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Infections urinaires
nosocomiales
osoco a es
Dr Laurent HOCQUELOUX
CHR d’Orléans – La Source
"... le début de l'utilisation courante des sondes
f suivi d'une fièvre
f
urinaires est pparfois
rémittente qui se termine souvent par la mort...
Il est important qu'une telle fièvre, survenant au
milieu
l d'une
d
apparente santé en raison semblebl
t-il d'une si petite cause, et qui conduit
souvent (comme
(
cela
l est certainement le
l cas)) à
une issue fatale, soit bien et largement
connue..."
Sir Andrew Clark- Lancet 1883
Epidémiologie
• Enquête 1996 - 2001 (CCLIN-Ouest) : prévalence
2.7%, soit 40 % des infections acquises à l ’hôpital
• 3/4 des « infections » restent asymptomatiques
• Pas de sur-mortalité réelle, si l ’on tient compte
des co-morbidités
Fréquence du sondage
Prévalence globale de 10% (CTIN) :
réanimation
chirurgie
g
médecine
moyen séj.
séj
long séjour
57 %
18 %
8%
8%
3%
C’est
C
est pour
pou u
un so
sondage…
dage…
Infections sur sonde U
17 % des sondes sont infectées
80% des IUN sont sur sonde
sonde à demeure : RR d’IUN
d IUN x 14
E idé i l i
Epidémiologie
• IU au 1er rang des infections acquises à
l’hôpital
p
• E. coli reste prédominant
• Grande disparité des souches par
comparaison aux IU communautaires
• Fréquence
Fé
él
élevée
é d
de souches
h résistantes
é i
aux
ATB
• Un rôle croissant des levures
Facteurs de risque des IUN sur DM invasifs
Facteur de risque
OR
Cathétérisation > 6jrs
5,1 – 6,8
Sexe féminin
2,5 – 3,7
Mise en place du cathéter hors du BO
2,0 – 5,3
S i d’urologie
Service
d’
l i
2,0 – 4,0
Autres sites infectés
2,3 – 2,4
Diabète
2,2 – 2,3
Dénutrition
Insuffisance rénale
Sac de drainage au dessus du niveau de la
vessie
24
2,4
2,1 – 2,6
1,9
• Le vrai problème de santé publique :
réservoir de BMR
• D ’où :
– Réduire la transmission
– Réduire la pression de sélection
IInfections
f ti
urinaires
i i
nosocomiales de ll’adulte
adulte
Conférence
f
de
d consensus
co-organisée
co
organisée par la SPILF et ll’AFU
AFU
27 novembre 2002 - Paris
Avec sociétés partenaires : SFHH, SFAR, SRLF…
Force des recommandations
•
•
•
•
•
A : il est fortement recommandé de faire…
B : il est recommandé de faire…
C : il estt possible
ibl d
de faire
f i ou d
de ne pas faire
f i ….
D : il est recommandé de ne pas faire …
E : il est fortement recommandé de ne pas faire…
• Niveau I : au moins un essai randomisé de bonne qualité,
• Niveau II : au moins un essai non randomisé, ou une étude cas /
témoins …
• Niveau III : opinion d’expert, expérience clinique,étude
descripti e consensus professionnel …
descriptive,
Les points débattus :
• Question I :
Définitions, physiopathologie, diagnostic
biologique et épidémiologique des IUN.
IUN
• Question
Q
i II :
Qui traiter, quand et comment traiter?
• Question III :
Mesures de prévention
Question I : Physiopathologie
– Mécanismes naturels de défense
• Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne
p
inflammatoire et immunitaire
• Réponses
• Exfoliation des cellules urothéliales infectées
– Facteurs de promotion des IUN :
• sondes et autres dispositifs
– Altération
l
d moyens naturels
des
l de
d défense
d f
– Perturbation du transit urinaire
– Production
P d ti d’
d’un biofilm
bi fil
• manuportage (II)
Physiopathologie
– Mécanismes d’acquisition
• en l’absence de sonde
• en présence de sonde :
– endoluminal : « système ouvert » +++,
– extraluminal
l
l : 2/3
/ d
des cas
– à la mise en place : faute d’asepsie
– voie
i lymphatique
l
h ti
ou hé
hématogène
t è
– Cas particuliers :
IU suite à cystoscopie, KT sus-pubiens, lithotritie,
étuis péniens, chez diabétique…
Définitions :
– L’arbre urinaire est stérile (sauf urètre distal)
– Colonisation
= présence de micro-organisme(s) sans
manifestation
if
i clinique
li i
= bactériurie asymptomatique (terme à
abandonner)
–
Une IU : réponse inflammatoire +
symptômes d’intensité variable
1. Au moins un des signes suivants :
fièvre ((>38°),
), impériosité
p
mictionnelle,,
pollakiurie, brûlures ou douleur, en
l’absence d’autre cause infectieuse ou
non...
