Extraction de cellules du patient
Culture in vitro
Reinjection
Vecteur : virus, liposomes
Synthèse tissulaire sur modèle animal
›
›
›
›
•
Les facteurs de croissances
Les conditions d’oxygénation
La nature et l’importance des contraintes mécaniques
Problème éthique
Sélection du modèle
Création de lésions : topographie, taille, type
Limites
Os sous chondral
›
›
UNITE OS/CARTILAGE ( cf LODA)
Controverse origine sous chondrale des lésions
›
›
›
Origine de la douleur ??..
›
›
Évolution naturelle
Liquide, kyste, niche, séquestre
INNERVATION SOUS CHONDRALE UNIQUEMENT, PAS DE NERF DANS LE CARTILAGE
Traitement chirurgical : application greffe ostéo chondrale
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Introduction
•
L'articulation se compose de deux tissus principaux:
› le cartilage articulaire
› l'os sous-chondral.
•
Le cartilage protège l'os sous-chondral des fortes contraintes,
absorbe les chocs, répartit la charge et facilite le mouvement.
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Introduction
• le cartilage = capacité très limitée de régénération
› l'absence de vascularisation in-situ
› faible capacité de prolifération des chondrocytes
• Synthèse = équilibre contraintes mécaniques/apports
biologiques
• La cicatrisation spontanée = formation d’un fibrocartilage
› propriétés biomécaniques sont nettement inférieures
à celles du cartilage hyalin
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Introduction
• Les lésions cartilagineuses sont d’origine
› soit dégénérative
› soit traumatique situées sur des zones portantes
souvent chez le sujet jeune
• Elles sont fréquentes
› Curl et al [2] 1997 ont revus 31 516 arthroscopies du
genou
› 63% des genoux avaient des lésions chondrales
› 20% avaient des lésions complètes, dont 5% chez des
patients âgés de moins de 40 ans
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Introduction
•
Le diagnostic RECHERCHE
CORRELATION entre LESIONS IMAGERIES et CLINIQUE
•
L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus
précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les
coupes sagittales.
•
L’arthroscopie permet une évaluation de la surface vers la
profondeuruniquement, pas d’analyse
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CHONDROPATHIE FOCALE TRAUMATIQUE
•
ISOLE
•
ASSOCIEES
› Lésions ligamentaires
› Lésions méniscales
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ELIMINER UNE ARTHROSE
•
DEFINITION
›
•
ETIOLOGIE
›
›
•
Génétique, métabolique, mécanique
Post traumatique
MECANISME
›
›
•
Déséquilibre synthèse /dégradation cartilage / os sous chondral
Modifications matrices cartilagineuses et cellulaire : morphologie, biochimie,
moléculaire et biomécanique
Ramollissement, fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire,
sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes souschondraux
SYMPTOMES
›
›
›
Douleur
Raideur
Epanchement
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ELIMINER UNE ARTHROSE
•
DIAGNOSTIC
›
CLINIQUE
›
›
›
BIOLOGIE
›
•
Début : progressif
Evolution : forme poussée unique ou multiples, progression lente
AUCUN MARQUEUR
IMAGERIE
Radiographie
Comparative / debout FACE SCHUSS PROFIL
Critères radiologiques :
›
›
›
›
Diminution interligne
Ostéophytes
Sclérose sous chondral
Chondromes intra articulaires
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RADIOLOGIE Classification de Ahlbäck
1
2
Usure < 50%
50 à 100%
3
Cupule < 5mm
4
Cupule > 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse
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AKR 2013 La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur
mesurer l’angle F et l’angle T
Telégoniométrie
debout
•
•
•
•
Angle HKA
Angle F
Angle T
Bâillement
F
T
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DIAGNOSTIC chondropathie focale
• Mécanisme
› Sport
› Association lésionnelle
• Examen clinique
› SF
• Imagerie
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TOPOGRAPHIE
•
LESION FEMORALE
›
›
›
•
GRANDS AXES
STATUT MENISCAL
STATUT LIGAMENTAIRE
›
›
•
•
LESION TROCHLEL/PATELLA
AXES
STABILITE
TAILLE DE LA LESION
TAILLE DE LA LESION
›
›
›
›
›
›
›
›
›
MICROFRACTURE
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
1-2 CM
›
›
›
0-2 CM
0-1 CM
MICROFRACTURE
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
›
> 2CM
›
›
›
›
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE
GREFFES CHONDROCYTES
BIOMATRICE SYNTHETIQUE
REHABILITATION
MICROFRACTURE
GREFFES CHONDROCYTES
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
> 2CM
›
›
›
›
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE
GREFFES CHONDROCYTES
BIOMATRICE SYNTHETIQUE
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SCORE ICRS
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STADE 0
classification arthroscopique
•
•
•
•
•
CARTILAGE NORMAL
BLANC
NACRE
LISSE
FERME
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STADE I
•
•
•
•
•
•
CHONDROMALACIE
LISSE
CONSISTANCE ANORMALE
RAMOLLISSEMENT
OEDEME CARTILAGINEUX
FURONCLE MALACIQUE
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STADE II
•
•
•
•
•
FISSURES ET EROSIONS SUPERFICIELLES
CHONDROPATHIE OUVERTE
ASPECT CHEVELU
VELOUR
COUP D ’ONGLE
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STADE III
•
•
•
•
•
FISSURE PROFONDE
OS SOUS CHONDRAL
CLAPET CARTILAGINEUX
CHAIR DE CRABE
ULCERATION ISOLEE
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STADE IV
•
•
•
OS SOUS CHONDRAL A NU
LISSE
RAILS
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Introduction
•
Le diagnostic est évoqué cliniquement et sur un bilan
radiographique standard.
