Transcript Interprétation des tests de polysomnagraphie

Apnée obstructive du sommeil
Atelier interprétation
polysomnographie
Vincent Jobin MD
Professeur agrégé de clinique U de M
Co-directeur clinique sommeil CHUM
ASMIQ -- Mai 2014
Conflits d’intéret potentiels.
Interprétation Biron/OSR médical ad 2012
Membre MQRP
Membre APPQ
Objectifs…..
• réviser les critères diagnostiques des examens
disponibles pour l’apnée du sommeil.
• interpréter les résultats non-diagnostiques ou
limites
• établir un plan d’action en fonction de ces
résultats
• Canadien en 7
3
Plan
•
•
•
•
Questions
3 cas cliniques
Oxymétrie nocturne, PCRS, PSG
Réviser pour chaque test
– Interprétation
– hypnogramme et données numériques
– des tracés
• Tokarski dans les buts
Voici l’examen dont je me sers le
plus souvent pour amorcer une
investigation d’AOS
•
•
•
•
AASM niveau 1 (PSG complète labo)
AASM niveau 2 (PSG complète domicile)
AASM niveau 3 (PCRS)
AASM niveau 4 (Oxymétrie nocturne)
Vrai ou faux
L’oxymétrie nocturne est un bon outil de
dépistage :
– 1 vrai
– 2 faux
Vrai ou faux
L’index IAH le plus validé en terme de risque
cardio-vasculaire est un index incluant des
micro-éveils EEG.
– 1 vrai
– 2 faux
Vrai ou faux
Au Québec, les critères d’analyse des
événements respiratoires sont uniformes d’un
laboratoire à l’autre.
– 1 vrai
– 2 faux
Prémisses-Définition
L’apnée obstructive du sommeil (AOS) est une
maladie qui se diagnostique par des symptômes
(hypersomnolence, éveils nocturnes) associés à
un indice élevé d ’événements respiratoires
pendant le sommeil (Index d’apnée-hypopnée:
IAH).
–
–
–
–
IAH < 5 normal
5-15 léger
15-30 modéré
30 et plus sévère.
9
Quel test demandez-vous ?
•
•
•
•
Hospitalisé
Très obèse
Désaturation nocturne
Pauses objectivées par les
infirmières
Polysomnographie Nuit partagée
Enregistrement en laboratoire
(patient avec haute probabilité
clinique et traitement rapide)
•Électroencéphalogramme
•Mouvements oculaires
•Muscle du menton et des
jambes
•Mouvements thorax et
abdomen
•Respiration
•Saturation
•Électrocardiogramme
•Ronflement
•Position
•Si plus de 20 événements par
heure pour 2 heures, passage
en mode titration de CPAP.
11
UTILISER l’OXYMÉTRIE
NOCTURNE
Comment interpréter une oxymétrie
nocturne.
• Étape 1 : identifier l’index de désaturation (3
ou 4 %) IDO (ODI en anglais)
• Étape 2 : identifier la saturation moyenne.
• Étape 3 : identifier le % du temps où la
saturation est inférieure à 90% à la recherche
d’hypoxémie non-apnéique
• Étape 4 : Voir les tracés.
Sommeil REM ?
Position ?
Sommeil ?
Apnées centrales ou obstructives ?
Hypoxémie / Hypoventilation
Avantages
• Simple
• Interprétation automatisée
• Permet d’identifier les patients avec beaucoup
de désaturations qui sont potentiellement à
prioriser pour une étude diagnostique.
• Permet de quantifier la composante nocturne
des pathologies hypoxémiantes dont l’AOS
• Permet de faire le suivi des pathologies
hypoxémiantes nocturnes.
Inconvénients
• N’exclu pas AOS car les événements peuvent
être peu ou pas désaturants mais causer des
micro-éveils.
• Ce n’est pas un test de dépistage pour l’AOS
car non sensible.
• Pas spécifique non plus
– Éveil
– Position
– Central vs obstructif
Utilité clinique de la saturométrie
nocturne.
Peut-être…..
– Si la probabilité d’AOS est haute et que
l’index (4%) est supérieur à 15 le diagnostic
est probable.
– Si la probabilité clinique est faible (peu de
symptômes) et que la saturométrie montre
un index inférieur à 5 on est confortable
d’exclure une pathologie sévère.
– Prioriser les patients sévères.
Utilité clinique de la saturométrie
nocturne.
Certainement
– Très utile pour le suivi des patients sous PPC,
VNI ou O2 ou pour statuer si MPOC a besoin
O2 la nuit.