2. une uro
uro-culture
culture positive
–
Une IUN est acquise dans une structure de
soins ou reliée à la prise en charge d’un
patient. (66% des
d IUN sont endogènes)
d
)
Diagnostic biologique
ECBU
• Recueil des urines:
« recueillir l’urine vésicale en évitant toute
contamination
co
ta
at o lors
o s de laa miction
ct o par
pa laa flore
oe
commensale qui colonise l’urètre et la région
périnéale »
p
(la ponction sus-pubienne
sus pubienne est considérée comme la
méthode la plus fiable…)
Diagnostic biologique : ECBU
• Recueil des urines:
– Patient non sondé :
• toilette locale p
préalable au savon,,
• 2nd jet (II)
– Sujet incontinent ou handicapé
• H : collecteur pénien, stérile ou « propre » (II),
• F : sonde de petit calibre ou recueil par un soignant
avec toilette préalable (II)
– Porteur de sonde
• ne par rompre le caractère clos du collecteur
• prélèvement à partir du site de ponction
ECBU
• Conditions de conservation et de transport
des urines:
– noter l’heure du prélèvement
urine ne doit pas séjourner plus de 2 h à T°
T
– ll’urine
ambiante (II)
4 C pendant 24 h (III)
– conservation à +4°C
– il est possible d’utiliser des systèmes de
transport stabilisateurs utilisant Ac.borique en
conditionnement stérile unitaire :
conservation de 24 à 48 h à T° ambiante (II)
( )
ECBU
• Interprétation
I t
ét ti
– Bactériurie (ou candidurie) considérée si > à
103 ufc/ml (III) = limite de quantification par
la méthode usuelle,
– la leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient
sondé ((D II).
)
– Patient symptomatique sans sonde : IU si
bactériurie >103 ufc/ml et leucocyturie >104/
ml (A II)
Usage de la bandelette
• L’intérêt majeur de la bandelette est sa
praticabilité
ti bilité ett sa valeur
l
prédictive
édi ti négative
é ti
(VPN)
> 95% chez le p
patient non sondé
• Pas
P de
d dépistage
dé i t
b
bactériurie
té i i P sondé
dé
(EII)
Question II : Qui traiter ?
• Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées (A)
_____________
• La colonisation ne doit p
pas être traitée p
par ATB ((A I))
– valable quelque soit le micro-organisme (même Candida)
• Le traitement de la colonisation peut être justifié :
– neutropénique, immunodéprimés .. (A)
– Situation pré-op : chir
chir. et explorations urologiques avec mise
en place de prothèses (BII)
– Patients porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou
cardiaque (CIII)
– Épidémie à BMR dans une unité hospitalière (CIII)
Quand et comment traiter ?
• S’assurer
S assurer de la perméabilité des voies urinaires et
lutter contre le résidu mictionnel (A III) :
– obstruction,
b t ti
malformation,
lf
ti
calcul
l l ?…
?
• Identifier le MO responsable et connaître
sa sensibilité usuelle aux ATB (A II)
• Déterminer la durée du traitement (A II)
– IU sans atteinte parenchymateuse : < 7 jours
– Pyélonéphrite ou orchi-épididymite : 10 à 14 jours
g : 21 jjours
– Prostatite aiguë
• Assurer une diurèse suffisante
– consensus pour un volume de 1,5l/24h
– pas d ’intérêt d ’une hyperdiurèse (E II)
• Si IU : retirer ou changer la sonde urinaire (A II)
Question III : Généralités sur les
mesures de Prévention
• Indications et durée du Sondage Vésical sont limitées
au maximum et évaluées chaque jour (AII)
– indications valides : obstruction urinaire, chirurgie
des voies urogénitales, cause médicale nécessitant
l mesure de
la
d la
l diurèse,
di è prévention
é
i d
de la
l
macération et de l’infection d’escarre sacrée chez le
patient alité...