• L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus
précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les
coupes sagittales.
• L’arthroscopie permet une évaluation de la profondeur des lésions
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Options thérapeutiques
•
MULTIPLES
•
MAIS efficacité ….
•
Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs,
›
›
›
›
›
niveau d’activités
âge du patient
étiologie
type de la lésion
Topographie de la lésion
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Options thérapeutiques
•
Traitement conservateur
•
•
•
•
•
Lavage arthroscopique et débridement
Techniques de stimulation sous-chondrale
Autogreffes ostéochondrales par mosaïcplastie
Allogreffes ostéochondrales
Greffes de chondrocytes autologues
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Traitement conservateur
•
•
•
TABAC +++++
Le but de ce traitement est la réduction des symptômes et non pas la cicatrisation des lésions.
› perte de poids
› une réduction des activités sportives
› le port de semelles orthopédiques
› la mise en décharge partielle du membre
› la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires,
› Supplémentation en calcium
› injections intra-articulaires de stéroïdes
› une viscosupplémentation par acide Hyaluronique
REEDUCATION
•
ADAPTATION DE LA CHARGE
•
VISCO SUPPLEMENTATION
•
PRP
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Lavage arthroscopique et débridement
•
Ce traitement vise à réduire la douleur et l’inflammation.
•
Le lavage articulaire permet de retirer
› les cellules inflammatoires,
› les médiateurs de l’inflammation
› les fragments du cartilage.
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Lavage arthroscopique et débridement
•
Le débridement permet
› ablation des corps étrangers libres
› une synovectomie limitée
› une régularisation de la surface articulaire.
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Techniques de stimulation sous-chondrale
•
Différentes techniques de stimulation sous-chondrale ont été
proposées.
•
Elles consistent à mobiliser les cellules mésenchymateuses de l’os
sous-chondral susceptibles de se différencier en fibrochondrocytes
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Perforations de Pridie
•
Décrite par Pridie en 1959
•
Multiples perforations de la plaque sous-chondrale à l’aide de fines
mèches.
•
Risque de nécrose thermique locale par le méchage motorisé
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Abrasion
•
Technique décrite par Johnson dans les années 80
› Aviver l’os sous-chondral pour obtenir un saignement.
› Abrasion aux fraises motorisées sur un shaver.
•
Les études ont montré que les résultats initialement bons se sont
dégradés avec le temps.
•
Cette technique a été abandonnée.
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Microfractures
• Décrite par Steadman 1997
• Technique est réalisée sous arthroscopie avec
une instrumentation spécifique
• Il s’agit de la technique de référence.
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Microfractures
› Débridement des berges lésionnelles
› Perforations de 3 mm de profondeur tous les 3 mm
› Un saignement doit être constaté à travers ces micro-perforations.
