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OPTIM 緩和ケアセミナー ステップ緩和ケア（３） オピオイドの副作用の治療と 看護のコツ 45分 聖隷三方原病院 緩和支持治療科 森田 達也 緩和ケア認定看護師 藤本 亘史 Ⅲ 症状マネジメント １．疼痛 （４）オピオイドの副作用対策 a）眠気 b）せん妄 c）嘔気 オピオイドの副作用への対応 ＜P.12＞ ・原因を見落とさない（オピオイド以外の薬剤、カルシウム） ・ＮＳＡＩＤｓ・放射線→減量、副作用の対症療法、オピオイドの変更 オピオイドの副作用への対応 眠気 ＜P.12＞ ・原因を見落とさない（オピオイド以外の薬剤、カルシウム、脳転移） ・NSAIDｓ・放射線→減量、眠気覚まし、オピオイドの変更 オピオイドの副作用への対応 眠気 Overview ＜P.38＞ まず評価 ・眠気は不快か？ ・原因はほんとにオピオイド？ ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・オキシコンチンを20mgから30mgに増量 ・眠気が強く、かつ、鎮痛も不十分 Rp: オキシコンチン30mg ノバミン３T （NSAIDsはなし） 疼痛時 オキノーム5mg 評価のポイント ・眠気が快か不快かを患者に聞く ・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認 ・ほかの原因を見逃さない －制吐剤（ノバミン）、安定剤（デパス） －カルシウム、脳転移 1 眠気が不快か患者に聞く 「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか？ それとも不快な感じですか？」 不快でないなら ・呼吸数を測定 ≧10回/分なら経過観察 ＜10回/分なら減量 2 時間関係があるか？ 評 価 3 原因を探索する ①薬剤を見直す（ノバミンなどの制吐剤、向精神薬） ②血液検査（高カルシウム血症、高血糖、 脱水、高アンモニア血症、感染症） ③酸素飽和度（低酸素血症） ④画像検査を見直す（脳転移） 原因の治療 ①薬剤→減量・中止 ②高カルシウム血症 事例にもどって・・・ ・眠いのは不快かどうか？ ・時間関係は？ ・眠気の原因は何か? の評価をします 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・オキシコンチンを20mgから30mgに増量 ・眠気が強く、かつ、鎮痛も不十分 Rp: オキシコンチン30mg ノバミン３T （NSAIDsはなし） 疼痛時 オキノーム5mg 評価 １ 眠気は不快か？ 「痛みも大変だけど眠くなるのも困る」 →治療の対象 もし、 「う～ん、眠気はあるけどこれくらいのほうが気持ちいいや」 →あえて治療の対象としなくてもいい ２ 時間関係は? 「眠くなっているのはこのおくすり増やしてからですか？」 はい →関係ありそう ３ 眠気の原因 薬剤 ノバミン 血液検査 カルシウム含めて正常範囲 脳転移 調べていない （あるかもしれない、と念頭においておく） 今のところ ノバミンだけ オピオイドの副作用への対応 眠気 治療のポイント オピオイド投与中の眠気の治療ステップ ●神経ブロック 治 療 ●オピオイドの変更 オピオイドローテーション ●原因の治療 ●オピオイド減量 （←ＮＳＡＩＤｓ・放射線） STEP１ STEP２ STEP３ 事例にもどって・・・ ・ＳＴＥＰ１～2のうち患者さんに当てはまりそうなものは・・・？ 