Transcript 総合周産期母子医療センターにおけるフォローアップ体制の整備

総合周産期母子医療センターにおける
フォローアップ体制の整備
－フォローアップ率への影響要因－
フォローアップ班
分担研究者 河野由美
研究協力者
三科潤、本間洋子、渡辺と よ 子、佐藤紀子、
佐藤和夫、清水正樹、平澤恭子、鍋谷まこと、
石井のぞみ、永田雅子、岡田洋一、米本直裕
フォローアップ体制の構築
平成16年(2004年)度研究「総合周産期母子医
療センターにおけるハイリスク児フォローアップ体
制の調査」
統一プロトコールを使用 26%
 フォロー率

超低出生体重児 3歳80%, 6歳70%
 極低出生体重児 3歳60%, 6歳45%


心理士による発達・知能検査実施 40%
アウトカム指標のための統一プロトコールでの
フォローアップ健診の提案
対象： 総合周産期母子医療センターを退院した
出生体重児1500g未満のすべての児
方法： ① ハイリスク児フォローアップ研究会健診
用紙(3歳用)に従う．
② 新版K式発達検査法を行う．
③ 3歳~3歳半頃に実施する
統一プロトコールによるフォローアップ実施の可
能な施設数の変化
施設数
実施見込み
50
2
2
40
4
30
20
11
25
10
0
総合
施設総数
総合相当
施設数
7
26
40
(36)
2006年
１月
48施設
2008年
1月
62施設
46
(42)
10
2004年
2005年
38施設
48施設
2009年
1月
75施設
4 施設
実施可能
（ ）はK式検査
実施可能
統一プロトコールによるフォローアップ実施の可
能な施設の割合の変化
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
回答無し
実施困難
実施見込み
実施可能
2004年
38施設
2005年
48施設
2003年出生 2004年出生
VLBWI
VLBWI
3歳予後調査 3歳予後調査
2006年
48施設
2008年
62施設
2009年
75施設
ＶＬＢＷＩデータベース登録症例の3歳時予後調査
調査施設
2003年出生児
2004年出生児
総合施設38施設
同等施設4施設
総合施設48施設
同等施設4施設
周産期ネットワーク
データベース
登録施設
39施設
51施設
３歳予後
データベース
登録施設
27施設
(69%)
24施設
(47%)
2008年12月末
ＶＬＢＷＩデータベース登録症例の3歳時予後調査
調査症例
2003年出生児
2004年出生児
2297例
2777例
NICU死亡
246例
(10.7%)
259例
(9.3%)
生存退院
2051例
2518例
903例
(44.0%)
829例
(32.9%)
周産期ネットワーク
データベース
登録症例
３歳予後
データベース
登録症例
2008年12月末
2003年出生登録対象のフローチャート
39施設
n=2297
I 群 27施設
data回収
n=1701
II 群 12施設
data未回収
n=596
生存退院
n=1528
NICU死亡
n=173
退院後死亡
n=22
予後評価例
n=1098
64.5%
NICU死亡
n=73
3歳時生存
n=1506
Follow群
Follow dataあり
n=903
発達検査DQあり
n=665
Drop群
Follow dataなし
n=603
発達検査DQなし
n=238
生存退院
n=523
フォローアップ率への影響

Question
1. 予後データの回収率は施設要因に影響されるか
2. 予後データの回収率は施設ごとの登録児の要因に影響されるか
3. 予後データの回収率は登録児の要因に影響されるか
施設規模要因
施設特徴
登録児要因
新生児病床数
設立母体：公立
data登録数
Ｎ病床数
地域：関東
出生体重
MF病床数
外科疾患対応あり
在胎期間
Dｒ数
フォロー体制
NICU死亡率
Ns数
心理士あり
新病床/Dr数
フォロー体制あり
N病床/Dr数
新病床/Ns数
N病床/Ns数
I 群とII群の施設比較
Ｉ 群（回収） 27施設
施設規模
施設特徴
フォロー
新生児病床数
35
17-113
ＮICU病床数
12
MF病床数
ＩＩ 群（未回収） 12施設
p
29
15-55
0.23
9-33
13.5
6-21
0.92
9
0-25
6
0-12
0.02
Dｒ数
6
3-10
6
0-10
0.73
Ns数
42
32-74
40
18-72
0.37
新病床/Dr数
6
3.25-22.6
4.67
2.57-11.0
0.11
N病床/Dr数
2.25
1.13-6.60
1.82
0.86-3.75
0.63
新病床/Ns数
0.78
0.53-1.43
0.75
0.50-1.10
0.56
N病床/Ns数
0.26
0.17-0.42
0.3
0.20-0.38
0.16
設立母体：公立
12
44.4%
7
58.3%
0.42
関東地域
11
40.7%
2
16.7%
0.13
外科疾患対応あり
25
92.6%
10
83.3%
0.38
心理士あり
15
55.6%
4
33.3%
0.18
フォロー体制あり
13
48.1%
9
75.0%
0.11
Median (min-max) or n (%)
3施設は2004年度分は回収
I 群とII群の施設所属登録児比較
Ｉ 群（回収）
施設毎の
Data登録数
64
出生体重(g)
1046
238-1510
在胎期間(w)
28.9
NICU死亡率(%)
8.1
29-100
ＩＩ 群（未回収）
39
p
13-141
0.03
1064
292-1500
0.94
20.9-39.3
29.0
22.0-40.2
0.69
0-22.9
13.3
0-21.2
0.27
Median (min-max)
BW,GA, 死亡率は施設毎の平均値のmedian (min-max)
フォローアップ率への影響