› si la lésion est en surface portante, l’appui est interdit pendant 6 à 8
semaines
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Microfractures: résultats cliniques:
•
Patients nettement améliorés dans les premiers 18 mois
•
Puis une dégradation progressive
•
Fibrocartilage = propriétés biomécaniques nettement inférieures à
celle du cartilage hyalin
•
Série symposium SFA
› 24 patients : 17 juvenile OCD et 8 adult OCD, FU 12 ans
› 12/17 juvenile et 4/8 adult : bon/très bon résultats
› Radiologie
› Juvenile OCD : 14 évolutions favorables, 3 défavorables
› Adult OCD : 2 aggravations, pas d’arthrose
› Critères pronostics : âge, Bedouelle et volume
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Refixation
Fragment pédiculé médial Avivement du fond de la niche, perforation, reposition avec greffe spongieuse compactée pour améliorer la congruence • Synthèse par 1 ou 2 vis canulées enfouies, ajout possible de plot ostéchondraux • Pas d’appui 6 semaines, reprise sport à 6 mois • Série symposium SFA •
•
› 13 juvenile OCD, 30 adult OCD, FU 5,5 ans (1-­‐20) › Bon/très bons résultats : 10/13 et 14/30 › Résultats : stabilité de lé fixation, cartilage, taille de fragment et état du cartilage de croissance AKR 2013 DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
Greffes ostéchondrales
• Autogreffe ou allogreffe cryoconservées • Prélèvement à la tréphine, 2 à 4 carottes ostéochondrales de 5-­‐10 mm de diamètre, 15 mm de long • Site receveur : avivement fond et bord • Greffe : implantation perpendiculaire AKR 2013 DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
Autogreffes ostéochondrales par
mosaicoplastie
•
Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert
› Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique
› Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au
niveau de la zone à greffer
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Autogreffes ostéochondrales par
mosaicoplastie
•
Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert
› Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique
› Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au
niveau de la zone à greffer
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Allogreffes ostéochondrales
•
Ce sont des greffes habituellement massives.
•
Les allogreffes ne sont peu utilisées en France.
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Cultures de chondrocytes autologues
• 1er temps de prélèvement arthroscopique • 2ème temps d’implantation par arthrotomie › Lambeaux périostés • Série SFA › 58 patients, FU 5,8 ans › 90% de bons résultats cliniques › 20/22 arthro de contrôle : aspect macro normal › 30% arthrose AKR 2013 DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
Greffes de chondrocytes
autologues
•
La technique est réalisée en trois temps :
› Biopsie
› Culture des chondrocytes
› Implantation.
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ANALYSE
• SYMPTOMES ??
› Douleur
› Gonflement
• LESION
› Topographie
› Grade
› Etat sous chondral
• AXE MECANIQUE
• RADIO
› En charge
› Pangonogramme
• IRM
• Arthroscanner
• CARTILAGE
• MENISQUE
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ARBRE DECISIONNEL STRATEGIE MECANIQUE ET BIOLOGIQUE
•
LESION FEMORALE
›
›
›
•
GRANDS AXES
STATUT MENISCAL
STATUT LIGAMENTAIRE
›
›
•
•
LESION TROCHLEE/PATELLA
AXES
STABILITE
TAILLE DE LA LESION
TAILLE DE LA LESION
›
›
›
›
›
›
›
›
›
MICROFRACTURE
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
1-2 CM
›
›
›
0-2 CM
0-1 CM
MICROFRACTURE
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
›
> 2CM
›
›
›
›
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE
GREFFES CHONDROCYTES AUTOLOGUE (ACI)
BIOMATRICE SYNTHETIQUE
REHABILITATION
MICROFRACTURE
GREFFES CHONDROCYTES
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
> 2CM
›
›
›
›
AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE
GREFFES CHONDROCYTES
BIOMATRICE SYNTHETIQUE
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ET SI ECHEC
•
•
•
•
•
•
POIDS
TABAC
INTABILITE
DESAXATION
Maladies associées : diabete, thyroide
OS SOUS CHONDRAL
• PAS D URGENCE
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Recommandations Haute Autorité de Santé
•
Entre 1 et 3 cm² :
› Les microfractures, l’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe
chondrocytaire autologue
•
Entre 3 et 8 cm² :
› L’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe chondrocytaire autologue
•
Au-delà de 8 cm2
› la greffe de chondrocytes n’est pas recommandée.
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Mise au point SFA 2010
› Lésions symptomatiques et profondes (ICRS III et IV)
› Arthrose est une contre-indication absolue.
› La mosaicoplastie est la technique de référence
› Les microfractures sont indiquées chez les patients dont la demande
fonctionnelle est faible.
› Les greffes de chondrocytes autologues sont à réserver aux pertes
supérieure à 2 cm2
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Lésion chondrale stade III/IV du condyle et trochlée < 1cm2 1< lésion< 3 cm2 3< lésion< 8 cm2 Traitement conservateur Débridement simple Microfracture > 8 cm2 ? Microfracture Mosaicoplas@e Chondrocyte Mosaicoplas@e Chondrocyte DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
Merci pour votre attention
Congrès de la Société Française d’Arthroscopie
DIU–Pathologie
5 au 7 Décembre
du sport2013
– Bichat
- Bordeaux
- 2014
La chirurgie du car,lage Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN
Clinique du Sport Paris V, Paris
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris
Clinique Maussins-Nollet, Paris
DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
Cas cliniques
Yoann Bohu, Nicolas Lefevre, Serge Herman
Clinique du Sport Paris V, Paris, France
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris, France
AKR 2013 DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
14 a
AKR 2013 DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
11 a
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23 a
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