Transcript 鳥取県病院協会看護部会
病院看護職員施設間交流 平成２０年３月２日 看護記録の見直し 看護の質の向上のために 看護記録監査とフィードバックの 必要性について考える ７グループ 田淵、堀江、大田、竹内 宮本、藤原、福谷，榎尾 提案趣旨 看護記録監査の実施 と フィードバックの充実 １）患者像の見える患者のための看護記録になる ２）カルテ開示に耐えうる記録になる 看護記録とは 看護者の思考と行為を示すものであり 看護実践の一連の過程を記録したもので ある。 また、看護記録は遂行した看護業務を客 観的に証明する重要な書類である。 日本看護協会 看護業務基準２００５年より 看護記録監査 形式的監査 病院の記載基準にあった記録をしているか 監査するもの 質的監査 問題点の挙げ方の妥当性や判断力を監査し て信頼性や効率性、能率的に分析的に行わ れているかを監査する方法 学研 実践！ナースのための看護記録より 現状の問題点 １）実施したことが十分記録できていない ２）患者の状態がわかるような記録が十分 出来ていない アンケート実施 アンケート結果 問１ 病院の病床数は ～９９床 １００～１９９ ２００～ 全 体 配 布 回 収 15 14 13 12 17 46 14 39 回収率 ８５％ アンケート結果 問２．看護記録が十分記載できていま すか ３）経過記録 １）データベース 計 3 35 1 ２００～ 1 13 0 はい 7 計 28 4 ２００～ 9 2 １００～１９９ 4 9 1 1 1 0% 10 11 0 十分とはいえない いいえ はい 1 ～９９床 11 1 十分とはいえない いいえ ～９９床 1 １００～１９９ 0% 50% 100% 2 50% 100% 37 1 ４）看護サマリー ２）看護計画 8 計 計 1 4 ２００～ ２００～ 1 13 ～９９床 0 0% 12 12 50% 2 10 0 0 はい １００～１９９ 0 29 0 1 100% １００～１９９ 1 10 1 十分とはいえない いいえ はい 十分とはいえない いいえ 3 ～９９床 0% 9 50% 1 100% 問３ ２）監査結果をフィードバックしているか? 記録監査を行っていますか 「いいえ」と答えた方につ いて 「はい」と答えた方について １）今後監査の予定はありますか １）監査は有効か? 9 全体 16 全体 9 1 3 4 ～９９ 0% 1 1 はい 2 はい １００～１９９ １００～１９９ 10 3 ２００～ ２００～ 1 0 0 いいえ 4 わからない いいえ わからない 1 50% 5 3 ～９９ 0% 100% 0 5 50% 100% 問４ 記録監査は必要ですか 34 全体 5 はい 13 ２００～ 1 いいえ わからない １００～１９９ 10 2 ～９９ 11 2 0% 20% 40% 60% 80% 100% 提案内容とその利点 これらの理由から提案いたします 看護記録監査の実施とフィードバックが必要 １）監査は看護師個々が、正確で簡潔な記録ができるよ うになるための教育として必要なものである。 ２）定期的な監査を行うことで監査する人、監査される 人、双方の成長につながる。 ３）看護が、患者にとって適切であったかどうか評価 し、フィードバックされることで看護の質が向上す る。 代替案との比較 記録を充実できる方法は他にないか １）個々で記録について学習する ・個人差が生じ、全体のレベルアップに つながらない ・休みが取りづらい ２）講師を招いて記録の研修をする ・費用がかさむ ・１～２回の研修では改善できない リスクと条件 １）監査する人の負担が大きい 勤務時間内に監査を行う ２）監査される人はやる気をなくす 良いところを伸ばす働きかけをする ３）監査する人により評価にばらつきが生じ る 監査の基準を設け監査票を作成する 実現までの行動計画 １．委員会を立ち上げ看護記録監査の担当 者を決める ２．短時間でできる方法を検討する （頻度・様式など） ３．フィードバックの方法を検討する ４．看護記録監査とフィードバックの実施 看護記録監査票 ( )病棟 患者名 担当看護師 監査項目 １．記録全体に関する内容 監査者 監査結果 評価（自己） 評価（他者） / / コメント １）看護記録の必要個所に看護者のサイン漏れがない ２）看護者のサインはイニシャルや簡略されたものではなく、施設内 の基準に従って行われている ３）訂正には修正液を使用せず2本線を引きサインと日付が記載され ている ４）間違った箇所を削除していない ５）消される恐れのある鉛筆や、コピーでよく写らない青ペンでの記 載はしていない（施設内の基準に示された色で記載されている） ６）すべての記録用紙に患者氏名が記載されている ７）患者・家族が読んでも理解できるようわかりやすく書かれている ８）読みやすい字で記載されている ９）誤字・脱字がない １０）施設において認められた略語が使われている １１）必要時、日付と時刻が記載されている １２）記録の途中で行を空けていない １３）余白がある場合は「以下余白」、「メ」等の記載がある １４）追記した場合は「追記」の記載と日付・サインがある １５）患者・家族の要望に関する記載がある １６）施設の記載基準に沿ってもれなく記載されている ２．基礎情報 評価（自己） 評価（他者） コメント １）個人の属性・個別的な情報が記載されている ２）現病歴・既往歴・生活の状況・生活習慣等から患者の全体像が 把握できる ３）現在あるいは今後必要とされる身体的・精神的・社会的ケアや問 題が把握できる ３．看護計画・療養計画・問題リスト １）目標は現実的で達成可能な目標である ２）看護目標に対する看護計画が記載されている ３）問題を解決するための個別的なケア計画が記載されている ４）看護計画は個別性を踏まえ具体的である ５）問題は適時評価されプランの変更、継続、解決が明確になってい る 評価（自己） 評価（他者） コメント 最後に 看護記録が充実してこそ 看護の質が向上する ありがとうございました。