Utilité clinique de la saturométrie
nocturne.
À défaut de pain, on mange la galette.
Ce n’est pas un outil qui permet de faire
un diagnostic certain.
Quel test demandez-vous ?
•
•
•
•
•
Ronfleur
Pauses respiratoires
Somnolence
Obèse
hypertendu
LA POLYGRAPHIE CARDIORESPIRATOIRE DU SOMMEIL
(PCRS)
POLYGRAPHIE CARDIO-RESPIRATOIRE DU
SOMMEIL (PCRS)
Enregistrement à domicile
(patient avec forte probabilité
pré-test d’apnée du sommeil)
• Respiration (pression et/ou
thermistance)
• Mouvements thoraciques et
abdominaux
• Ronflement
• Saturation en oxygène
• Position
• Fréquence cardiaque
26
Polysomnographie cardio-respiratoire
du sommeil PCRS
Points clés à regarder
• Respiration
–
–
–
–
–
L’index d’événements respiratoires (IAH)
Saturation moyenne et minimale (Hypoxémie?)
% du temps avec saturation inférieure à 90%
IDO (3 ou 4 %)
ronflement
• Position (décubitus dorsal)
• Sommeil (est-ce qu’il y a eu du sommeil)
28
PCRS franchement anormale
Événements obstructifs
à la PCRS
Faire le scoring des apnées
ronflement
débit
Effort thoracique
SpO2
pouls
Faire le scoring des événements respiratoires
Limites
•
•
•
•
Sommeil inconnu
Pas de supervision
10% tests incomplets/non diagnostiques
Analyse des événements incomplète (microéveils)
Quand ne pas l’utiliser ?
• Dépistage chez patient asymptomatique
• Comorbidités
– Maladie neuromusculaire
– Insuffisance cardiaque
– Toute pathologie potentiellement hypoxémiante
(MPOC ou autre)
• Autre pathologie du sommeil suspectée
En cas de discordance entre la PCRS
et la clinique, toujours aller plus loin.
Référer en clinique du sommeil
PSG complète
Quel test demandez-vous ?
•
•
•
•
Ronfle un peu
Surtout de la fatigue
Céphalée le matin
Insomnie
Polysomnographie Complète
Enregistrement en laboratoire
•Électroencéphalogramme
•Mouvements oculaires
•Muscle du menton et des
jambes
•Mouvements thorax et
abdomen
•Respiration
•Saturation
•Électrocardiogramme
•Ronflement
•Position
39
Analyse
sommeil
•
•
•
•
•
•
Architecture du sommeil :
Latence au sommeil (N < 30min,)
Progression et rythmicité
Représentation des stades
Nombre d'éveil et index de micro-éveil
Temps total de sommeil et efficacité de
sommeil
Analyse
respiration
• IAH
• Types d'évènements prédominants (apnée, hypopnée
centraux,haute résistance, mixtes, obstructifs,
éveillants, désaturants,)
• Variation selon la position et le sommeil paradoxal de
l’IAH
• Saturation en oxygène : IDO est de /h, Saturation
moyenne est de % et minimale de %.
• Présence/absence d'hypoventilation
alvéolaire/hypoxémie nocturne
• Ronflement: absent, léger, modéré ou important
(gradation visuelle)
Analyse
mouvements périodiques des jambes
Série de ≥4mouvements de jambes aux 5 à
90sec.
Exclu les mouvements des jambes qui sont
0,5sec avant ou après un évènement
respiratoire.
sommeil
microéveils
spo2
événements
Mouvements jambes
position
Événements obstructifs
à la PSG
Micro-éveil
Faire le scoring des événements respiratoires
Micro-éveil
1: HO.m.e. cortical 2: HO m.e. cortical
On analyse ou pas ??
microéveil
sommeil
spo2
pouls
flow
effort
position
Faire le scoring des événements respiratoires
Résultat de psg complète limite
(
Désaturation optionnelle
Désat 4% seulement
Désat 3% ou ME
N= 300 2009
3 index d’événements respiratoires
à regarder.
• cardiovasculaire désaturations 4%
– IDO (ODI en anglais)
• standard désaturations 3% ou micro-éveil
– IAH (AHI en anglais)
• permissif hautes résistances des voies aériennes supérieures
– HRVAS (RERA en anglais)
– IAH + HRVAS = IDR (RDI en anglais)
– n=10 et moins ?
