Transcript LES infections nosoc..

Mesures spécifiques de prévention
des infections nosocomiales en
réanimation.
Alain LEPAPE
Réanimation NORD
CHLS
Prévention des infections
urinaires nosocomiales
Définition
• association étroite avec le sondage
Réa Sud Est : 99,2 % des infectés sont sondés (7 / 838 infectés non
sondés )
• clinique
– signes urinaires et signes généraux : étude du CDC
62 % d'infections symptomatiques,
37 % asymptomatiques
– pathologies multiples responsable d'hyperthermie +++
facteurs épidémiologiques
• fréquence et durée du sondage
Réa Sud Est
80,7 % de patients sondés
10,2 j en moyenne
• sexe : prédominance chez la femme
OR = 3 (IC95 : 1,4- 6,5) étude Besançon
facteurs épidémiologiques
• IN très fréquente :
Réa Sud Est 1998
8,6 / 100 patients
10,6 / 100 patients sondés
11,7 / 1000 jours de sondage
Par service :
taux
min
mediane
%
1,2
6,7
% sondés
1,4
7,7
/1000j
2,9
8,8
max
23
28,7
27,1
facteurs épidémiologiques
• dépendante de la fréquence des ECBU ?
– 30 services de Réa Sud Est en 1996
– Nbre ECBU par lits :
44 +/- 21 (médiane : 43, min : 10, max : 85)
• dépendante de l'antibiothérapie
– St Etienne (P Mahul, C Auboyer, SFAR 99)
• 94 patients
• avec antibiotiques en continu : 3/45 (7%)
• avec périodes sans antibiotiques
– 1 : 10/33 (30 %)
– 2 ou plus : 5/6 (83 %)
– Besançon (E Tissot ICAAC 99) : OR = 0,06
épidémiologie bactérienne
données USA
données régionales
MJ Richards CCM 1999
C.CLIN Sud Est (1998)
181 993 patients (92-7)
(9800 patients)
Candida albicans : 21 %
E coli : 14 %
P aeruginosa : 10 %
entérocoques : 14 %
entérocoque
Candida : 16,1
entérobactéries C3G S : 42,1
Pseudomonas : 12,8
cocci G (+) : 20,6 % dont
14,1 %
BMR : 0,7 % de SAMR
1,3 % de Pseudomonas cefta-R,
4,8 % d'entérobactéries C3G-R
(3,1 % de BLSE)
Diagnostic
• bandelettes:
étude E Tissot Besançon (SRLF 98). 199 prélèvements chez
87 patients
bandelettes (lecture automatique)
valeur diagnostique faible (VPP < 67 %)
test de dépistage correct (VPN = 96 %)
• ECBU :
17,8 % des prélèvements sont polymicrobiens (même étude)
Facteur principal (?) : indications
de sondage et de désondage
Une seule étude de 1995 !!!!!!
Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients.
P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9
• 202 patients (135 en réa med, 67 en service de médecine)
• Evaluation de la pertinence du sondage et de son maintien chaque jour.
• Référentiel :
Utilisation justifiée
Utilisation injustifiée
Rétention d’urine
Surveillance de la diurèse (malade grave)
Remplissage chez un patient en I rénale
Plaie sacrée ou périnéale chez un patient
incontinent
Soins de confort en phase terminale
Incontinence urinaire et demande du
patient
Pas d’indication claire
Surveillance diurèse inutile
Incontinence urinaire
Vessie neurologique avec autocathétérisme possible
Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients.
P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9
%
• Résultats.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87
59
41
13
justifié
injustifié
Sondage
Jours/ patient
Système clos : la garantie ????
OUI si niveau d'hygiène de base est
faible ou moyen (manque de
personnel, de moyens, de formation)
NON si moyens suffisants, si
impératifs spécifiques de surveillance
Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage.
CM Kunin, R McCormack. NEJM : 21 ; 1155-61: 1966
• Échelon hôpital entier
• sur 1166 patients sondés (population de 12
200 patients admis pendant la période)
• utilisation d ’un système clos
• 23,1 % des 580 patients explorés
Prevention of nosocomial urinary tract infection in ICU patients. Comparison of
effectiveness of two urinary drainage systems.
