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Torsade de pointes arrhythmias QT延長を伴う多形性心室性頻拍 プレゼンの流れ １．Case history の説明 ２．心電図・不整脈の説明 ３．薬物治療について ４．治療の批判 １．Case history 65歳の女性のcase 患者：６５歳 女性 主訴：動悸 既往歴：急性下壁心筋梗塞 薬暦：アスピリン ３２５ mg/day ヒドロクロロチアジド 50 mg/day 心電図：頻度の高い心室性期外収縮 処方：ソタロール 80 mg × 3錠 /day 回旋枝 後下行枝 数日後再び来院 主訴：めまい 心電図：４連発の心室性頻拍 処方：ソタロール 160 mg × 2錠 /day 数日後 痙攣を伴う意識喪失のため、救急外来へ 昏迷以外の理学所見は認められない 心電図：洞調律 50/min 陳旧性下壁心筋梗塞 QT間隔 0.72 sec. 処置：経過観察と心電図モニタリング １時間後 多形性心室性頻拍を伴う心肺停止 処置：直流電気徐細動 ２．心電図・不整脈の説明 異所性自動能による心室性期外収縮 心室性期外収縮 Premature Ventricular Contraction 心室性期外収縮診断のポイント その心拍のみ先行RR間隔が短い 幅広い異常な形をしたQRS波 先行するP波がない 心室性期外収縮 PVC ４連発の心室性頻拍 QRS波が幅広く、R波が大きい 心筋梗塞による心電図変化-１ 梗塞発作 正常 ST上昇 Qの出現 心筋障害を反映 心筋壊死を反映 心筋梗塞による心電図変化-２ Tの陰性化 冠性Tの出現 安定期 正常心電図 QT波の延長 QT間隔の延長の定義 QTC=QT/√RR＞0.46sec. （ QTC とは心拍数により補正したQT間隔） この患者の場合、心電図上のQT間隔は0.72sec.で 脈拍数が50beat/min なので、 QTC=0.72/√60/50=0.65 よって、この患者はQT間隔が延長しているといえる。 Torsade de pointes にはさまれたQT波延長 を伴う患者の心電図 Polymorphic ventricular tachycardia (torsade de pointes) Prolonged QT interval 初めに、多形性心室性頻拍が見られ、その後自発的な休止がある。 そこには、QT波が延長したnormal single beat (NSB)が見られ,すぐに torsade型の心室性頻拍が続いている。 QT延長症候群 先天性QT延長症候群 遺伝子異常による心筋細胞イオンチャネルの異常 ①第３染色体のSCN5A遺伝子→Naチャネルをコード ②第７染色体のHERG遺伝子→遅延整流性Kチャネルを コード 続発性QT延長症候群 誘因：薬剤（抗不整脈、抗ヒスタミン薬、マクロライド系 抗生物質etc） 電解質異常（特に低カリウム） 徐脈 Torsade の危険因子 低カリウム血症 hypokalemia 徐脈 bradycardia 早期後脱分極 再分極相が異常に延長すると、その終末部に後脱 分極が発生し、これがtriggered activity(撃発活動）を 誘発し、トルサードが起こる。 Triggered activity EAD 電気的徐細動のための電極の位置 前方電極（1）は、第２，第３肋間に当たる胸骨の右上に置く。 側方電極（2）は、左側壁の中間線上の第５肋間に置く。 ３．薬物治療について Aspirin：酸性抗炎症薬 主な作用 １、解熱 ２、鎮痛 ３、抗炎症作用 ４、血小板凝集阻害作用 Hydrochlorothiazide:チアジド系利尿薬 Sotalol：抗不整脈薬Ⅲ群の薬物 作用機序 再分極を生じる遅延整流K+チャネルを遮断し、T波の 発生を阻害。それにより、心筋細胞の活動電位持続 時間（APD）や不応期が延長され、リエントリーをブロ ックし、抗不整脈作用を示す。 副作用 QT間隔の延長（低カリウム血症で起こりやすい） ４．治療の批判 本症例の留意点 Inferior myocardial infarction （下壁心筋梗塞）の既往があ る １～２行目 Aspirin 325mg per day, hydrochlorothiazide 50mg per day を処方していたが・・・ →ACE阻害薬（カプトプリル、エナラプリル等）を用いて 血圧を下げ、remodeling を抑制すべきだった。 ４～６行目 心電図が４連発の心室性頻拍を示したときに、医師は sotalolの処方量を増やしたが・・・ →sotalol 80mg three times per day まではよかった。 心電図が４連発の心室性頻拍を示した段階で、sotalolの 効果によりQT間隔延長が表れていたのではないだろうか。 →抗不整脈薬Ⅰb群 (Na＋チャネル遮断薬）・・・mexiletine 抗不整脈薬Ⅱ 群（β遮断薬） ・・・propranolol を用いればよかった。 問題１ torsade de pointes を誘発する危険因子 として 当てはまらないものを選べ。 ①低カリウム血症 ②徐脈 ③mexiletine 過剰投与 ④sotalol 過剰投与 問題２ ｛ ｝の中から、正しいものを選べ。 心筋梗塞回復期患者での心室頻拍が起こる最も考えられ る発生機構は、瘢痕化した心筋梗塞巣近傍でのA｛①リエン トリー ②トリガー活動｝である。これを防ぐ薬物選択の一つ として、B｛③APD ④DAD ⑤EAD｝を延長させる抗不整脈 薬が考えられる。しかし、Bの延長に基づくC｛⑥PQ ⑦QT ⑧RT｝の延長によってtorsade de pointesを導くことがあり注意 が必要である。この場合は、D｛⑨Ⅰa ⑩Ⅰb ⑪Ⅰc｝群抗不 整脈薬を用いてBを積極的に短縮させる。