PCRS franchement anormale
)
Apnée centrale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Narcotiques (BIOT)
Altitude
Cheynes-Stokes
Idiopathique
Complexe (induites par la PPC)
Post hyperventilation
À l’induction du sommeil
REM phasique
Neuro-musculaire
Date of download: 5/24/2014
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Impaired Objective Daytime Vigilance in Obesity-Hypoventilation Syndrome*: Impact of Noninvasive Ventilation
Chest. 2007;131(1):148-155. doi:10.1378/chest.06-1159
Figure Legend:
REM Sleep hypoventilation (a 5-min epoch is presented). SAT = arterial oxygen saturation; THE = buconasal thermistor; THO =
thoracic movements; ABD = abdominal movements; FLO = nasal pressure; PTT = pulse transit time; EO1 = eye movements.
Apnée mixte
Hypopnée centrale
Hypoxémie / Hypoventilation
Voici l’examen dont je me sers le
plus souvent pour amorcer une
investigation d’AOS
•
•
•
•
AASM niveau 1 (PSG complète labo)
AASM niveau 2 (PSG complète domicile)
AASM niveau 3 (PCRS)
AASM niveau 4 (Oxymétrie nocturne)
Vrai ou faux
L’oxymétrie nocturne est un bon outil de
dépistage :
– 1 vrai
– 2 faux
Vrai ou faux
L’index IAH le plus validé en terme de risque
cardio-vasculaire est un index incluant des
micro-éveils EEG.
– 1 vrai
– 2 faux
Vrai ou faux
Au Québec, les critères d’analyse des
événements respiratoires sont uniformes d’un
laboratoire à l’autre.
– 1 vrai
– 2 faux
Messages clés
• L’outil diagnostique dépend du contexte
clinique et de vos ressources.
• Les critères d’analyse varient d’un labo à
l’autre.
Merci de votre attention !
En présence d’une haute probabilité
clinique…
• Comment allez-vous établir votre diagnostic ?
– Polysomnographie complète
– Polysomnographie ambulatoire
– Polysomnographie nuit partagée
– Saturométrie nocturne
79
Saturométrie Nocturne
Données importantes
Index de désaturation (4%) :
nombre de désaturations à l ’heure
anormal si supérieur à 5/h
nadir de désaturation:
saturation la plus basse.
% du temps avec SpO2 inférieure à 90%
n < 1%
Examen de dépistage et surtout pour prioriser
si désaturation sévère
80
Polysomnographie simplifiée respiratoire
Enregistrement à domicile
(patient avec forte probabilité
pré-test d’apnée du sommeil)
• Respiration
• Mouvements thoraciques et
abdominaux
• Ronflement
• Saturation en oxygène
• Position
• Fréquence cardiaque
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Polysomnographie Nuit partagée
Enregistrement en laboratoire
(patient avec haute probabilité
clinique et traitement rapide)
•Électroencéphalogramme
•Mouvements oculaires
•Muscle du menton et des
jambes
•Mouvements thorax et
abdomen
•Respiration
•Saturation
•Électrocardiogramme
•Ronflement
•Position
•Si plus de 20 événements par
heure pour 2 heures, passage
en mode titration de CPAP.
85
Algorythme d ’investigation du SAS
(non urgent)
Suspicion clinique
(index prédiction clinique)
Faibles chances
Symptômes diurnes?
non
observer
oui
Probable
Polysomnographie simplifiée
Pas de SAS
PSG laboratoire?
Clinique du sommeil?
SAS
Tx
87
En présence d’une haute probabilité
clinique.
• Comment allez-vous établir votre diagnostic ?
– Polysomnographie complète
– Polysomnographie ambulatoire
– Polysomnographie nuit partagée
– Saturométrie nocturne
88
Clinique X
M. Untel
1-Polysomnographie ambulatoire
Essai de CPAP si index respiratoire
supérieur à 5.
Ou
2- Polysomnographie nuit partagée
NB cas urgent re : camionneur
90
• Vous recevez le résultat suivant de sa
polysomnographie ambulatoire.