事例 65歳 女性 乳がん 骨転移 骨転移による痛みのために ・オキシコンチンを20mgから30mgに増量 ・眠気が強く、かつ、鎮痛も不十分 Rp: オキシコンチン30mg ノバミン３T （NSAIDsはなし） 疼痛時 オキノーム5mg 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰの選択肢 STEP1 ・原因の治療 ・NSAIDｓ・放射線 →オピオイド減量 STEP２ ・オピオイドの変更 STEP3 ・神経ブロック この患者さんの選択肢 ・嘔気がずっとないことを確認 ⇒ノバミンを中止 ・アセトアミノフェン２ｇ（ロキソニン3Ｔ） を追加 ・放射線治療を追加 ・オキシコンチン30mgを デュロテップパッチ2.5mgに変更 ワンポイント 眠気に対する薬 「リタリン」がありましたが流通できなくなりました 代替薬： ベタナミン 0.5T朝で開始 1～2T/日 ・リタリンより効果がマイルド ・激症肝炎に注意（といわれている） アリセプト ・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが 有効例は見たことがない ・胃腸障害、精神症状 カフェイン ・あまりきかない ここまでのまとめ ・眠気 快か不快か？ 時間関係 原因を見落とさない：薬（制吐剤、安定剤）、カルシウム、脳転移 NSAIDｓ・放射線→減量、眠気覚まし、オピオイドの変更 ・嘔気 時間関係 NSAIDｓ（胃潰瘍）、カルシウム、便秘・腸閉塞、脳転移 オピオイドの変更、放射線・ブロック→オピオイド減量 ・便秘 硬いのか⇒カマグ、蠕動が弱いのか⇒ラキソを区別する ワンポイント ・嘔気がおさまらなければMALTA（ジプレキサ）に頼ってみる ・のめなくなったらとりあえず挿肛⇒座薬・経皮・注射に変更 ・プルセニドでおなかが痛くなるならモニラック オピオイドの副作用への対応 嘔気 ・原因を見落とさない（他の薬剤、カルシウム、脳転移） ・NSAIDs・放射線→減量、制吐剤、オピオイドの変更 ＜P.12＞ オピオイドの副作用への対応 吐き気 Overview ＜P.42＞ まず評価 ・時間関係？ ・原因はほんとにオピオイド？ ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど 事例 45歳 男性 肺がん 頸部リンパ節転移 頸部リンパ節転移による痛み オキシコンチンを20mgから30mgに増量 レスキュー １日１回で痛みはSTAS＝１ 嘔気が強い Rp: ロキソニン３T（オメプラール１T併用） オキシコンチン30mg ノバミン３T 疼痛時 オプソ5mg 評価のポイント ・嘔気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認 ・ほかの原因を見逃さない（薬、カルシウム、腹部、頭部） ・嘔気の性状をきく 「動いたとき」→抗ヒスタミン剤 1 嘔気とオピオイドの開始・ 増量との関連を確認 2 原因を探索する ①薬剤を見直す （NSAIDs、SSRI） 評 ②血液検査 価 （高カルシウム血症） ③腹部所見、便通 （消化管閉塞、便秘、胃潰瘍） ④画像検査を見直す（脳転移） 3 性状を確認する 開始・増量と無関係に嘔気が出現 →オピオイドによる嘔気の可能性は低い 原因の治療 ①薬剤→減量・中止 ②高カルシウム血症 評価 １ 嘔気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるか？ 「吐き気が出るのはこのおくすり増やしてからですか？」 はい →関係ありそう ２ 嘔気の原因 薬剤 ロキソニン 血液検査 カルシウム含めて正常範囲 腹部 ぺちゃんこで便でている 胃も痛くない（ＰＰＩでてる） 脳転移 調べていない （あるかもと念頭においておく） いまのところ ロキソニンくらい ３ 嘔気の性状 あたま動かしたときに気持悪くなりますか？ 食べたあと？ それとも、１日中ずっと？ 