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CENTRUM MENSELIJKE ERFELIJKHEID
8-24990-92-00
FORMULAIRE DE DEMANDE
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI/NIPT)
tel. +32-16-345903 - fax +32-16-346060 - Email: [email protected]
Website: http://www.uzleuven.be/nl/centrum-menselijke-erfelijkheid/centrum-menselijke-erfelijkheid
19-05-2014
IDENTITÉ DE LA PATIENTE
INFORMATIONS SUR LA PATIENTE
UNITE
CHAMBRE/LIT:
PATIENT IDENTIFICATIE
EAD-/HOS-nr.
Nom:
Adresse:
Date de naissance:
j
j
Prénom:
Sexe:R
O G
A
/
Terme actuel de la grossesse: ____________ semaines
E
MM
Le DPNI ne peut être réalisé avant la onzième semaine de grossesse)
Date prévue d’accouchement:
S SKG1/KG2:/
ORGANISME ASSUREUR
E
N°
Parenté
DR
A Matricule
m m a
a
___ / ___ / 201__
 grossesse monofœtale
Poids avant la grossesse:
_ grossesse multiple
(DCDA / MCDA / MCMA)
________ kg
Taille: ___ , _____ m
Si le patient est hospitalisé ailleurs, institution
N° d’identification:
Nr. 3017
Service:
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
OBLIGATOIRE
Le DPNI ne peut être réalisé sans le consentement éclairé de la patiente et du médecin référent.
PRÉLÈVEMENT SANGUIN
CONDITIONS STRICTES
s ) doit être acheminé au laboratoire dans les plus brefs délais.
Le sang maternel prélevé (10 mL, STRECK tube O
3470

s
O
Sang maternel (10 mL, STRECK tube
s)
O
Date du prélèvement:
___ / ___ / 201__
Heure du prélèvement:
____ h ____ min
INDICATION
 Test sérologique indicateur d’un risque élevé de trisomie (> 1/300)
 Âge de la patiente:
Précisez le risque calculé
Précisez: __________ ans
T21 = 1/ …………
T18 = 1/ …………
T13 = 1/ …………
 Antécédents familiaux:
 Demande personnelle de la patiente
Précisez: ___________________________________
chez ___________________________________
 Autre:
Précisez: __________________________________
MÉDECINS EN COPIE
Gynécologue: _________________________________________
Médecin de famille: ________________________________________
DATE DE DEMANDE: ___ / ___ / 201__
FOETUS (POUR USAGE INTERNE)
EAD-/HOS-nr.
DEMANDEUR Dr.:
IDENTIFICATION
I.D. nr.:
Nom:Prénom:
Adresse:
Date de naissance:Sexe:
j
j m m a a
N° INAMI:
Art. 613017
Signature
S
RE
S
R
OG
A
ORGANISME ASSUREUR KG1/KG2:
N°
Parente
Matricule:
AD
E
M
M
/
Si le patient est hospitalisé ailleurs, institution:
N° d’identification:Service:
U.Z. Leuven campus Gasthuisberg, Herestraat, B-3000 Leuven, Belgique
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19-05-2014
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Recherche de trisomie 21 par DÉPISTAGE PRÉNATAL NON INVASIF (DPNI/NIPT)
CENTRUM MENSELIJKE ERFELIJKHEID
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DE LA PATIENTE
1.
J’ai compris les possibilités et les limites de ce test comme l’indique la brochure d’information.
J’ai eu également la possibilité de poser des questions à mon médecin qui y a répondu d’une
façon claire, complète et satisfaisante.
2.
J’ai été clairement avertie que ce test est adapté à la détection de la trisomie 21 à partir de la onzième semaine de grossesse. D’autres tests mieux appropriés peuvent être demandés si le risque
d’anomalies génétiques spécifiques est élevé.
3.
J’ai été clairement prévenue qu’en cas de normalité du DPNI, la probabilité que mon fœtus soit
porteur d’une trisomie 21 est très faible mais ne peut être entièrement exclue. D’autre part, j’ai
compris que tout résultat anormal doit être confirmé par un diagnostic prénatal invasif, à savoir
par une biopsie chorionique ou une amniocentèse.
4.
Le résultat du DPNI me sera délivré dans un délai maximum de trois semaines.
5.
Dans environ 5% des cas, aucun résultat ne peut être obtenu. Dans ce cas, un deuxième prélèvement peut être demandé et le DPNI sera refait gratuitement.
6.
Je suis clairement informée que le DPNI coûte 460 € et qu’il est entièrement à charge du patient.
7.
Dans des rares cas, le DPNI peut détecter des anomalies chromosomiques autres que la trisomie 21 (par exemple la trisomie 18 et 13). Dans ce cas, le Centre de Génétique Humaine ou mon
gynécologue me contacteront.
AU VU DE TOUT CE QUI A ÉTÉ EXPOSÉ CI-DESSUS,
JE DONNE MON CONSENTEMENT POUR QUE LE DPNI SOIT RÉALISÉ DANS LES
CONDITIONS SUS-CITÉES AFIN DE RECHERCHER UNE TRISOMIE 21.
PATIENTE
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MÉDECIN RÉFÉRENT
Nom: _________________________________
Nom: _________________________________
Date: _____ / ______ / 201__
Date: _____ / ______ / 201__
Signature :
Signature :