M Meone, F Garnier, M Dubuc, MC Bimar, C Martin. CHEST 2001 ; 120 : 220-4
• Comparaison de 2 groupes successifs
(113 et 111)
• Bactériurie dans 11,5 % des cas
(système "ouvert") et 13,5 %
(système clos) (Non significatif)
• Délai d'apparition : 14  8 vs 13  9
jours (Non significatif)
• Seule étude spécifique sur le sondage
clos en réanimation
Le sondage
• Rien de spécifique ?
• Asepsie chirurgicale comme pour les
cathéters ?
– Aucune étude spécifique à la réanimation
– études n'apportent pas la preuve de la supériorité du
sondage avec asepsie chirurgicale
– décision de pratiquer tout acte invasif avec une asepsie
chirurgicale (PL, pansement de VVC etc…) : débat
ouvert
Soins journaliers
• "Routine personal hygiene is all that is needed to maintain
meatal hygiene" (recommandations anglaises)
• Selon les études (6 sont citées dans les recommandations
anglaises, aucune spécifique à la réanimation), pas
d'avantage à l'utilisation d'agents antiseptiques par rapport
au savon + eau)
• Irrigation, instillation etc… Absence d'intérêt démontré.
• Précautions standard à utiliser lors de toute manipulation
du sondage et des urines
– SHA
– gants non stériles
– formation, protocoles….
Matériel utilisé : quel type de
sonde ?
• Sonde en silicone ou enduite de silicone très
utilisée
• Problème des sondes enduites de sels d'argent ou
de diverses substances antiseptiques ou
antibiotiques
– efficace(meta analyse de SAINT)
– beaucoup de services d'urologie ou de chirurgie avec des taux
élevés d'IU
– biais principal : pas de contrôle du niveau de qualité des soins.
Proposer le même raisonnement que pour les cathéters imprégnés
(Pittet) : on obtient la même baisse de la fréquence des IUN en
améliorant la qualité des soins?
principales mesures de prévention
et niveau de pertinence.
mesure
niveau de pertinence
indication de pose et d’ablation de la
pose : indication médicale
démontré par les études épidémiologiques
SAD
durée : la plus courte possible
(relation avec notion de sondage et durée)
technique de pose
toilette périnéale antiseptique
non démontré
précautions chirurgicales
non démontré
système clos
Démontré (pas en réanimation)
sonde enduite d’antiseptique ou
non démontré en réanimation
matériel
d’antibiotique
soins quotidiens
lavages vésicaux prophylactiques
inefficacité démontrée
antiseptiques dans le sac
inefficacité démontrée
soins du méat par antiseptiques
inefficacité démontrée
changement de sonde à intervalles
non démontré
définis
Mesures de prévention
• protocole de sondage clos
effet majeur dans les services "pas au niveau"
puis effet de seuil
Etude MAKI : ICAAC 99. Observation quotidienne
7 facteurs prédictifs indépendants :
sondage prolongé, femme, prothèse urologique, autre
infection active, DID, position de drainage du sac,
antibiothérapie (protection)
Sondes urinaires imprégnées
d'antiseptiques ou d'antibiotiques
(V Olagnier et le groupe Clini.Mat. Hygiène 1998
S Saint méta analyse Am J med 1998)
• sonde imprégnée d'oxyde d'argent : idem sonde
habituelle
• sonde imprégnée d'un alliage d'argent : semble
plus efficace (OR = 0,24 ;IC 95 % : 0,11-0,52)
• surcoût : 7 $ sonde classique, 13 $ sonde
imprégnée d'un sel d'argent
Traitement
• faut-il traiter les infections asymptomatiques ?
– risque de ne pas traiter : surmortalité, risque de
bactériémie
– risque lié à la présence de BMR : réservoir de BMR
(isolement)
– risque de traiter
• traitement empirique ?
• durée (traitement court?)
Conclusions
• Prévention efficace
• marqueur de la qualité des soins ?