「そう、そう」 「う～ん、そうかも」 「いいえ」 オピオイドの副作用への対応 嘔気 治療のポイント オピオイドに伴う嘔気の治療ステップ ●制吐剤の非経口投与 or 神経ブロック 治 療 ●原因の治療 ●オピオイドローテーション or 制吐剤の変更・追加 ●オピオイドの減量 （←ＮＳＡＩＤｓ、放射線） ●制吐剤の経口投与 STEP１ STEP２ STEP３ 制吐剤の使い分け 頭動かしたときになる → 前庭神経の刺激 ⇒酔い止め（抗ヒスタミン剤） ご飯食べた後になる → 消化管の動きが悪い ⇒おなかを動かす薬 １日中ず～っと → 「化学受容体」の刺激 ⇒ドーパミン受容体の阻害薬 動くと嘔気がする ヒスタミン拮抗性薬 トラベルミン３錠 分 ３ （嘔気が強まる時間帯に合わせて投与） 食後に嘔気がする 消化管蠕動促進薬 ナウゼリン（１０mg） ３～６錠 分３食前 （食後ではなく食前に投与） １日中嘔気がする ドーパミン受容体拮 抗作用のある薬剤 セレネース（0.75mg ） １錠 眠前 or ノバミン（５mg） ３錠 分 ３ or ジプレキサ（2.5mg ） １錠 眠前で開始 １～３日ごとに５mg → 7.5mg 眠前まで増量 or リスパダール液（0.5mg ） １包 眠前で開始 １～３日ごとに１mg → 1.5mg 眠前まで増量 or ルーラン（４mg） １錠 眠前で開始 １～３日ごとに８mg 眠前まで増量 ＜P.43＞ 事例にもどって・・・ ・ＳＴＥＰ１～2のうち患者さんに当てはまりそうなものは・・・？ 頸部リンパ節転移による痛み オキシコンチンを20mgから30mgに増量 レスキュー １日１回で痛みはSTAS＝１ 嘔気が強い Rp: ロキソニン３T オメプラール１T オキシコンチン30mg ノバミン３T 疼痛時 オプソ5mg 事例にもどって・・・ ＳＴＥＰの選択肢 STEP1 ・原因の治療 ・放射線 →オピオイド減量 ・制吐剤 STEP２ ・オピオイドの変更 ・制吐剤の変更 STEP3 ・神経ブロック この患者さんの選択肢 ロキソニン（痛みあるから減らしにくい） アセトアミノフェンに変えてみる △ 放射線は適応にしない、と ノバミンはでている 体動時・食後の嘔気なので －トラベルミン±ナウゼリンに変更 －ジプレキサに変更 オキシコンチン30mgを デュロテップパッチ2.5mgに変更 患者さんと相談 「痛みは今やっと落ち着いたので、鎮痛薬は変えたくないな～」 ↓ ・オキシコンチン、ロキソニンはそのまま ・吐き気止めを追加しよう －トラベルミン±ナウゼリンに変更 －ジプレキサに変更 「吐き気止めは錠数が少ないほうがいいな～」 ↓ ジプレキサで～ 経過：以下の処方で吐き気は消失 Rp: オキシコンチン30mg 疼痛時 オプソ5mg ジプレキサ5mg １T ナウゼリン ３T食前 吐き気がなくなれば中止してみてください トラベルミン １T 吐き気時 おさまらなければ１日２Tを朝・寝る前に飲んでください ほかの選択肢（１） オキシコンチン30mg トラベルミン３T 疼痛時 オプソ5mg ほかの選択肢（２） デュロテップパッチ2.5mg トラベルミン３T 疼痛時 オプソ5mg ワンポイント オピオイドが飲めなくなったとき 症例 オキシコンチン20mg×２飲んでいたけど飲めなくなってきた １ とりあえず内服薬（オキシコンチン）を挿肛する そのあいだに・・・ ２ 坐薬か貼り薬か注射に切り替える 換算表（P160）を見て同じ量になるものを探す ①坐薬 オキシコンチン40mg＝モルヒネ坐薬40mgなので、 定期：アンペック坐薬10mg×３ 疼痛時：１回分追加 ②はり薬 デュロテップ2.5mgをはる 疼痛時：レスキュー換算表から見てアンペック坐薬10mg ③注射（専門家に相談） IVHあり→持続静注 なし→持続皮下注 ここまでのまとめ ・痛みを聞くときは、嘔気・眠気・便秘を一緒にきく ・眠気 快か不快か？ 時間関係 原因を見落とさない：薬（制吐剤、安定剤）、カルシウム、脳転移 NSAIDｓ・放射線→減量、オピオイドの変更、眠気覚まし ・嘔気 時間関係 原因を見落とさない： カルシウム、 胃潰瘍（NSAIDs）、便秘・腸閉塞、脳転移 放射線→減量、制吐剤、オピオイドの変更 ・便秘 硬いのか⇒カマグ、蠕動が弱いのか⇒ラキソを区別する ワンポイント ・嘔気がおさまらなければMALTA（ジプレキサ）に頼ってみる ・のめなくなったらとりあえず挿肛⇒座薬・経皮・注射に変更 ・プルセニドでおなかが痛くなるならモニラック ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ １．