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看護経済学 阿部俊子 マクロ経済学 一国全体としての生産量や物価などの 経済全体の骨組みを分析する学問 • 経済全体の労働雇用量、国民性産物、 総消費, 総投資、総貯蓄などの集計料を 経済変数として、一定のモデル（マイ クロモデル）を作成してその変数の相 互関係を明らかにする ミクロ経済学 •個々の経営体の行動およ び消費行動、個別の財を その分析の対象とする学 問 医療経済のミクロ分析 • 医療経済においてミクロ分析が重要だ とされるのは •① 資本市場 •② 購買市場 •③ 労働市場 •④ 医療サービス提供市場 •① から③は自由価格なのに対して、 ④だけが公定価格になっている。 医療費の財源 • １．国営モデル • 医療費財源を租税とする • ２．社会保険モデル（仏、独、日本） • 医療費財源を国民皆保険 • 医療提供体制は公私組み合わせ • ３．私保険モデル • 診療報酬 • 医療保険で定められた医師の診療行為に対す る報酬（対価）。個々の診療行為が点数で示 され、１点１０円で報酬に換算する。日本で は治療すればするほど点数が増える「出来高 払い」が基本で、これが医療費増大の原因に もなっている。０２年度医療制度改革大綱に は「賃金・物価動向などを踏まえて引き下げ の方向で検討、措置する」ことが盛り込まれ たが、厚生労働省などが主張していた伸び率 管理制度の導入は見送られた。 スタッフ構成の日米格差 • ジョンスホプキンス病院 病床数 876 外来患者 数 650,384 入院延べ患者数 291,035 手術室利用者数 41,714 職員数 7,791（複合体のため総職員数は2万人 を越えると！） 医師数 1,575 看護婦数（ＲＮ） 1,739 メーヨクリニック Ｒｏｃｈｅｓｔｅｒ （Ｓａｎｔ ＭａｒｙｓとＭ ｅｔｈｏｄｉｓ ｔで構成⇒以下は2病院の計） 病床数 1,941 ス タッフ医師数 2,116 レジデン ト及び学生 1,572 コメディカル職 28,531 総職 員数 32,531 医療の適切性について 常に不適切 常に適切 患者によっては適切（患者特性） 誰のための医療か • • • • 従来の医療の質 １．医療者にとっての医療の質 ２．患者にとっての医療の質 ３．医療費支払い者にとっての医療の質 誰にとっての質なのか •1.患者にとっての質 •2.医療者にとっての質 •3.支払い者にとっての質 •（経営者にとっての質） ケアの質 • ケアの質とは個人と公衆に提供される 保健医療が、健康に関して個人と公衆 が望んでいるアウトカムがもたらされ る可能性を高め、かつプロフェッショ ナルが有す最新の知見に合致する度合 いのことである。 • IOM （Institute of Medicine） 「医療の質」のパーマーの定義 • 医師 • （患者の健康状態をどれだけ改善できた か） • 政府 • （公衆の健康状態をどれだけ改善できた か） • 医療消費者（患者） • （私の健康状態をどれだけ改善し、どれだ け満足が得られたか） パーマ―の包括的な定義 • 現時点で利用可能な医療技術 と医療資源、および医療消費 者の置かれている環境という 制約下で、公衆の健康状態を どれだけ改善し、満足させるこ とができたか？ ケアの質 •１．ストラクチャー •２．プロセス •３．アウトカム ストラクチャー • １．アセスメント • 病院評価機能 • ２．標準化 • 病院評価の基準 • 保険病院としての監査 • ３．インターベンション 投資、リストラ プロセス • １．アセスメント • 行動指標 • 医療の査定 • ２．標準化 • 臨床のガイドライン、クリニカルパス、 • EBM, コクラン、疾患マネジメント • ３．介入 • 教育、リエンジニア、カンファレンス、 • QCサークル、CQI、臨床疫学、 • ベンチマーキング アウトカム • １．アセスメント • アウトカム指標 • ２．標準化 到達目標 国レベルのデータ 医療における質保証と改善 • 医療行為による障害 • IOM（米国医療研究所） • 全米の死亡の８位 • (年間４万４千から9万８千人） • 「あやまちは人の常」 • 「非難に終始するのではなくて、システムと しての取り扱いが必要」 診療報酬改訂の一般的手順 • 医療費全体・各課（医科、歯科、調剤）の改定率 の決定 • ⇒改訂事項の選定（合理化、充実双方） • ⇒他の技術との比較（難易度、コスト等）、 市場価格調査等により仮の点数設定 • ⇒各分野の影響率の計算 • ⇒点数補正、影響率の計算 （全体の枠内に納める） • ⇒告示、通知の改正 ２１世紀型良い病院 (今後重視する経営方針) • • • • • 入院期間の短縮 紹介患者の増加 医師や看護婦の充実 患者のアメニティー向上 医療事故や院内感染の防止 医療の有効性 •１．患者の立場 •２．国民の立場 •３．医師の医療機関の立場 •４．調整のメカニズム 医療の特性 • １．需要側の特性 • ２．供給側の特性 • ３．診療報酬体系による調整 •（需給と供給の調整を図ってい る） 日本の医療費 • 何を医療費としてcountするかによって医療 費が変わってくる • 老人ホームは福祉の施設 同じ寝たきり老人 病院にいると医療費 • 老人ホームでは福祉費 • 医療費の比較法 • １．GDP比（国民総生産） • ２．購買力平価 • 単純為替比較では日本の医療費の変動がある 医療費増加の要因 • 高齢化 • 技術革新 • 対象の拡大：生活改善薬 • 医療技術者の増大：医師数の倍増 • 要求水準の向上 • 説明責任（インフォームドコンセン ト） 国民の負担能力の相対的低下 • • 経済成長の低下 勤労者の減少