91
92
Expliquer à un patient les
conséquences de l’apnée nontraitée
Dans le syndrôme des apnées
obstructives du sommeil (l'AOS),
nommez le meilleur facteur prédictif de
somnolence diurne à la
polysomnographie nocturne (PSG).
a) La fragmentation du sommeil tel que vue à l’EEG.
b) L’index d’apnée et d’hypopnée (IAH)
c) Le nombre de désaturations pendant la nuit.
d) Le peu de sommeil lent profond.
e) Le peu de sommeil paradoxal ou REM
Dans le syndrôme des apnées
obstructives du sommeil, nommez le
meilleur facteur prédictif de somnolence
diurne à la polysomnographie nocturne
(PSG).
a) La fragmentation du sommeil tel que vue à l’EEG.
b) L’index d’apnée et d’hypopnée (IAH)
c) Le nombre de désaturations pendant la nuit.
d) Le peu de sommeil lent profond.
e) Le peu de sommeil paradoxal ou REM
Conséquences
96
97
Conséquences
Il y a une association entre apnée du
sommeil et...
•Hypertension artérielle
•AVC
•Insuffisance cardiaque
•MCAS
•Résistance à l’insuline
100
101
Le SAHS est un facteur de risque
indépendant d’Hypertension
Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. Peppard
et al. N Engl J Med. 2000; 342:1378-84.
709 patients
Risque relatif
1.42 (CI 1.13-1.78) IAH 0.1 à 4.9/h
2.03 (CI 1.29-3.17) IAH 5.0 à 14.9/h
2.89 (CI 1.46-5.64) IAH >15/h
102
103
Apnée et AVC
1000 patients suivis pour une moyenne de 3 ans.
Analyse multivariée.
NEJM novembre 2005
104
Syndrôme métabolique
The metabolic syndrome is characterized by a group
of metabolic risk factors in one person. They
include:
• Abdominal obesity
• Atherogenic dyslipidemia (blood fat disorders —
high triglycerides, low HDL cholesterol and high
LDL cholesterol
• Elevated blood pressure
• Insulin resistance or glucose intolerance
• Prothrombotic state (e.g., high fibrinogen or
plasminogen activator inhibitor–1 in the blood)
• Proinflammatory state (e.g., elevated C-reactive
protein in the blood)
105
Est-ce que le CPAP diminue la
mortalité ?
Étude de Marin
LES PATIENTS AVEC
UN INDEX SUPÉRIEUR À
30 ONT UNE INCIDENCE
ACCRUE DE MORTALITÉ
CARDIOVASCULAIRE
107
En l’absence de symptômes, est-ce
que je dois faire du dépistage de
l’apnée chez mes patients cardiovasculaire ? NON mais….
Sleep apnea affects approximately 50% of patients with cardiovascular
disease and is associated with increased cardiovascular risk
Continuous positive airway pressure is currently the treatment of choice and
has many short-term favorable effects. The long-term benefits, however,
remain elusive
Until better evidence becomes available, testing for sleep apnea cannot
be recommended as part of the routine cardiovascular disease risk
assessment, nor can its treatment be recommended for the prevention or
management of cardiovascular disease in asymptomatic patients.
Logan and Bradley 2010
Discuter avec le patient des
options de traitement
Cas cliniquement positif avec étude
concordante.
• Que faites vous ?
– Demande de titration de CPAP
– Consultation en ORL
– Consultation en orthodontie pour prothèse
d’avancement mandibulaire.
110
Traitement du l'AOS
• Habitudes de vie (poids/sédatifs/ROH)
• Position
• Pression Positive Continue (90 % des cas)
– fixe
– auto-CPAP
Parfois O2 nécessaire
– BI-PAP si hypoventilation
• Prothèse d ’avancement mandibulaire
• Chirurgie
– laser
– UPPP
– Chirurgies extensive
– Chirurgies du nez
111
rematee.com
Traitement par pression positive
continue «CPAP»
Écoulement normal de
l’air chez un sujet
normal
Collapsus des voies
aériennes au cours de
l’inspiration chez
l’apnéique
Réouverture et
maintien des voies
aériennes par la
pression positive du
113
CPAP
Pourquoi traiter par CPAP ?
Pour améliorer les
symptômes
•
•
•
•
•
hyersomnolence
humeur
qualité de vie
risque d ’accident
etc.
Pour prévenir la
maladie vasculaire ?.
114
Prothèses dentaires
•
•
•
•
•
•
l'AOS léger à modéré (IAH < 30)
non obèse
doit avoir des dents (4 en haut et 4 en bas)
Moins efficace que le CPAP
Dentiste ou Orthodontiste qualifiée
$1600 souvent non remboursable par assurances
115
Chirurgies
• Chirurgie nasales
• SAS léger succès mitigé
• Laser
• bon pour le ronflement pas pour l ’apnée
• UPPP
• si léger à modéré et réfractaire au CPAP
• Amygdales importantes
• chirurgie extensives
• rare
• Trachéostomie
• échec du Tx par CPAP
116
Vignette numéro 1
• Que faites vous ?
