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当院の透析業務における
ヒヤリ･ハット事例
泉ヶ丘クリニック 透析室
早坂 信幸
「ヒヤリ・ハット事例」の定義
患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療
の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハット”した経験を有
する事例。
ほとんどがエラーを未然、直前に発見しえた事例、
あるいはエラーはあっても患者の傷害につながら
なっかた事例であり、「インシデント事例」とも呼ば
れている。
事例１ 薬剤の間違い
（１）定期・臨時注射を施行しなかった。
原因 ①準備のし忘れ。
②施行者の見落とし。
（２）単位・量または薬剤名の間違い。
原因 ①準備段階での見間違い。
②施工時の確認不十分。
その後の対応
注射器に薬剤名・患者名を明記したシールを作成し、貼っている。
終了時に血圧測定をした者（主にチェッカー）が声がけをする。
事例２ ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰと血液回路
の接続ミス
ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰと血液回路の接続がゆるく、接続部から漏血した。
原因 ①プライミング時の締め付けが甘かった。
②透析開始前後の点検が不十分だった。
③熱による回路のゆるみの発生。
その後の対応
透析開始前後の点検を強化している。
透析開始２時間後、もう一度、締め付け確認をしている。
事例３ 血液回路と延長チュー
ブの接続ミス
患者が食事をしようと起き上がったときに静脈ラインの接続が外
れ、出血した。
原因 ①接続が甘かった。
②血液回路と延長チューブの不適合。
その後の対応
接続を強化するよう心がける。
透析中、体動の激しい患者の抑制及び観察の強化。
メーカーへ連絡し、改善を促している。
事例４ 転倒
透析中に便意があり透析中断。
患者は独歩にてトイレへと向かったが、途中で転倒した。
原因 起立性低血圧による立ち眩み。
その後の対応
透析中に便意がある場合は、トイレまで車椅子でスタッフが
送り迎えしている。
事例５ 除水誤差
透析中食事をとらない患者でも引き過ぎや引き残しが生じた。
原因 ①透析前後における体重測定のミス。
②車椅子の重さが間違っていた。
③機器類の故障。
その後の対策
透析前におかしいと思われる患者を測定しなおしている。
車椅子の重さは、こまめに計測している。
機器類は３年に一度の割合で整備・点検を行っている。
事例６ 血液ポンプの停止
透析中、血液ポンプが停止した。
原因 ①バッテリー駆動をさせたためバッテリーが消耗した。
②生理食塩水をこぼしてしまい漏電し、ブレーカーが落ちた。
その後の対策
通常はバッテリー駆動させない。
せいる生理食塩水をこぼさないように注意している。
事例７ 濃度異常による透析液
供給装置の停止
透析中、濃度異常によって透析液供給装置が停止した。
原因 ①原液ラインのシリコンホースを踏んでしまった。
②バイカーボ原液タンクが空になってしまった。
その後の対応
配管を束ねたり、装置の裏側や下を通すなどの工夫をしている。
バイカーボ原液タンクにレベル低下警報機を作成し、設置した。