眠気 ２．嘔気 ３．便秘 オピオイドの副作用への対応 ＜P.12＞ ・原因を見落とさない（オピオイド以外の薬剤、カルシウム、脳転移） ・オピオイド以外の鎮痛方法、副作用の対症療法、オピオイドの変更 ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 眠気 嘔気 便秘 １）特徴を把握する ２）日常生活への影響を確認する ３）患者の認識・体験を確認する （患者自身の対処方法の確認する） ４）上記を踏まえて対処する （患者・家族と目標の設定を共有した上で対処する） ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 眠気 １）特徴を把握する ・オピオイドを使用する患者の30％に出現する ・オピオイドの開始時、増量時に出現しやすい ・オピオイド耐性は数日以内である ・レスキュー使用後は、血中濃度上昇時間と関係する （ステップ緩和ケアP158を参照） ・痛みが軽減し、寝不足が解消されている場合がある ・痛みが残存し眠気が強い場合には、注意が必要である ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 眠気 ２）日常生活への影響を確認する ＊摂食・栄養 ＊排泄 ＊清潔 ＊活動（運動） ＊コミュニケーション ＊楽しみ ＊家事 ＊仕事 ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 眠気 ３）患者の認識・体験を確認する 「このまま眠ってしまって起きないのでは」 「こんなに眠いとなにもできない」 「寝ないように家族に刺激してもらっている」 「これぐらいが丁度よい」 「もっと眠くても良い」 「身内がおかしくなった」 患者（家族）が（眠気とのバランスで）どれくらいの 疼痛緩和を希望しているか 体験から探り出す ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 眠気 ４）対処する ・患者、家族に情報提供など見通しを説明する ・患者が好む覚醒作用のある嗜好品を活用する （コーヒー・緑茶など） ・生活にリズムがつくように気分転換を図る （散歩 入浴 リラクゼーションなど） ・嘔気がなければノバミンやセレネースなど 中枢性制吐剤は中止してよいか医師に相談する ・ベタナミンを使用（朝～昼までに使用する） ・オピオイド量が増えていないのに 眠気が増えている場合にはその他の原因を考える ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 嘔気 １）特徴を把握する ・オピオイドを使用する患者30％に出現する ・オピオイドの開始時、増量時に出現しやすい ・オピオイド耐性は１～２週間以内である ・レスキュー使用後は血中濃度上昇時間と関係する ・オピオイドによる嘔気の機序を見極めるために 安静時、体動時、食後などいつ嘔気が強まるのか 観察する ・便秘と重複している可能性がある ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 嘔気 ２）日常生活への影響を確認する ＊摂食・栄養 ＊睡眠 ＊排泄 ＊清潔 ＊活動（運動） ＊コミュニケーション ＊楽しみ ＊家事 ＊仕事 ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 嘔気 ３）患者の認識・体験を確認する 「いつまでこれが続くのか いい加減にしてくれ！」 