– Demande de titration de CPAP
– Consultation en ORL
– Consultation en orthodontie pour prothèse
d’avancement mandibulaire.
117
118
Comprendre et utiliser les
données fournies par l'appareil
de PPC du patient
Assurer le suivi et conseiller le
patient qui éprouve des difficultés
avec son appareillage
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Éléments cliniques
• Évaluer la somnolence par l’échelle d’Epworth
• Mesurer le poids et renforcer l’importance de la
perte de poids le cas échéant
• Mesurer la pression artérielle
• Surveiller les comorbidités cardiovasculaires,
métaboliques, neurologiques et la dépression
• Surveiller la disparition du ronflement
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Éléments techniques … Les patients surestiment bien
souvent le temps d’utilisation de leur traitement. A
cet effet, il est recommandé de suivre ces éléments
via une carte-mémoireé Le téléchargement s’effectue
via le fournisseur.
• Évaluer la moyenne d’heures d’utilisation par jour
• Évaluer la moyenne d’heures d’utilisation de plus de
quatre heures[2]
• Surveiller la disparition des apnées et des hypopnées
• Évaluer la présence de fuites
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Éléments motivationnels …
• Renforcer le succès
• Faite un retour sur les symptômes et les
objectifs de départ et valoriser ce qui a
fonctionné
• Solutionner les obstacles rencontrés
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Intolérance à la pression …
• Se pratiquer durant la journée et augmenter
graduellement le temps d’utilisation
• Utiliser la rampe pour rétablir la pression à un
niveau plus bas
• Essayer un appareil avec relâche expiratoire
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Fuite …
• Masque : ajuster ou changer le modèle du
masque
• Buccale : ajouter une mentonnière ou essayer
un masque facial
• Oculaire (via la canal lacrymal, rare) :
consulter en ophtalmologie
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Rhinite …
• Allergique ou per annuelle : utiliser un
corticoïde nasal / antihistaminique, selon le
cas
• Vasomotrice : ajuster la chaleur de
l’humidificateur, variable selon les patients et
les saisons
Guide de suivi pour patient traité par
pression positive
Récidives des symptômes
•
Vérifier l’adhésion au traitement via la carte mémoire, si
disponible
•
Vérifier s’il y a gain de poids significatif (10 %) ou retour du
ronflement : prescrire une titration de contrôle et
augmenter la pression de 2 cm d’eau par intérim
•
Vérifier la présence de fuite et si la pression est adéquate
•
Évaluer si le retour de la somnolence peut être attribué à
un effet secondaire d’un nouveau médicament
•
Vérifier s’il y a carence en sommeil
Points clés
• Reconnaître le SAS (indice de flemmons)
• On peut «facilement» investiguer les cas de sas
non-compliqués à l’aide d’examens ambulatoires ou
de PSG «nuit-partagé »
• Référer pour les cas de SAS compliqués.
• Se familiariser avec le CPAP et pourquoi pas le
prescrire !!!!
141
L’apnée du sommeil non
compliquée n’est
pas une
.
maladie de spécialiste
Merci de votre attention !!
143
Le traitement et la prise en charge des patients présentant des
facteurs de co-morbidité et/ou les conditions suivantes
devrait se faire sous la responsabilité d’un pneumologue
spécialiste en maladies du sommeil :
– ACS;
– Apnée/hypopnée avec hypoventilation concomitante;
– Anomalies respiratoires résiduelles sous traitement avec pression
positive continue (PPC);
– Symptomatologie résiduelle malgré un traitement optimal par PPC;
– Difficulté d’adhésion au traitement, incluant les intolérances au
masque de la PPC;
– Présence de maladie hypoxémiante concomitante (ex : MPOC);
– Travail où une altération de la vigilance met le patient à haut risque
personnel ou pour autrui.
APPQ 2010
Quand référer rapidement
• Epworth supérieur à 15
• Dangerosité au volant (accident ou quasi-accident)
– Arrêt de conduire PRN
– Restrictions (pauses, 20 minutes, pas le soir, accompagné)
• Métier ou occupation à risque (2 semaines)
– Pilotes
– Camionneurs
– Machinerie lourde
145
Oxymétrie nocturne
Monsieur C
Quel test demandez-vous ?
• Asymptomatique
• Sa femme se plaint
• Haute probabilité clinique
Pas de désat/canada
Désat 4% seulement
Désat 3% ou ME
N= 300 2009