• recommandations du réseau Réa Sud Est
–
–
–
–
dépistage par bandelette
attitude active sur indication et durée
respect du sondage clos
rien sur le traitement
Prévention des infections
liées aux cathéters
Mécanisme de la
contamination
• influence le type de mesure de
prévention
• 2 portes d'entrée principales
< 10jours
> 30 jours
manipulations (intraluminal)
point de ponction (extraluminal
Épidémiologie
quelques définitions
• colonisation (techniques de mise en culture des
cathéters de Maki et de Brun-Buisson)
• infection du site d'insertion
• infection non bactériémique liée au cathéter
• bactériémie liée au cathéter (hémocultures
périphériques + cathéter, hémocultures
quantitatives [ x 5])
rare et grave (surmortalité)
Épidémiologie
Données du réseau Réa Sud Est
• 7403 patients
• 69.5 % de CVC (5001 patients)
– médiane de durée de cathétérisme : 7 jours
– moyenne : 11.8 jours
• 407 patients :
– au moins 1 épisode de colonisation (8.1 %)
– 7.3 / 1000 j de cathétérisme
• 57 bactériémies liées au cathéter
Épidémiologie
Données du réseau Réa Sud Est
• 57.9 % de Gram (+)
– 43.4 % SCN
– 10.6 % SA (5.7 % SAMR)
• 23 % entérobactéries
• 10.4 % Pyocyanique
Mesures préventives
• Mise en place avec des précautions de type
chirurgicales.
= prévention de la contamination
extraluminale.
• Matériau du cathéter : polyuréthanne vs
silicone
• Choix du site d'insertion : risque
sous-clavière < jugulaire < fémorale
Mesures préventives
• tunnellisation : intérêt dans les abords jugulaires
• Rôle de l'équipe soignante
– USA : IV team
– France : protocoles écrits et dont l'application
est vérifiée
• Mono versus multilumières
Mesures préventives
• gestion du cathéter:
– changement systématique de cathéter ou
uniquement en cas de besoin
– changement sur guide ou nouvelle ponction (75
% de retraits inutiles)
guide : - de cp mécaniques, peut-être + de cp
infectieuses
D Cook. Central venous catheter replacement strategies :
a systematic review of the literature.
CCM 1997, 25, 1417-24
Mesures préventives
• Gestion de la ligne veineuse
–
–
–
–
raccord proximal : ne pas changer
rampes ?
boîtiers ?
perfuseur : selon le type de liquide perfusé =
produit sanguins, solutés clairs, alimentation
parentérale
• Fréquence des pansements (selon le type de
pansement)
Mesures préventives
• choix de l'antiseptique utilisé lors de la pose
4 grandes options
–
–
–
–
polyvidone iodée aqueuse
polyvidone iodée alcoolique (+++)
gluconate de chorhexidine 2 % (pas en France)
chlorhexidine + benzalkonium (Biseptine®)
• application d'antiseptique (levures)
Mesures préventives
• manchon imprégné d'argent : durée d'action
assez courte
• verrou antibiotique préventif (héparine +
vanco) : risque écologique et résultats
contradictoires.
Mesures préventives
• cathéters imprégnés d'antibiotiques ou
d'antiseptiques.
2 études récentes : associations.
Maki : (p 257-66) chorhexidine + sel d'argent de la
sulfadiazine
Raad : (p 267-74) Minocycline + Rifampicine
(Ann Intern Med 1997, 127)
Mesures préventives
Résultats positifs :
Colonisation
Bactériémies
Maki
47 vs 28
p = 0.005
9 vs 2
p = 0.03
Raad
36 vs 11
p < 0.001
7 vs 0
p < 0.01
MAIS : beaucoup de SCN + surcoût
Conclusions
• Quelques mesures "béton".
– précautions "chirurgicales" lors de la pose
– protocoles écrits et enseignés
• 3 grandes incertitudes
– tunnellisation
– cathéters imprégnés
– changement sur guide
Épidémiologie des
pneumopathies nosocomiales
Données de la surveillance
Expression des taux : nombre de patients infectés
• Taux d ’attaque :nombre total de patients
• Taux spécifiques : nombre de patient intubés et ou ventilés
• Taux (densités) d'incidence : 1000 jours
d ’exposition (jours d ’hospitalisation ou jours de
ventilation)
Durée de la surveillance : continue (ou au moins
trois mois par an)
Épidémiologie des
pneumopathies nosocomiales
• Bien différencier colonisation et
infection.
