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第８回大阪府市医療戦略会議
提言とりまとめイメージ 戦略編抜粋 ③
◆戦略４◆ 地域密着型医療・介護連携最適モデル実現
●加齢に伴い虚弱化が進むほか、低栄養、病気がちでケガも増える。
－65歳以上の約7割は、低栄養或いは低栄養の恐れがある。
－70歳以上で、病気やケガで何らかの自覚症状がある人は、約半数、通院している人
は、約7割にのぼる。また、高血圧の有病率は7割、糖尿病は、男性では4人に1人。
－65歳以上では、年間の転倒発生率は約20％、そのうち骨折の頻度は約５％。
●要介護・支援となる主な原因は、脳血管障害、認知症、高齢による衰弱、転倒。
現状認識
（Why)
●比較的健康で自立した日常生活を送っていた高齢者も、容易にADLやQOLが低下す
るリスクがある。
●65歳以上の高齢者の平均在院日数は、それ以下の年齢の２～3倍で長期化。
●予防、医療、介護、生活支援等のシームレスな連携が不十分な現状では、
－ミスマッチにより、過剰な濃厚医療が提供される一方で、必要なリビリが十分でき
ないなど、病期に合ったリーズナブルな治療が受けられない
ー在宅への復帰が困難で、入院の長期化、施設入所待ち等の状況になる
ー入退院を繰り返し、QOLもADLも急速に低下する
●在宅介護・医療の従事者は、多他職種連携は困難と感じており、医療・介護にかかわ
る機関間の連携や、市町村の保健医療政策の取り組みが十分でない
戦略目標（Vision）
戦略行動（Who/What）
●厚生労働省主導の政策が実施されてきたが、医療者、医療・介護機関、市町村の
シームレスな連携はいまだ不十分で、在宅復帰やQOLを向上するリーズナブルな医療、
介護が受けられない。
●市町村が主体性を持って課題解決のための取組みを進める。そのため、ポテンシャ
ルの高いモデル地区で先行実施を行う。
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◆戦略４◆ 具体的な戦略イメージ①
《あるべき姿 ①高齢者の視点から》
【新しい視点】
事業者連携パス・ネットワークの構築
・予防・生活支援、日常的な病気をカバー
・病・診・介護・事業者が連携
日常生活
かかりつけ医
介護サービス
生活支援
（慢性期病院）
現在の地域連携クリティカルパ
ス
・急性期医療と回復期リハビリ
テーション医療の連携
・特定の疾患に特化
回復期医療
理想的な患者の動き
医療－リスクコントロール
疾病管理
介護－ケアプランの作成
介護サービスの利用
生活支援
・回復期リハビリ
・自宅退院への調整
・再発予防治療
・生活機能のチェック
回復期リハビリ
テーション病院
亜急性期医療
急性発症
慢性急変
急性期医療
急性期病院
搬送
・診断・治療
・急性期リハビリ
・リスクコントロー
ル
・生活指導
・健康診査・予防
日常生活
プライマリ・ケ
ア
かかりつけ医
生活支援
0日
連携がうまくできない
と・・・
(自宅退院への調
整)
連携がうまくできない
と・・・
・機能が維持できず、
自宅療養が困難に。
➜再入院に。
・ADL・QOLが低下。
連携がうまくできない
と・・・
・退院できず、社会的入院に。
・ADL・QOLが低下。
・高コスト
・適切なリハビリができず、寝たきり
に。
・ADL・QOLが低下。
・高コスト
時間の経過
X日
2
◆戦略４◆ 具体的な戦略イメージ②
《あるべき姿 ②地域環境の視点から》
•
•
医療の関与を強めた切れ目のない包括的マネジメントの実施、高齢者の情報共有の推進
急性発症・急変前から在宅復帰後の日常生活支援にまで医療・医学の効率的マネジメントを行き届か
せる
《健康維持・予防》※戦略１も活用 《医療・リハビリ》
監修・バックアッ
プ
在宅医療の充実
大学
専門医療機関
診療所
（かかりつけ医）
病院
幅広い介入・ﾊﾞｯ
ｸｱｯﾌﾟ支援
医師
事務局機能強化
地区医師会
看護師
薬局
ＭＳＷ
訪問看護
ＯＴ
質量ともに拡充
保健所
保健Ｃ
高齢者・家族
（住みなれた地域での生活）
歯科医師
薬剤師
ＰＴ
ＰＳＷ
地域包括支援センター
ケア・マネー
ジャー
質量ともに拡充
保健師
多様なサービス
提供の拡充
情報提供
積極的活用
多職種連絡会議
・パスの活用、サポートプランの構
築
多機関協議会
・体制構築、ネットワーク形成
《介護》
介護事業者
・居宅、
・施設・居住系
《住まい》
●見守り、助け合い 民生委員
●住宅改修に向けた行政等の支援
（段差解消、手すり設置など）
●サービス付き高齢者住宅
●介護設備・介護ロボット 等
民間事業者
ＮＰＯ
介護職員
高齢でも居住可能
な環境整備
《生活支援》
●買い物支援・配達、
配食、ヘルスケア産業等
ケア・マネー
ジャー
市町村
医療資源の把握・協力関係構築／公共施設・公有地活用等による施設の立地促進、事業者の活動の
場の提供/高齢者が選択できる健康・生活支援・医療・リハビリテーション・介護関連サービスの利用計
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◆戦略４◆ 参考①
高齢化に伴う体の変化をふまえると、多くの高齢者に医療的ケアが必要。
• 「虚弱高齢者」が増加。「低栄養」と「廃用症候群」を防ぐことが重要。
虚弱高齢者の増加
