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緩和ケアチームの立ち上げ ー緩和ケア医の立場からー 筑波大学 木澤義之 20071014 緩和ケアセンターの構成 センター長：精神科医師 医師：緩和医療専従1名、専任1名 看護師：病棟2名、外来化学療法室1名 以上がコアメンバー、そのほか リンクナース：各病棟1名 その他の診療科の医師、看護師、薬剤師 ★ ★ 緩和ケアチームの業務 院内コンサルテーション 身体・精神症状緩和 コミュニケーション支援 療養の場の調整（在宅、緩和ケア病棟など） 終末期ケア 外来コンサルテーション（オン・デマンド） レジデントレクチャー 診療所、訪問看護ステーションとの連絡会議 近隣の緩和ケア病棟との合同カンファレンス 対象患者に出会ったら 緩和ケアチームコンサルテーション方法（病棟） 病棟チーム内での合意 緩和ケアパンフレット（患者・家族用） を用いて説明 Ａ＊緩和ケア実施計画書 ＜実施計画＞以外の記入 ＊コンサルテーション用紙の記入 B：症状コントロール等 早急の場合はご連絡くだ さい 緩和ケアチー ムメンバーに連絡 緩和ケアチームによ る初診時アセスメント カンファレンス開催 実施計画・ゴール設定 患者・家族への説明と 同意を得る コンサルテーション開始 １枚目：患者様 2枚目：カルテ保存 3枚目：医事課エアー シューター（１３０） 対象患者に出会ったら 緩和ケアチームコンサルテーション方法（外来） 外来担当医と相談 緩和ケアパンフレット（患者・家族用） を用いて説明 Ａ＊緩和ケア実施計画書 ＜実施計画＞以外の記入 ＊コンサルテーション用紙の記入 B：症状コントロール等 早急の場合はご連絡 ください 緩和ケアチームメンバーに連絡 火曜日午前総合診療（１２０）木澤外来へ 支援体制についてご相談させて頂いた後 診察、面談など実施させて頂きます ＊総合外来日（火曜日午前）以外でもお気軽にご連絡下さい ＊緩和ケアチームの外来での活動 毎週月曜日午後：外来化学療法室 医療福祉センターとのミーティング 毎週金曜日（１１：００～１２：３０ 外来化学療法室） 患者ケアに関してスタッフの支援 チーム内の役割分担 基本的に、全員で回診、外来を行って常にコ ミュニケーションをとる（情報を共有する） リンパ浮腫のケアは認定看護師が主として担 当 看護ケアに関しては基本的に看護師から、医 学的なことは医師から推奨を行う 困ったときはポジションパワーを使うことも プライマリチームとの役割分担 病棟では、直接ケアや処方、検査オーダー、 面談等は基本的に行わず、コンサルタントとし ての役割に徹する 主治医が多忙なとき、緊急を要するとき等は 主治医と電話等で相談して、直接介入をする 外来では直接ケアや面談等を行うが、大きな 方針の変更の際は必ず主治医に相談 推奨は必ず担当医に（下の先生に！！） チームの特徴 外来ケースが3分の１以上を占める 化学療法併用患者が約70％ 近隣の緩和ケア病棟（筑波メディカルセンター 病院、つくばセントラル病院と緊密な連携を 図っているーデータベースの共用） チームが和気あいあい （自分が思っているだけ?） チーム立ち上げ時期の工夫 パンフレット、ポスター 医局会での説明 認定看護師ががんを取り扱う病棟に1-2週間 ずつメンバーとして働き、啓発普及を行うとと もにニードを把握 リンクナースを各病棟に作り、学習会を実施 営業活動：コンサルテーションがなくても定期 的に病棟訪問 その他 精神的ニードへの対応 緩和担当医がほとんど対応し、対応が困難な場 合は専任精神担当医師（センター長）にコンサル テーション カンファレンスの仕方の工夫 なるべく複数で対応を行い、常に情報共有を心が ける。特に外来では単独対応が多くなるため、少 しの時間でも一緒に患者さんを見るような工夫 使用しているツール 緩和医療データセット：返信ツール、紹介ツー ル、他の施設との情報共有ツールとして利用 紹介ツール：院内コンサルテーション用紙 患者・家族用パンフレット データセット 電子版 コンサルテーション件数 160 140 120 100 入院新規 80 60 外来新規 40 20 0 16年度 17年度 18年度 新患患者数と依頼場所 H18年度 新規依頼患者数 203人 外来, 69 入院, 134 入院 外来 依頼診療科 H17年度 H１８年度 呼吸器内科 地域病院 放射線科 皮膚科 耳鼻科 婦人科 泌尿器科 小児内科 腎臓内科 神経内科 血液内科 消化器内科 循環器内科 腺外科 整形外科 小児外科 呼吸器外科 消化器外科 口腔外科 件 0 10 20 30 40 50 60 入院初診時依頼項目（依頼項目の重複あり） 1% 3% 1% 1% 5% 13% 3% 2%1% 10% 9% 8% 72% 71% 身体症状 精神症状 身体症状 精神症状 療養の場の調整 意思決定・移行 療養の場の調整 意思決定・移行 終末期ケア 情報提供 終末期ケア 希望（本人・家族） その他 H17年度 N=１３８ その他 H18年度 N=１１７ 外来初診時依頼項目（依頼項目の重複あり） 1% 3% 1% 1% 19% 13% 4% 4% 9% 72% 身体症状 精神症状 療養の場の調整 意思決定・移行 終末期ケア 情報提供 その他 H17年度 N=２９ 73% 身体症状 精神症状 療養の場の調整 意思決定・移行 H18年度 N=５８ 入院身体症状内訳（依頼項目の重複あり） 7% 10% 4% 1%4% 6% 4% 7% 4% 3% 7% 76% 59% 8% 疼痛 吐気 腹満 疼痛 吐気 腹満 倦怠感 食欲低下 呼吸困難 倦怠感 食欲低下 呼吸困難 リンパ浮腫 H17年度 リンパ浮腫 H18年度 入院精神症状内訳（依頼項目の重複あり） 8% 15% 23% 30% 38% 8% 8% 31% せん妄 悲嘆 支援 H17年度 不安 アカシジア 31% 8% せん妄 抑うつ 支援 H18年度 不安 アカシジア 初回導入時PSの変化 外来 入院 25 45 40 20 35 30 15 25 20 H17年 H18年 10 15 10 5 5 0 0 1 2 3 4 不明 0 0 1 2 3 4 不明 課題：地域 地域格差を少なくするための対策 ・地域緩和ケアカンファレンスの開催 地域医療資源の実状の把握 提供できる緩和医療の底上げのための教育 ・院外コンサルテーションシステムの検討 バックアップ病院、在宅部門との連絡方法の統一化 情報共有システムの構築 地域の緩和ケア病床の有効活用に向けた調整