• Colonisation : stratégie de dépistage
(SARM, et autres BMR selon situation
locale)
• Cas importés - cas acquis.
Épidémiologie des
pneumopathies nosocomiales
facteurs de risques « patients » habituellement mis en
évidence :
• âge, sexe (masculin)
• coma, brulés, BPCO
• motif d ’admission(med/chir/trauma) : trauma
• gravité initiale : IGS II, APACHE II
• Immunodépression, infection à l'entrée
• réintubation
Épidémiologie des
pneumopathies nosocomiales
• Facteur le plus important : durée
d ’exposition (durée de
l ’intubation, de la ventilation,
durée de séjour)
• variations dans le temps non
linéaire :
– pic autour de 5 jours
– plateau jusqu ’à 15 jours
– puis diminution (rare chez les ventilés
chroniques)
5 jours
15 jours
Épidémiologie des
pneumopathies nosocomiales
Épidémiologie bactérienne : 2 périodes
• pneumopathies précoces : germes sensibles
• pneumopathies tardives : germes plus
souvent résistants
45
Distribution des services selon le taux
d'inf. pulm./1000 j d'intubation
Inf. pulmonaire /1000 j d'intubation
40
35
Médiane = 20.9
30
25
20
15
10
5
0
9 29 61 40 3 22 10 26 54 51 70 43 13 15 60 25 21 4 62 77 63 33 74 38 24 1 58 66 49 23 5 11 45 30 20 19 46 73 6 14 59 32 55 71 67 37 7 68 44 8 72 65 47 69
Résultats REA SUD-EST 1999
Services
REA
Mesure de base : aspiration
trachéale
RISQUES POTENTIELS DE L'ASPIRATION
• TRACHEALE HYPOXEMIE
• TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
(hypoxemie et/ou réflexe vagal)
• PRESSION INTRACRANIENNE
• DEGATS MUQUEUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• RISQUE INFECTIEUX POUR LE PERSONNEL
MODALITES DE
L'ASPIRATION
•
•
•
•
•
•
A LA DEMANDE
TRACHEALE PLUS QUE BRONCHIQUE
EVENTUELLEMENT APRES MISE SOUS 100%
RETRAIT DE LA SONDE EN ROTATION
DUREE MAXI: 10-15 secondes
EVITER LA CURARISATION
ASPECT PRATIQUE
A la demande
• Lavage ou SHA avant
• Gants non stériles ou sonde avec gaine
• Technique de "no touch"
• 1 sonde par aspiration
• Liquide de rinçage stérile
• Si instillation, soluté stérile
• Lavage ou SHA après
Prévention
• Facteurs mécaniques : sondes
– extubation la plus précoce possible, par un
protocole de sevrage et de gestion de la
sédation (pas encore de preuve, mais "logique")
– VNI vs ventilation invasive, mais biais possible
de diagnostic moins accessible
Prévention
• Autres facteurs mécaniques liés aux sondes
– éviter les réintubations (protocole extubation,
relai VNI)
– intubation oro-trachéale : par le biais d'une
diminution des sinusites. Non démontré
– sondes gastriques pourrait augmenter le risque
d'inhalation, non diminué par les sondes en
position post-pylorique
Prévention
• Sédation : indirectement par la prolongation de la
ventilation mécanique
• Antibiothérapie
– instillation trachéale d'antibiotiques
– décontamination digestive sélective, la mal
nommée, car utilise des antibiotiques par voie
générale
– AB par voie générale : pas de preuve
– risque de BMR : cf. plus haut
• Position proclive (30-45°)
Conclusion prévention PAVM
• Peu de mesures vraiment efficaces :
l’infection la moins évitable
• Retenir quand même :
– position demi-assise
– Aspiration trachéale : c’est le moment du risque
de transmission croisée.
Conclusion générale
• Former les nouveaux
• Se mettre d’accord sur des conduites
homogènes et suivies dans le service