高齢者に起こりうる身体の変化（在宅と病院との関係性）
精神機能
摂食・嚥下障害
脆弱化・低下
（肺炎）
（健忘・せん妄・認知症）
低栄養
（脱水）
ADL自立
ADL低下
医原性疾患
免疫機能低下
感覚障害
（易感染症）
加齢に伴う生理機能低下
（廃用症候群）
排尿障害
閉じこもり
（寝たきり状態）
異常姿勢
褥瘡
易転倒性
歩行障害
高齢者介護では、
「廃用症候群」を防ぐことが非常に重要
⇒介護保険申請
食事摂取量減少
嚥下障害・食思不振
⇒病院で検査や治療
経管栄養又は中心静脈栄養
呼吸機能低下
⇒病院で検査や治療
原因は可逆か不可逆
HOT・レスピレーター装着
か
心機能低下
⇒病院で検査や治療
原因は可逆か不可逆
か
意識レベルの低下
救急車要請
救急車要請せず
原因は可逆か不可逆 ⇒病院での延命
か
生命に危険を及ぼす場合
看取り
の判断が困難
自宅又は病院
急変時の対応
廃用症候群：心身の不使用・不活発によって、起こる機能低下のこと
具体的な症状は、筋萎縮、筋力の低下、関節の拘縮、骨そしょう症、認知症等
出典：林 泰史「高齢者特有の病態とアセスメ
仙台往診クリニック川島孝一郎のスライド改変
ン
ト／モニタリング上の留意点」日医総
（第４回大阪府市医療戦略会議資料３「茂松委員 提案資料」より抜粋）
研より
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◆戦略４◆ 参考②
現状と課題 地域医療連携クリティカルパス
• 医療連携体制の構築や質の向上を図る手法として導入された、複数の医療機関が共通
の治療計画書にしたがって治療を行うシステム。急性期病院在院日数の短縮が可能と
なる。
ー がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、大腿骨頸部骨折、で取組みが進められている。
－ 「大腿骨頸部骨折」の場合、平均在院日数は5.2日短縮、パス利用しない患者より平均8.1日短い。
大腿骨頸部骨折患者の平均在院日数の変化
1 7 年度
計画管理病院（n = 3 3 ）
3 8 .2
連携医療機関（n = 5 3 )
6 4 .1
1 8 年度
3 3 .0
6 2 .7
地域連携診療計画管理料の算定の有無による
平均在院日数の差（計画管理病院n=45）
変化
▲5 .2
▲1 .4
大腿骨頸部骨折による入院患者
地域連携診療計画管理料算定患者
平均値
33.3
25.2
最大値
120.0
45.0
最小値
15.9
15.4
厚生労働省「平成18年度診療報酬改定結果検証に係る調査 地域連携診療計画管理料算定保険医療機関における連携体制
等の状況調査結果概要（速報）」
対象：平成18年7月1日現在、地域連携診療計画管理料を算定している78施設（回答数：n=51）
及び、地域連携診療計画退院時指導料を算定している222施設（回答数：n=110）
中央社会保険医療協議会資料（中医協 検－３ 19.10.10）より作成
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◆戦略４◆ 参考③
東成区医師会の取組み事例
[概要]
•
東成区医師会（地区医師会）に地域医療連携室を設置。
連携拠点となり、医療、介護関係機関との情報共有、連携体制の構築に向けた取り組みを実施。
•
かかりつけ医のない患者（在宅患者、連携パス患者、通院患者）の、病院からの逆紹介機能により、
区民全員が「かかりつけ医」を持つことで、在宅移行を促進
[地域医療連携室の設置目標]
•
病院からの逆紹介機能
・・・在宅患者、連携パス患者、通院患者
•
区民の「かかりつけ医」の紹介
・・・全区民が対象 ⇒区民全員が「かかりつけ医」を持
東成区医師会の地域医療連携室の流れ
つ
[効果]
在宅・地域医療連携室の看護師、PSWが、
区内後方病院、近隣基幹病院、かかりつけ医を調整
情報の集約、コントロールにより、情報提供がスムーズ
に
な
り
、
在宅移行の課題も減少
独立行政法人国立長寿医療研究センター「在宅医療拠点 地域ブロック活動発表会資料」より抜粋し、作成
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◆戦略４◆ 参考④
その他の地域・病院における取組み事例等
[世田谷区の例]
医療連携推進協議会により、福祉と医療の連携強化
• 連絡会等による関係者の顔の見える関係づくり
• ケアマネタイムや医療と介護の連携シートによる福祉と医療の情報の共有化
[東京都柏市、大阪連携たこやきの会の例]
医療・看護・介護の連携ワーキンググループ等により多職種連携場やのルールの構築
•
医療のあり方、多職種連携について議論。具体的ケースに基づく施行と検証
•
市内の病院による会議を行い、在宅医療のバックアップ・退院調整について議論
[淀川キリスト教病院、ベルピアノ病院の例／他（厚生労働省事業）]
中核病院の地域医療連携室の医療ソーシャルワーカー（MSW）との連携強化
• 診療所・地域包括支援センター・介護事業者等との連携の中核を担ってもらう
[高槻市、大阪医科大学の例]
病院食・介護食の標準化のための大学・地域医療機関等の専門職のワーキンググループ
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