Transcript 肺移植 - Shiketai of Legend --

肺移植
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植とは？

進行性肺疾患のため機能不全になった肺を取
り出し、機能する肺に置き換える手術のこと。
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肺移植はマイナーである！
他の臓器移植（心、肝、腎など）と
比べて・・
・手術件数が少ない
・難しい（成功率が低い）
ため、地味である
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年間移植手術件数
2004年 UNOS data
腎
肝
心
膵
肺
16550 例（14.2）
（膵腎同時含む）
5780 例（4.9）
1961 例（1.7）
1329 例（1.1）
（膵腎同時含む）
1168 例（1.0）
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なぜ肺移植は少ないのか？
• 肺移植が必要な患者さんが少ない？
→×：沢山の患者さんが移植を待って
いる。日本でも米国でも移植ま
での待ち時間は2年以上
• ドナーが少ない？
→△：肺だけに限らない。
• 移植に適した肺が少ない？
→○：正解！！
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ドナーになった原因
USA
USA以外の国
その他 銃傷
その他
銃傷
外傷
脳内出血
外傷
交通事故
脳内出血
交通事故
←加えて脳死では人工呼吸器が必須！
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肺は傷みやすい
臓器の保存限界時間
腎
48時間以上
肝
36時間
肺
心
8時間
4時間
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ドナー臓器利用可能率の比較
全ドナー数：7152
UNOS, 2004
8000
7000
89%
88%
6000
5000
4000
3000
28%
29%
15%
2000
1000
0
腎
6327例
肝
膵
心
肺
6321例
2021例
2096例 1065例
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肺移植は難しい！
1年生存率
腎 脳死
生体
膵
肝 脳死
生体
小腸
心
肺
5年生存率
94.6%
81.1%
97.9%
90.2%
96.2%
90.6%
86.8%
73.1%
87.7%
77.4%
85.7%
53.5%
87.5%
72.8%
83.0%
49.3%
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主な臓器移植後の5年生存率
悪性腫瘍の5年生存率
前立腺癌
メラノーマ
乳癌
膀胱癌
結腸直腸癌
100
80
60
40
20
0
肺癌
腎
肝
心
小腸
肺
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なぜ、肺移植は難しいのか？
• 他の臓器の移植に比べて難易度の高い
手術だから
→×手術の難易度は症例毎に異なり、
難しい原因ではない。
• 代替手段のない臓器だから
→○腎臓、膵臓は移植された臓器が働
かなくても生命の危険は少ない。
• 他の臓器に比べて肺は免疫反応が強い
から
→◎拒絶・感染が起こりやすい。
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免疫・拒絶反応
免疫とは？：自己以外のものが身体の中
に入ってくることを阻止したり、身体
の外に排除するための防御のしくみ
例えば、・・
・感染防御：病原微生物
・癌免疫：癌細胞
・自己免疫疾患：自己の成分
・拒絶反応：他人の細胞・組織・臓器
←通常、他人の臓器は必ず拒絶される！
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拒絶反応を抑えるために
• 移植された臓器は、そのままでは拒絶
反応によって、異物と見なされ、攻撃
を受け、排除されてしまう。
• 拒絶を防ぐために、免疫抑制療法を通
常、生涯にわたって続ける必要がある。
• 免疫を抑制すると、病原微生物や癌細
胞に対してのガードが甘くなる。
→感染症や癌にかかりやすくなる
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肺移植の成績が悪い理由
• 直接、外界と接している臓器（肺・小腸）は、
外からの有害な侵入者に対して、防御するた
めに免疫が発達している。
→拒絶反応が起こりやすい
• より強い拒絶反応を抑えるには、より強力な
免疫抑制が必要。
→感染症や癌にかかりやすい
• 外界との交通があるため、病原体が侵入しや
すい。 →一層、感染症にかかりやすい
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肺移植術後生存率
術後生存率はずっと下がり続ける。拒絶・感染・癌
100
Double lung: 1/2-life = 5.3 Years; Conditional 1/2-life = 8.3 Years
Single lung: 1/2-life = 3.9 Years; Conditional 1/2-life = 6.2 Years
All lungs: 1/2-life = 4.4 Years; Conditional 1/2-life = 6.9 Years
Survival (%)
80
60
p < 0.0001
40
Bilateral/Double Lung (N=6,686)
Single Lung
(N=8,581)
All Lungs
(N=15,267)
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Years
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12
肺移植の歴史(1)
世界で最初の肺移植は1963年，ミシシッ
ピー大学のHardy等によって行われた
→術後18日目に腎不全により死亡
以後20年間に38例の肺移植が行われたが，
１例が10ケ月生存し退院したのみで，そ
の他はほとんどが１ケ月以内に死亡した．
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初期の肺移植不成功の原因
・レシピエント選択基準の甘さ
・気管支吻合部合併症（手術手技，縫合
糸）
・ドナー肺の機能低下（肺保存，摘出手
技）
・拒絶反応（充分な免疫抑制が不可能）
・術中術後管理のレベル
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肺移植の歴史(2)
• 一時，臨床肺移植の試みはすたれていた
• 1983年、カナダのトロント大グループが，ヒ
ト肺移植の長期生存に初めて成功
• 以後、米国，カナダ，欧州を中心に多数の医
療機関において肺移植が開始された
• 最近では年間2000例以上の肺移植
• 世界の約150施設で行われる
• 現在までに行なわれた肺移植総数は26000例
以上
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トロント大肺移植グループ
Dr. Cooper
Dr. Patterson
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トロントグループ成功の要因
・適切なレシピエント選択
・シクロスポリンの導入
・気管支吻合部トラブルの予防（大網被
覆）
・術中術後の全身管理レベルの向上
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肺移植手術
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肺移植術式
• ドナーの違いから：
脳死肺移植
生体肺葉移植
（心停止ドナー肺移植）
• グラフトの違いから：
片肺移植
両側肺移植
心肺移植
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術式の選択
術式
片肺移植
両側肺移植
長所
ドナー肺の節約
手技が単純
肺のcapacityが大
感染性疾患にも可
短所
感染性疾患には不適
肺のcapacityが小
体外循環必要
ドナー肺両側が必要
主な適応疾患
IIP、COPDなど
BE、PPHなど
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肺移植手術件数
1815
1725
1599
1699
1552
1472
1478
1340
1450
1323
1202
1079
908
706
415
192
15 15 48
89
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移植手術：自己肺摘出
右主気管支
右主肺動脈
右上下肺静脈
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移植手術：気管支吻合
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移植手術：肺動脈吻合
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移植手術：左心房吻合
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両側片肺移植
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体外循環による呼吸循環補助
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生体肺葉移植
1990年Stanford大学のStarnesらが開始
通常、2人のドナーが左右の下葉を一側ずつ提供
・現在までに世界で約
300例行われている
・日本では77例
（2008年末まで）
・成績は脳死肺移植と同
等あるいは良好？
・移植された肺は成長す
るのか？
・倫理上の問題（緊急避
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難的手術）
京大病院での生体肺移植手術
（ビデオ）
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