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米国医療保険制度事情最新報告
２０１５年度
Presentation on September 8th, 2015
And Collation by Toshiya Taenaka
米国金融・保険法
銀行・証券会社→連邦政府
US Securities and Exchange Commission
保険→州政府
State Insurance Commission
米国医療保険商品の販売チャネル
■ 訪問販売
■ 電話販売（コールセンター）
■ ネット販売（ウェッブセンター）
■ 保険代理店
■ 銀行（バンカシュアランス）
バンカシュアランス
GLASS STEAGALL ACT OF １９３３
GRAMM LEACH BLILEY ACT OF １９９９
■ 銀行の支店窓口での販売
■ 銀行のオンラインでの販売
■ 銀行からの電話での販売
■ 銀行からのダイレクトメールでの販売
バンカシュアランス・トップ５銀行
アンダーライティングによる収入ランキング
（１） WELLS FARGO BANK
２１７８万ドル
（２） JP MORGAN CHASE
１７９２万ドル
（３） CITI GROUP
１３６７万ドル
（４） BANK OF AMERICA
１１４３万ドル
（５） Amex
５３５万ドル
保険商品
LIFE AND HEALTH
生命保険と医療保険の販売ライセンス
■ 生命保険
■ 医療関連保険
PROPERTY AND CASUALTY
損保保険販売ライセンス
■ 自動車保険
■ 火災保険
■ 損害保険
■ ペット保険
■ ID盗難保険
■ その他
医療保険業界最新事情
■ ２０１３年調査では全米人口の４２００万人が医療保険
に加入していなかった
■ ２０１４年オバマケア施行後は約３０００万人に減ったと
言われているが国民皆保険にはまだほど遠いといえる
■ 医療保険の保険料収入は２０１３年には総計６２８３億
ドルであった。その内訳は医療保険専門企業が４５９２
億ドル、生保企業が１６３３億ドル、そして損保企業が５
８億ドルであった。
米国医療保険企業ランキング（保険料収入）
２０１３年度
(1) WELLPOINT
５１３億５６００万ドル
(2) UNITED HEALTH GROUP ５１２億６９００万
(3) HEALTH CARE SERVICE ２３６億２８００万
(4) AETNA
２０６億２８５０万
(5) HUMANA
１７８億３６００万
米国生命保険会社ランキング（保険料収入）
（１） メットライフ
８５０億ドル
（２） プルデンシャル
４１４億
（３） ジャクソンナショナル
２５７億
（４） エイゴン
２４５億
（５） リンカーンナショナル
２４２億
医療保険制度における日米の違い
日本→国民皆保険制度
アメリカ→準国民保険制度
★オバマケアによる国民保険制度が２０１４年から実施さ
れているが日本とは全く違うシステム
特例：
（１） ６５歳以上の高齢者向け保険 （medicare)
（２） 障害者向け保険
（３） 貧困層向け保険
（４） 現役・退役軍人向け保険
米国医療制度の特徴
（１） 医療保険制度が完全に確立されていない
（２） 医療費が非常に高い
（３） 医療保険料も非常に高い
（３） 個人破産者原因の６０％以上は医療費が払えない
という状況
（４） 但し超貧困層へのケアは手厚い
米国医療保険の種類
（１） 個人
（２） 企業団体
（３） 州政府
◆障害者
◆低所得者
（４）
連邦政府
◆６５歳以上の高齢者
◆現役・退役軍人
個人向け保険の種類
（１） HMO
Health Maintanance Organization
（２） PPO
Preferred Plan Organization
（３） POS
Point Of Service Plans
（４） その他
FEE FOR SERVICE
INDEPENDENT PRACTICE ASSOCIATION
HMO
健康保険維持機構
■ 加入者は一定の保険料を払うとHMOネットワーク傘
下の医師や医療機関を利用することができる
■ 初診担当医が決められそこにいかなければいけない
■ 決められた医師や医療機関でしか治療を受けられな
い、また専門医にかかりにくい短所がある
■ PPOに比べて保険料が安い
PPO
医療サービス機構
■ 保険会社と提携している医師や医療機関にかかれば
医療費が安くすむ
■ HMOと違って契約していない医師にかかることがで
きるので医師の選択に限定がないこと
■ 処方箋薬の選択肢が広いこと
■ 保険料がHMOよりも高いこと
POS
ポイント・オブ・サービス
■ HMOによく似たシステム
■ 医師は必ずしも指定の医療機関で患者を治療する必
要がない
■ 但し患者にとって自己負担が増えることが多い
個人向医療保険商品の保険料の特徴
保険会社及び保険商品によって違う
■ 自己負担額の選択
■ 生命保険や長期介護やリハビリ付の商品
■ 一般的に歯科と眼科用の保険は別商品
■ 対物・対人損害賠償付の商品
企業・団体保険 （グループ保険）