Question
1. 予後データの回収率は施設要因に影響されるか
2. 予後データの回収率は施設ごとの登録児の要因に影響されるか
3. 予後データの回収率は登録児の要因に影響されるか
biological factor
perinatal factor
neonatal outcome
birth weight
outborn
death in NICU
gestational age
caesarian section
IVH
light for dates
prenatal steroid
ｃPVL
sex (male)
HIE
congenital anomalies
CLD at corrected 36wks
multiple gestation
PDA ligation
ROP treated
I 群とII 群の登録児の生物学的背景、周産期要因の比較
birth weight
gestational age
I群
II 群
n=1701
n=596
p
1026±３０３
1027±301
0.99
28.9±3.3
28.9±3.4
0.69
light for dates
610
35.8%
227
39.0%
0.58
sex (male)
893
52.5%
308
51.7%
0.73
congenital anomalies
93
5.8%
47
7.9%
0.07
multiple gestation
423
24.9%
188
31.5%
0.00
Out-born
215
12.6%
92
15.4%
0.08
caesarian section
1098
64.5%
417
70.0%
0.68
prenatal steroid
615
36.2%
193
32.4%
0.10
death in NICU
173
10.2%
73
12.2%
0.13
IVH
216
12.7%
76
12.8%
0.99
ｃPVL
55
3.2%
23
3.9%
0.48
HIE
18
1.1%
6
1.0%
0.91
CLD at corrected 36ｗｋｓ
252
16.2%
99
16.6%
0.81
PDA ligation
72
4.2%
20
3.4%
0.35
出生登録対象のフローチャート
39施設
n=2297
I 群 27施設
data回収
n=1701
II 群 12施設
data未回収
n=596
生存退院
n=1528
NICU死亡
n=173
退院後死亡
n=22
予後評価例
n=1098
64.5%
NICU死亡
n=73
3歳時生存
n=1506
Follow群
Follow dataあり
n=903
発達検査DQあり
n=665
Drop群
Follow dataなし
n=603
発達検査DQなし
n=238
生存退院
n=523
I 群の登録児のフォロー群ドロップ群の生物学的背景、周産期要因の比較
フォロー群
ドロップ群
n=903
n=603
birth weight
1022+282
1115+282
0.0001
gestational age
28.9+3.1
29.7+3.1
0.0001
p
light for dates
302
37.8%
219
38.5%
0.809
sex (male)
480
53.2%
316
52.4%
0.793
congenital anomalies
29
3.5%
27
4.6%
0.274
multiple gestation
220
24.4%
152
25.2%
0.71
out born
91
10.1%
96
15.9%
0.001
caesarian section
578
72.4%
405
71.2%
0.611
prenatal steroid
338
37.4%
216
35.8%
0.526
IVH
95
10.5%
52
8.6%
0.228
ｃPVL
26
2.9%
22
3.7%
0.402
HIE
4
0.4%
8
1.3%
0.058
CLD at 36wks
157
19.6%
82
14.4%
0.006
PDA ligation
40
4.4%
20
3.3%
0.277
ROP with Tx
108
19.7%
78
13.0%
0.0001
フォローアップ率への影響
1. 施設要因のうち、MFICU病床数と施設の出生時データ登録数(1500g未満
の入院数)にのみ差を認めた。Dr. Ns数やフォローアップ体制の有無（2004
年の調査時）等など他の要因とは差を認めなかった
2. データを回収、未回収の施設の登録児の生物学的要因、出産時の要因や
新生児期の合併症の頻度に有意な差を認めなかった
→ I 群の結果はII群もあわせたネットワーク施設全体の結果と考えるこ
とができる
3. データを回収した27施設の中でフォロー群とドロップ群では、フォロー群の
方がより出生体重、在胎期間が小さく、CLD、治療されたROPの合併率が
高率で、新生児期より重篤であった児がフォローされていた
→ 予後データは小さく、重篤であった児がより多く含まれているため、障
害の合併率などは真の値より高率になっている可能性がある
→ ドロップ例の重篤な合併症の発生率はフォロー例より低いと考える
フォローアップ率の向上

