Transcript 気管支拡張症 - nifty

第２４回 呼吸運動療法症例検討会
「気管支拡張症」
大阪市立大学医学部附属病院
第一内科 立石 善隆
リハビリテーション部 金尾 顕郎
症例
• 症 例：60歳 女性
• 診断名：sinobronchial syndrome
気管支拡張症
慢性呼吸不全
うつ病
• 主 訴：安静時呼吸困難
喀痰量増加
現病歴 １
43歳時より、肺炎のため近医で入院加療
した。その後も咳嗽、喀痰排出が続き、46歳
時気管支拡張と診断された。
47歳時より当院外来通院を開始し、マクロラ
イド少量長期投与、抗コリン剤吸入、β2刺激
剤の貼布と去痰剤内服を続けた。
当院通院当初より、喀痰培養から多剤耐性緑
膿菌を検出した。
現病歴 ２
しかし、呼吸状態は徐々に悪化し、 53歳時より
SpO2 94％（room air）となり、 56歳時にHOT導入
（安静時1l/min、労作時2l/min）し、その後、安静時
2l/min、労作時3l/minとなった。急性肺炎のため入院
加療を行った際には、CEPM 2g/day点滴の後、BIPM
0.6 g/day点滴を施行した。
今回、57歳時より、呼吸困難増悪と喀痰量増加（黄
緑色粘稠痰）、及びうつ状態の悪化のため、当院に入
院となった。
その他
• 既往歴：46歳時、慢性副鼻腔炎手術、57歳時、うつ
病（内服加療）
• 喫煙歴：なし
• 身体所見：意識清明、BP 134/80 mmHg、PR
110/min（規則的）、RR 30/min、補助呼吸筋使用著
明。
• 眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸無し、心音正常、
心雑音聴取せず。
• 呼吸音：右下肺で呼吸音減弱、全肺野でcoarse
crackle、wheezeを聴取。
• 腹部異常所見なし、下腿浮腫を認めず。
血液所見
WBC 10600/mm3
(白血球分画 Eos.0.7%, Seg.75.9%, Ly.16.2%, Mono.6.8%),
RBC 439x104/mm3, Hb 13.4 g/dl, Ht 41.3%,
Plt 24.4x104/mm3 ，TP 7.7 g/dl, Alb 3.8 g/dl,
T-Bil 0.4 mg/dl, AST 25 IU/l, ALT 18 IU/l,
ALP 231 IU/l, CHE 513 IU/l, LDH 421 IU/l,
γ-GTP 13 IU/l, BUN 12 mg/dl, CRE 0.58 mg/dl,
UA 3.1 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4.2 mEq/l,
Cl 97 mEq/l，CRP 0.7 mg/dl．
所 見
• 血液ガス（O2 5l/min経鼻）:
pH 7.359
PCO2 66.5 mmHg
PO2 58 mmHg
HCO3 36.5 mEq/l
BE 9.0 mEq/l
SaO2 89.9 %
• 呼吸機能検査
VC 2.43 L(35.4%)
FVC 2.43(35.4%)
FEV1.00 0.61 L(35.3%)
FEV1.0% 70.93 %
• 心電図：臥位をとれないため施行せず
入院後経過
入院6日目の血液ガスデータ上、低酸素血症の
悪化がみられたため（O2 5l/min経鼻でpH 7.404,
PCO2 57.1 mmHg, PO2 49 mmHg, HCO3
35.0 mEq/l, BE 8.7 mEq/l, SaO2 86.8 %）、NIPPV
をO2 6l/min、STモード、IPAP 7cmH2O、EPAP ４
cmH2Oで導入し、翌日にはpH 7.341, PCO2 67.8
mmHg, PO2 71 mmHg, HCO3 35.7 mEq/l, BE 8.1
mEq/l, SaO2 94.0 %に改善した。入院6日目より、
NIPPV使用下の排痰訓練も開始した。
55歳時
ｐH
PaCO2
PaO2
O2投与量
7.439
39
59
3㍑／ｍｉｎ
56歳時（ＨＯＴ導入時）
ｐH
PaCO2
PaO2
O2投与量
7.365
49.8
64
3㍑／ｍｉｎ
56歳時
ｐH
PaCO2
PaO2
O2投与量
7.359
66.5
58
5㍑／ｍｉｎ
57歳時（今回入院時）
呼吸理学療法 前
呼吸理学療法 後
呼吸理学療法 前
呼吸理学療法 後
呼吸理学療法の目的と方法
目的
１）胸郭の柔軟性の改善
２）呼吸パターンの改善
３）排痰
方法
１）上部胸郭からの呼吸介助法
２）Ｓｑｕｅｅｚｉｎｇ
３）上肢運動
呼吸介助による無気肺改善メカニズム
宮川哲夫氏資料より
呼吸介助による無気肺改善メカニズム
①痰が気管支を閉塞し、肺胞が虚脱している
②吸気時に気管支が拡張し、吸気圧・吸気流速・吸気量が増大する
③Critical opening pressure を超えると、閉塞した痰が破れて、
肺胞に空気が入る
a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合
b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合
④虚脱した肺胞が膨らみ、呼気流速で痰が押し出される
a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合
b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合
宮川哲夫氏資料より
痰の変化と胸部への刺激
チクソトロピー現象
痰が攪拌されると粘調度が下がり流れやすくなる。
それを放置すると再び粘調度が戻る。
この等温可逆的なゾル・ゲル交換をいう。
Squeezing,kneading
粘調度が高い
流れにくい痰
放置
粘調度が低い
流れやすい痰
流れやすい痰
坂本恵子
肺胞→気管支
体位排痰
排痰介助
（Squeezing,etc）
肺胞
呼吸介助
口すぼめ呼吸
換気の改善
坂本恵子
気管支→気管（上気道）
咳で喀出できる気流量が生じる
の は 中 枢 部 の 気 管 支
（第５～６分岐）から上の上気道
にかけての領域に限られる。
坂本恵子
痰は下にたまる
空気がなければ移動しない
溜まった分泌物を
残らず出すには
この空気を利用しましょう
出 た ！