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私のカルテ
肺がん 化学療法
愛媛県がん診療連携協議会
がん診療連携拠点病院 四国がんセンター
お名前：
目次
１．はじめに
おねがい
２．私について
…1
私の情報
…2
３．連携する医療機関の一覧
…3
４．化学療法 共同診療計画書
…6
５．化学療法 自己チェックシート
…9
６．医療者用連絡メモ
…26
７．四国がんセンター がん相談窓口のご案内
…28
はじめに
【連携パス】とは、
地域のかかりつけ医と抗がん剤治療を行った施設の医師が、
あなたの治療経過を共有できる「治療計画表」のことです。
「連携パス」を活用することで、
◎かかりつけ医とがん診療拠点病院が協力して、
あなたの治療を行います。
◎患者さんの視点に立った安心で質の高い医療を
提供する体制を構築することを目指しています。
◎患者さんにとっても長い待ち時間や
通院時間の短縮による負担軽減になります。
このように、かかりつけ医とがん診療拠点病院が協力し、患者
さん個々の治療計画をたて、経過の把握をします。
また、かかりつけ医の手厚い診療をうけることで、
日々のあなたのご不安が軽減されることと思います。
おねがい
私たちは、この「私のカルテ」に記載された患者さんの日々の
記録から、みなさんの状態を知ることが出来ると考えています。
かかりつけの先生やがんセンターの定期受診の際には、
是非「私のカルテ」を持参ください。
-1-
私について 記載日
年
月
日
私の情報
氏名
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
住所
電話
緊急連絡先電話番号
血液型
型
アレルギー癧
身長
ｃｍ
□あり □なし
□アレルギー性の病気
（
症状
ｋｇ
今までにかかった病気
くすりの副作用情報
くすり
体重
いつ頃
）
□心臓の病気（
）
□腎臓の病気（
）
□肝臓の病気（
）
□消化器の病気（
□その他 （
その他
-2-
）
）
連携する医療機関の一覧
かかりつけ医 （初回受診日
（電話
－
かかりつけ医 （初回受診日
（電話
－
年
月
－
年
－
日
時)
日
時)
）
月
）
調剤薬局
（電話
－
－
）
訪問看護ステーション、居宅介護、支援事業所等
（電話
－
四国がんセンター 呼吸器科 担当医
-3-
－
）
退院後の生活で気を付けることのメモ
日常生活で気を付けること
すぐに連絡した方がよい症状など
すぐに受診する必要はないが、注意の必要な症状
緊急時の連絡先（かかりつけの先生）
-4-
自分が大切にしたいことを考える
あなたが生活の中で大切にしたいことと、そのための工夫について、書
き出してみましょう。
自分が続けたいこと、新たに取り組みたいこと
気がかりなこと、心配なこと
あなたができる工夫、周りの人にしてもらう工夫
-5-
共同診療計画書 肺がん（StageⅢｂ～Ⅳ） 患者さん用
１コース～２コース
1コース
治療
前
1週目
1
月
2
3
4
2週目
5
6
7
8
9
10
11
12
3週目
13
14
15
16
17
18
19
4週目
20
21
22
23
24
25
26
27
28
27
28
日
拠点病院
かかりつけ医
カルボプラチン
○
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
治療
処方
血液検査
○
○
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
○
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
○
○
○
診察
2コース
１週目
1
月
2
3
4
5
２週目
6
7
8
9
10
11
12
３週目
13
14
15
16
17
18
19
４週目
20
21
日
拠点病院
かかりつけ医
カルボプラチン
治療
○
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
処方
○
血液検査
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
△
○
△
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
診察
○
-6-
22
23
24
25
26
3コース～４コース
3コース
１週目
1
月
2
3
4
２週目
5
6
7
8
9
３週目
４週目
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
日
拠点病院
かかりつけ医
カルボプラチン
○
治療
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
処方
○
血液検査
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
△
○
△
○
○
○
診察
4コース
１週目
1
月
2
3
4
5
２週目
6
7
8
9
10 11 12 13 14
３週目
15
16
17
18
19
４週目
20
21
日
拠点病院
かかりつけ医
カルボプラチン
○
治療
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○
処方
○
血液検査
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
△
○
△
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
診察
○
-7-
22
23
24
25
26
27
28
支持療法
支持療法
１週目
1
月
2
3
4
２週目
5
6
7
8
9
３週目
４週目
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
日
拠点病院
かかりつけ医
治療
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
処方
○
血液検査
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
△
○
△
○
○
○
診察
支持療法
１週目
1
月
2
3
4
5
２週目
6
7
8
9
３週目
４週目
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
日
拠点病院
かかりつけ医
治療
TS-1
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
処方
○
血液検査
○
胸部レントゲン（各ｺｰｽ１回）
○
△
○
△
○
診療・検査 CT（2ｺｰｽ毎）
診察
○
-8-
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜1コース目＞
1週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-9-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜1コース目＞
2週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-10-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜1コース目＞
３週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-11-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜1コース目＞
4週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-12
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜2コース目＞
/
/
/
/
/
1週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-13-
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜2コース目＞
/
/
/
/
/
2週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-14-
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜2コース目＞
3週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-15-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜2コース目＞
/
/
/
/
/
4週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-16-
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜3コース目＞
1週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-17-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜3コース目＞
2週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-18-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜3コース目＞
/
/
/
/
3週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-19-
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜3コース目＞
/
/
/
/
/
4週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-20-
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜4コース目＞
1週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-21-
/
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜4コース目＞
/
/
/
/
2週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-22-
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜4コース目＞
/
/
/
/
3週目
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-23-
/
/
/
化学療法（カルボプラチン・TS-１療法）
自己チェックシート
気になる項目をチェックし、早めに、かかり
つけ医に相談しましょう
＜書き方の約束＞
○：ある、△：少し、まあまあ、×：ない、
空欄：わからない
＜4コース目＞
4週目
/
/
/
体温
体重
食欲不振
吐き気
嘔吐
下痢
口内炎
倦怠感
皮膚の異常
-24-
/
/
/
/
患者さんから医療者へ 連絡メモ
年月
日
気になることがあれば自由にご記載ください
-25-
患者さんから医療者へ 連絡メモ
年月
日
気になることがあれば自由にご記載ください
-26-
医療者用 連絡メモ
年月日
連絡事項等あればご記載ください
-27-
サイン
四国がんセンター
がん相談支援センターのご案内
がん相談支援センターは、地域医療機関との医療連携を進め、
患者さんに安心して療養していただくため、地域医療機関（かかりつけ医）と
四国がんセンターとのスムーズな連絡・連携の窓口としての役割を果たしてい
ます。
また、患者さんが、病院に対する安心感と信頼感を持って療養に専念してい
ただけるよう、がん相談支援センターではさまざまな相談をお受けしています
ので、お気軽にご利用ください。
節目の診察
緊急時の対応
日々の診察
患者さん
四国がんセンター
呼吸器内科主治医
連 携
かかりつけ医
（連携病院）
ご心配な点があれば、まずはかかりつけ医にご相談ください。
なお、かかりつけ医に連絡がつかない場合は、
以下の連絡先にご連絡ください。
四国がんセンターの連絡先
◆問い合わせ
(平日) 8：30 ～ 17：15
四国がんセンター がん相談支援センター
（直通番号） 089-999-1114
(平日時間外及び土、日、祝祭日) 日直／夜間当直師長
（代表番号） 089-999-1111
-28-
かかりつけ医
病院名：
担当医：
電 話：
先生
-
-
私のカルテ
2012.3.1 第1版
肺がん 化学療法
がん診療連携拠点病院
四国がんセンター