alité
• Sonde enlevée dès qu
qu’elle
elle n’est
n est plus nécessaire
Mesures de prévention chez le patient
sondé
• Le principe du système clos doit impérativement
être mis en place (AII)
• Pose de la sonde à demeure avec asepsie :
désinfection des mains, G stériles, matériel stérile
(
(CIII)
)
– impact + de la pose au BO (expérience + ambiance
chirurgicale ?)
• Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux
médical (BII)
– lors de la toilette
– après chaque selle
– en cas d
de souillure
ill
Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré-scellés
d i
doivent
ê préférés
être
éfé é et retenus de
d manière
iè plus
l systématique
é
i
lors des achats de ce type de dispositif médical.
La qualité du montage en usine conférant une
solidité et une
inviolabilité du
système concourt
aux respects
t des
d
règles d’asepsie
et donc à la
prévention des
infections urinaires
nosocomiales.
Platt - 1983
90
80
70
60
Taux
d'incidence
d
incidence 50
cumulée 40
(%)
30
20
10
0
Clos
Ouvert
1
2
3
4
5
6
7
Mesures de prévention chez le
patient sondé
• Sac de recueil en position déclive (BIII)
• Changement
Ch
routinier
i i et programméé d
de la
l
sonde n’est pas préconisé (D III)
• Lavage- irrigation n’est pas préconisé (E II)
pas fait p
preuve
• Cathéters enduits d’ATB n’ont p
de leur efficacité (E I)
d argent n’ont
n ont pas fait
• Cathéters imprégnés d’argent
preuve de leur efficacité (D III)
Alternatives au sondage
g à demeure
•C
Cathéter
thét sus pubien
bi en alternative
lt
ti au sondage
d
au
long court n’a pas montré sa supériorité (D III)
• Étui pénien préférable si médicalement possible (B
III)
• Sondage intermittent préférable en alternative au
sondage à demeure (CIII)
• Écographie
g
sus-pubienne préférable au sondage
g
pour mesurer le résidu vésical (B III)
Spécificité chez le patient avec vessie
neurologique
l i
• Autosondage propre préféré à l’hétérosondage
l hétérosondage (BII)
– risque augmente au delà de 3 autosondages/j
– risque augmente si volume > 400 ml
Öfréq. de l’autosondage > ou = à 4 fois/j
• Les sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées
pour l’auto sondage (B III)
• La désinfection du méat avant l’autosondage n’est pas
nécessaire
é
i (D III)
• Le jus de canneberge,
canneberge l’acide
l acide ascorbique sont
susceptibles de prévenir les IU (C III)
– / acidification des urines
Précautions standards dans la
prévention
é
i des
d IUN
• Un isolement géographique est recommandé pour les
patients sondés, infectés ou colonisés (A II)
• la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique est
fortement préconisée (A II)
• Promouvoir la désinfection des mains par un programme de
formation continue (A II)
• Le port permanent de gants sans changement entre les
malades est à proscrire (E II)
• La mise en place d’un programme de surveillance et de
prévention efficace (B II)
Critères de qualité de la pose
(% conformité) - Audit CCLIN SO
CIBLE
Sonde fixée
Position déclive
Asepsie rigoureuse
Port de gants
Lavage
g antiseptique
p q
Antisepsie méat
Toilette périnéale complète
Lavage simple
Vérification prescription
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Evolution décennale des
IUN sur sonde au CHU Lyon-Sud
45
40
39
Taux d'IU
T
UN
35
30
25
20
26
Drainage clos
protocole
SAD
18
Relances
R
l
périodiques
15
10
14
IDE référentes
film HCL trousse
5
0
1982 83
1982-83
1984 85
1984-85
1986 87
1986-87
1992
Conclusions
• Recommandations assorties de
– niveau de preuve
– niveau de force de la recommandation
• Nombreux g
gestes recommandés dans les
protocoles actuels doivent être révisés et
actualisés
• Importance :
– d’un programme de surveillance et de
prévention efficace
– d’une formation