（１） 民間企業
■ 社員のみ
■ 家族付
■ 保険料の分担制度
（２） 団体 （弁護士、各種組合、etc)
■ 基本的には家族保険
■ 保険料は会費に含まれることが多い。
オバマケア（ＰＰＡＣＡ）２０１４年４月１日施行
Patient Protection and Affordable Care Act
（１） 医療保険に強制加入させること
（２） 保険がカバーされなければいけない最低基準設定
（病歴に関係なく保険加入させること）
（３） 保険料の補助制度（タックス・クレジット）の設定
（４） メディケイドの拡大
オバマケアの問題点
（１） 一般の保険料が上がってしまったこと
（２） 企業・団体がグループ保険から撤退していること
（３） 医師の６４％がオバマケアの保険を取らないという状
況になりその数は増える可能性もあること
（４） オバマケアの書類作成が複雑なので医療機関にお
いて労働コストが上昇しておりその反動が患者にもきて
おりまた保険会社にも影響していること
キャプティブ保険
自社及び子会社だけのリスクを負うための特殊保険。大
手企業におけるリスクコスト削減へのソリューション。
（１） リスクの自家保有
■社員健康管理対策
（２） キャプティブ保険運用スキーム
■リスクだけでなく投資対策
（３） 運営アウトソーシング
■M&M、AON, ARTHUR GALLAGHER
など の保険ブローカー（仲立業者）を利用
（４） 再保険
■ミュンヘンやスイス再保険等への加入
米国保険制度の問題点
（１） 高額な医療費
（２） HAS （Health Saving Deposit Account）
（３） HRA （Health Retirement Account）
（４） 高額な処方箋薬や一般薬品
（５） 医療訴訟による保険料の高騰
HIPPA
Health Insurance Portability and
Accountability Act 1996
■ 医療保険の相互運用性と説明責任に対する法律
■ 個人（患者）の病歴等のプライバシー守秘義務法
■ これらは医師間、病院間、他の医療機関同士におい
ても患者の同意なしでは勝手に患者情報の入手や交
換ができない法律
米国医療保険制度
今後の主な課題
■ 医療費高騰の抑制
■ 医療保険料高騰の抑制
■ オバマケアの見直し
■ 保険商品内容の改革
■ 保険料運営戦略の向上
NEW YORK EHEALTH COLLABORATIVE
◆ ２００６年に創立されたNPO団体
◆ ニューヨーク州厚生省からの財務支援で運営されて
いる
◆ ニューヨーク州内の患者の正確で、安全、かつ迅速な
患者の疾病情報を共有できるシステム構築を目指す
◆ 医療機関への各種ポリシーや基準を開発しており。そ
れらの施行をサポートしている
ＫＩＮＧ ＰＡＲＫ ＳＬＯＰＥ ＰＨＡＲＭＡＣＹ
■ ７０年の歴史を持つ薬局
■ ＬＩＵのシュウォーツ薬学専門大学から推薦を受けて
いる数少ない薬局
■ 不妊治療、臓器移植、肝炎、血友病、腎臓病などの
患者への処方箋スペシャリストとして医師や病院などから
の評価が高い
■ 全米チェーン薬局との差別化をおこない成功している
独立系薬局として知られている
ＮＥＷ ＹＯＲＫ ＣＩＴＹ ＰＨＡＲＭＡＣＩＳＴ
ＳＯＣＩＥＴＹ
■ ニューヨーク州薬剤師協会（ＰＳＳＮＹ）のニューヨーク
市支部
■ ＰＳＳＮＹは１８７９年に創立された
■ 主にロビー活動が同協会の活動内容。議会の薬剤関
連議案に対しての影響力は非常に強い
■ 他に薬剤師育成のための活動をおこなっている
EHEALTH
■ １９９９年頃から試験的にスタートした電子処理や情報
伝達によるヘルスケア・システム
■ ２００５年には５１種類の定義が提唱されていた
■ ２０１１年から本格的に施行されるようになった
■ 利点： 正確な情報ネットワークの構築と迅速な対応
■ 問題点： コスト及び法整備
電子処方箋
■ ２０１１年から本格的に導入されたシステム
■ ２０１０年の調査によるとペーパー処方箋による実際の
処方箋薬の調剤供給率は約８０%であった
■ ２０１６年末までにニューヨーク州では処方箋を完全電
子化にする予定
■ 利点：間違いのない正確性と迅速な供給
■ 問題点：法整備とコスト対応
ＨＯＳＰＩＴＡＬ ＦＯＲ ＳＰＥＣＩＡＬ ＳＵＲＧＥＲＹ
■ １８６３年創立
■ ＵＳニュース誌において２０１５-１６年のベスト整形外
科第１位、リューマチ科第３位にランキングされた。この２
分野においてＨＳＳは過去２４年間常にトップランクに位置
付けされている病院である
■ 特にプロアスリートからの整形外科への信頼は厚い
■ 昨年度の年間手術は２万９０００件であった
キーワード
◆ eHealth （HERやHealth IT)
◆ HIE （HEALTH INFORMATION
EXCHNAGE)
◆ RHIO （ＲＥＧＩＯＮＡＬ HEALTH
INFORMATION
ORGANIATION)
◆ e-Prescription
◆ HIPPA
情報資料について
資料提供：III
企業ランキングなどの数値はすべて２０１３年度末による
プレゼン資料作成：
妙中俊哉