「食べれず体が弱っていく」 「これじゃ治療が進まず悪くなっていく」 「早めに吐気止めを頼んでいる」 「これぐらいの吐気なら痛みを止めて欲しい」 「○○さんは吐気に悩まされて最後を迎えた」 患者（家族）が（嘔気とのバランスで）どれくらいの 疼痛緩和を希望しているか 体験から探り出す ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 嘔気 ４）対処する ・患者、家族に情報提供など見通しを説明する ・予防的に制吐剤が処方されているか確認する ・環境調整をする 臭いや室温など配慮する ・ 食事の内容の工夫をする 口当たりの良いもの（ﾌﾙｰﾂ、ｼｬｰﾍﾞｯﾄ、かき氷など） 好みの差し入れ、盛り付け、ラッピングの工夫 ・口腔の観察 ケア セルフケアを促す ・内服薬の整理、見直しをする ・オピオイド以外に嘔気の出現や増悪させる病状の 把握と変化をアセスメントする ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 便秘 １）特徴を把握する ・オピオイドを使用する患者80％に出現する ・オピオイドの開始時、増量時に出現しやすい ・オピオイド耐性はない（必ずおこると考える） ・緩下剤投与が必要である ・緩下剤量は病態を含めて個人差がある ・排便は回数だけで判断するのではなく性状や 残便感、腹部膨満感など総合して判断する ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 便秘 ２）日常生活への影響を確認する ＊摂食・栄養 ＊睡眠 ＊清潔 ＊活動 （運動） ＊羞恥心 ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 便秘 ３）患者の認識・体験を確認する 「今まで便秘などしたことないから緩下剤は必要ない」 「これ以上便秘するなら（オピオイド）飲みたくない」 「なるべく食べないようにしている」 「薬ばかり増えていく」 「浣腸でもよいから出してくれ」 「専門家にすべておまかせします」 患者（家族）が便秘と痛みのバランスでどれぐらい 疼痛緩和を希望しているか 体験から探り出す ワンポイント オピオイドの副作用の看護のコツ 便秘 ４）対処する ・患者、家族に情報提供など見通しを説明する ・便秘は必ずおきるものとして説明する ・予防的に緩下剤が処方されているか確認する ・軟化剤と大腸刺激剤を併用する （スッテプ緩和ケア P６６～） ・食事の工夫をする （水分摂取 繊維質の多いもの 果実） 便秘になる前にどれぐらい予防できるかが大切 便秘の対処 もう少し具体的に ・オピオイド（特にﾓﾙﾋﾈ）は便秘が多い ＊ﾓﾙﾋﾈ≒ｵｷｼｺﾄﾞﾝ＞ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙ ・便秘のリスク評価をする ＊臥床がち、抗コリン性薬剤、もともと便秘症 ・腸を動かしてはいけない状態のリスク評価をする ＊腸閉塞で下剤で腹痛が生じる→医師に評価を依頼 ・便秘の内容に合わせて薬剤を選択する（ステップP６６） ＊硬い→浸透圧性剤（ｶﾏ・ﾐﾙﾏｸﾞ、ﾓﾆﾗｯｸ） ＊ｸﾞﾙ音が弱い→蠕動亢進薬（ﾗｷｿﾍﾞﾛﾝ、ﾌﾟﾙｾﾞﾆﾄﾞ、大黄） ・腹部や便の性状を観察して判断する ＊腹部膨満の状態 触診や聴診をしっかりとする ＊残便がある場合は、まず処置を考慮する ＊下痢に見えても溢流性便秘の場合がある 参考 ～便秘のツボ～ まとめ ・眠気 快か不快か？ 時間関係 原因を見落とさない：薬（制吐剤、安定剤）、カルシウム、脳転移 NSAIDs・放射線→減量、オピオイドの変更、眠気覚まし ・嘔気 時間関係 原因を見落とさない： NSAIDs（胃潰瘍）、カルシウム、便秘・腸閉塞、脳転移 放射線→減量、制吐剤、オピオイドの変更 ・便秘 硬いのか⇒カマグ、蠕動が弱いのか⇒ラキソを区別する ワンポイント ・嘔気がおさまらなければMALTA（ジプレキサ）に頼ってみる ・のめなくなったらとりあえず挿肛⇒座薬・経皮・注射に変更 ・プルゼニドでおなかが痛くなるならモニラック