Transcript 2015年3月16日（高井彰）（3.1MB）

Effectiveness and Safety of the
Awakening and Breathing
Coordination, Delirium
Monitoring/Management, and
Early Exercise/Mobility (ABCDE)
Bundle
聖マリアンナ医科大学
救命救急医学教室
高井彰
背景
• ICUでのせん妄や神経筋障害（ICU-acquired
weakness）は重症患者の死亡率増加、人工呼吸
器装着期間延長、ICU滞在期間延長、鎮静剤の
持続投与や身体制限の増加につながる大きな
問題である
• ABCDEバンドル：Awakening and Breathing
Coordination, Delirium monitoring/management,
and Early exercise/mobilityは2010年に提唱され
ICUのせん妄などの精神障害や神経筋障害予防
のための有効な戦略とみなされつつあり2013年
のPADガイドライン（pain, agitation, delirium）の
基ともなっている
背景：ABCDEバンドルとは
A 毎日の鎮静覚醒トライアル
B 毎日の人工呼吸離脱トライアル（自発呼吸テ
スト、spontaneous breathing trials: SBTs)
C AとBの調整および鎮静剤の選択
D せん妄管理
E 早期離床、早期リハビリのプログラム
ABCDE バンドル
背景：これまでの研究
• ABCDEバンドルの個々の項目の遵守により
ICU患者のせん妄や神経筋障害が予防され
るだけでなく、医原性の合併症の減少、人工
呼吸器装着期間の短縮、入院期間の短縮と
いった予後改善につながることが報告されて
いる
• 対象がICUの重症患者、とくに人工呼吸管理
を受けている患者に限られていた
目的
• あらゆる種類の重症患者にとってABCDEバン
ドルが有効かつ安全かを調べる
• ポイント
– 毎日行う
– 人工呼吸管理を受けていない患者も含む
– ABCDEバンドルが実行可能か
– ピットフォール（問題点）は
方法
• 期間：2010年11月から2012年5月の18ヶ月間
• 研究デザイン：前向き前後比較研究
• 対象：624床の3次医療センター1施設の5つの成人ICU、
1つのステップダウンユニット、血液腫瘍病棟に入院した
連続する19歳以上の患者296人
• 除外基準：48時間以内に法的代理人による了承が得られ
ない場合
• 介入：ABCDEバンドル
• ABCDEバンドルの介入前（通常ケア）と導入後を比較
• ABCDEバンドルについてトレーニングを受けたスタッフが
施行
• アウトカム
一次アウトカム:人工呼吸管理患者の研究開始から28日
目までのVFDs (ventilator-free days)
• 二次アウトカム:すべての患者のICUでのせん妄、昏睡の
期間
•
A:Awakening
• トレーニングを受けた看護師が評価
• SAT(spontaneous awakening trial：覚醒トライアル)を
開始可能か毎日スクリーニング
• SAT開始可能→持続鎮静薬を中止
• SAT成功（呼びかけに開眼し、失敗に該当する項目がない）
→SBTへ
• SAT不成功→鎮静薬を半量～漸減して24時間後に再評価
• SAT開始不可能→同量で鎮静薬を継続し24時間後に再評
価
RN: registered nurse
SAT:spontaneous awakening trial
SATを開始しない基準
SAT失敗の判断基準
けいれん
RASS>2が5分以上
アルコール離脱
SpO2<88％が5分以上
神経筋遮断薬の使用
RR>35/分が2分以上
頭蓋内圧（ICP）のコントロールが必要
不整脈の出現
ICP>20mmHg
ICP>20mmHg
ECMO中
以下の2項目以上の存在：HR増加
≧20bpm、HR<55bpm、呼吸補助筋の使
用、奇異呼吸（abdominal paradox、吸気
時に上腹部がへこむ）、発汗、呼吸苦
24時間以内の心筋梗塞発症
RASS>2
B: Breathing
• 呼吸療法士が評価
• SBT(spontaneous breathing trial：自発呼吸トライア
ル)を開始してよいか毎日スクリーニング
• SBT開始可能→SBTを2時間施行
• SBT成功（失敗の基準に当てはまらない）→抜管
• SBT失敗→鎮静剤を半量で再開し元の呼吸器設定に
戻し24時間後に再評価
• SBT開始不可能→同量で鎮静薬を継続し24時間後に再評
価
RT:respiratory therapist
SBT:spontaneous breathing trial
SBTを開始しない基準
SBT失敗の判断基準
慢性的に人口呼吸器管理
RR>35
RR/分 ≧5分
酸素化が88% 以下
RR＜8
FiO2 >50%
酸素化 88% が5分以上
PEEP> 7
ICP>20mmHg
ICP>20mmHg
精神状態の変化
ICPコントロール目的に人口呼
吸器管理となっている
新たな不整脈の出現
24時間以内の心筋梗塞発症
以下の２項目以上の存在：
呼吸補助の使用、奇異呼吸、発汗、
呼吸苦
昇圧剤が増量されている
努力呼吸がない
C:Coordination
• 鎮静剤の選択により、せん妄のリスクを減らす
D: Delirium monitoring/management
• RASSを2時間ごとに評価、目標のRASSスコアであ
るかどうか検討
• RASS-3以上なら8時間ごとにCAM-ICUを評価する
• せん妄が疑われれば原因検索、除去、鎮静剤の
中止を試みる
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU
RASS
CAM-ICU（日本版）