フォローアップ体制があっても困難


個々のフォローアップはできていても。。。
データ記入などデータ管理の問題



医療秘書
フォローアップコーディネーター
行政と連携した場合のデータ管理
ドロップ例への対応

より大きな出生体重、在胎期間で合併症がない例



イベントフリーとみなして解析？
郵送法などによるアンケート調査？
低年齢時の結果の転用：信頼性？
予後の評価～対象と割合
100%
登録例
1000名
死亡 90名
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
90%
40%
30%
20%
10%
0%
生存 910名
50%
40%
30%
20%
10%
0%
80%
ドロップ 300名
70%
退院後
死亡 10名
100%
60%
50%
登録例
フォロー例
生存例
90%
13%
80%
70%
60%
フォロー600名 50%
40%
30%
20%
障害あり
120名
60%
50%
20% 40%
障害なし
480名
30%
20%
10%
10%
0%
0%
障害あり
120名
脳性麻痺(CP)の合併率
（2003年出生の3歳児）
出生 死亡率
3歳
3歳
在胎期間 登録数
フォロー数 CPあり
n
%
n
n
CP合併率
対登録数
%
CP合併率
対フォロー数
%
～24w
202
36.6
91
13
6.4
14.3
25,26w
285
13.3
165
23
8.0
13.9
27,28w
375
7.7
216
23
6.1
10.6
29,30w
372
5.9
211
14
3.8
6.6
31,32w
263
6.0
131
3
1.1
2.3
33w～
204
7.8
89
2
1.0
2.2
total
1701
11.4
903
78
4.6
8.6
死亡＊：NICU死亡＋退院後死亡
DQ<70（発達遅滞）の割合
（新版K式発達検査、2003年出生の3歳児）
出生 死亡率
3歳
在胎期間 登録数
フォロー数
n
%
n
DQ<70
n
DQ<70
合併率
対登録数
%
DQ<70
合併率
対フォロー数
%
～24w
202
36.6
91
21
10.4
23.1
25,26w
285
13.3
165
30
10.5
18.2
27,28w
375
7.7
216
24
6.4
11.1
29,30w
372
5.9
211
19
5.1
9.0
31,32w
263
6.0
131
3
1.1
2.3
33w～
204
7.8
89
7
3.4
7.9
Total
1701
11.4
903
104
6.1
11.5
出生体重別の死亡率と障害合併率（27施設)
登録数
<750g
379
<1000g
398
<1500g
924
total
1701
# 死亡
114 (30.1%)
37 (9.3%)
44 (4.8%)
195 (11.5%)
脳性麻痺＊
24 (6.3%)
25 (6.3%)
28 (3.0%)
77 (4.5%)
DQ70～84
DQ<70＊
34 (9.0%)
41 (10.8%)
63 (15.8%)
29 (7.3%)
83 (9.0%)
33(3.6%)
180 (10.6%)
103 (6.1%)
失明（両/片眼）＊
9 (2.4%)
2 (0.5%)
1 (0.1%)
12 (0.7%)
補聴器＊
3 (0.8%)
1 (0.3%)
2(0.2%)
6 (0.3%)
上記＊のいずれか
61 (16.1%)
46 (11.6%)
53 (5.7%)
160 (9.4%)
てんかん
9 (2.4%)
8 (2.0%)
6 (0.6%)
23 (1.4%)
在宅酸素療法
17 (4.5%)
4 (1.0%)
6 (0.6%)
27 (1.6%)
呼吸器感染の反復
18 (4.7%)
8 (2.0%)
7 (0.8%)
33 (1.9%)
新版K式検査結果
%はいずれも登録数（全出生数）に対する割合、# 死亡には退院後死亡を含む
過去の超低出生体重児の予後調査結果との比較
1995
2000
超
超
超
極
施設数
146
180
27
27
症例数
757
790
423
480
脳性麻痺
14.3%
16.3%
11.5%
5.8%
総合発達評価
2003(今回調査)
新版K式検査結果
境界/DQ70～84
異常/DQ<70
14.9%
14.9%
18.2%
19.6%
22.9%
16.5%
17.3%
6.9%
失明（両/片眼）
1.9%
0.6%
2.6%
0.2%
補聴器
2.1%
2.4%
0.9%
0.4%
てんかん
3.8%
3.7%
4.0%
1.3%
在宅酸素療法
3.7%
3.7%
5.0%
1.3%
呼吸器感染の反復
8.1%
4.4%
6.1%
1.5%
%はいずれもフォロー数（生存退院の予後調査例）に対する割合