E:Early Exercise /Mobility
• 理学療法士と看護師が評価、施行
• 早期リハビリが可能か毎日スクリーニング
•
•
リハビリ開始可能→最低1日1回、3段階：端座位、
立って椅子へ移動、短距離歩行
リハビリ開始不可能→24時間後に再評価
Early exercise /mobility
開始しない基準
失敗の判断基準
RASS<-3
平均動脈圧の低下
FiO2 >0.6
Hr<50 >130 が5分以上
PEEP>10cm H20
RR<5 か 40< が5分以上
2時間以内の昇圧剤の増量
sBP >180 が5分以上
活動性のある心筋梗塞
SPO2 < 88% が5分以上
新たな不整脈
人口呼吸器の同期不全
活動を制限する治療中
（ECMO 開腹など）
患者の苦痛
活動が禁忌となる怪我
（不安定骨折など）
新たな不整脈、活動性のある心筋
梗塞
挿管や呼吸器管理の心配がある
跪いてしまう
結果
LAR: legally authorized representative 法的代理人
結果
バンドル導入前
の方が高齢で
あるほかは差なし
結果
結果ー安全性
結果：SATとSBTの実際
結果：鎮静剤使用状況
結果：せん妄の評価、リハビリの実際
Discussion
• ABCDEバンドルの導入後は導入前に比べ人
工呼吸管理下の患者の呼吸器離脱期間が3
日増加した（研究開始から28日目まで）
• ABCDEバンドルはせん妄の減少、離床の独
立につながる可能性が高い
• ABCDEバンドルは安全かつ実行可能
• ABCDEバンドルへのアドヒアランス（遵守の程
度）は期待を下回った
Discussion：過去の研究との比較
• Girardらの研究（人工呼吸管理患者を対象にSAT
とSBTの組み合わせを通常ケアと比較した無作為比
較試験, Lancet 2008; 371:126-34）との比較
• 類似点：3日程度呼吸器離脱期間の延長
• 相違点：本研究では昏睡の期間は減少なし
➡Girard の研究の対象は本研究と比較して、もと
もとの鎮静が強めであったためと思われる（本研
究ではRASS -1 、GirardらはRASS -4）
Discussion：過去の研究との比較
• Schweickertらの研究（人工呼吸管理患者を対象
に早期のPT、OT導入を通常ケアと比較した無作為
比較試験, Lancet 2009; 373:1874-82）との比較
• 類似点：SATと早期リハビリの組み合わせで人工
呼吸器離脱期間がのびせん妄の期間が短縮し
た
Discussion：鎮静に関して
• 本研究でもGirardらやSchweickertらの研究で
も、鎮静剤やオピオイドを投与した患者割合
は介入前後で変わっていないにもかかわらず
予後の改善がみられた
• 薬剤の有無にかかわらず「覚醒させる」こと自
体が重要なのかもしれない
• 根拠：強い鎮静を長時間行わないですむ、患者
の運動を促し認知機能の改善をもたらす
Discussion：離床に関して
• ABCDEバンドル導入により「1日1回離床した
患者の割合」は増えたが、ICU滞在期間の
65％以上の時間をベッドで過ごしていた
• 原因：最初は看護師のみが離床をさせていた（ほ
かのスタッフがかかわっていなかった）、入院前
の患者のADLの影響
Discussion：本研究の特徴
• 毎日鎮静、せん妄を評価した
• 除外となった患者が非常に少ない（4人のみ）
• あらゆるICU患者を対象としている（非挿管患者
も含んでいる）
• 診療に実際に当たるさまざまなスタッフがABCDE
バンドルを実行している
• ABCDEバンドルへのアドヒアランスは期待を下
回った（が、有効性と安全性は証明された）
– ABCDEバンドルをさらに遵守すればさらなる効果が期
待できるかもしれない
Discussion:本研究の限界
• 患者数が少ない
• 法的代理人による了解が得られるまで研究を開始できな
い（研究の開始が遅れてしまう）
• ABCDEバンドル導入前の時期にスタッフにABCDEバンドル
についての教育を行ったため、「導入前」のデータに影響
しているかもしれない（「導入前」にすでにABCDEバンドル
様のケアが行われていたかもしれない）
• 「昏睡」の原因がわからなかった
• カルテを見ただけではABCDEバンドルを開始しなかった理
由がわからない患者が存在する（とくにSAT、SBT）
• スケールなどを用いた患者の痛み客観的評価を行えてい
ない
Discussion:今後の課題
• あらゆる患者に共通する、さらに多様なアウトカ
ムについて評価する（今回の研究での「離床」な
ど）
• 鎮静剤の種類によって患者のアウトカムに差が
生じるかを調べる
• 過去のABCDEバンドルに関する研究のほとんど
は人工呼吸器管理患者を対象としている。今回
は非人工呼吸器管理患者も含めて検討し有効
性と安全性を示すことができたが、各ICUが、自
施設の患者背景やスタッフの充足度をよく評価
したうえで、ABCDEバンドルをすべてのICU患者
に実行できるよう努力すべきである
結論
• ABCDEバンドルの導入により、人工呼吸器管
理期間の減少、あらゆるICU患者のせん妄の
期間の減少、離床の増加が見られた
• ABCDEバンドルは重症患者の管理に有効で
あると考えられる
マリアンナICUとして・考察
• 早期離床や可能と判断した場合のSAT、SBTは積
極的に行っているが、共通したプロトコールはな
く、特に鎮静やせん妄の評価は不十分（過鎮静
傾向）かもしれない
• どのスタッフもすべての患者に同質のケアが行
えるようにこの研究のようなプロトコールを作成
することは有用
• 看護師の積極的な参加は重要
• これほど厳密なバンドルを実行しても死亡率の
改善にはつながらなかった→生命予後改善には
ABCDEバンドルだけでは不十分？ほかの要素？