安全性確保のために、 利用者調査から見えること

9

月

23

日 福祉ジャーナリスト / 福祉用具国民会議運営委員 （国際医療福祉大学大学院博士課程）東畠弘子

今日、お話ししたいこと

1 ）利用者調査から見える実態 2) 介護保険での福祉用具貸与事業のリスクマネ ジメントについて ①事故について－実態を把握できているのか、特に在 宅の事故・ひやりはっとについて 安全は担保できる仕組みなのか ②リスクマネジメントとての「個別援助計画｣の必要性に ついて

背景

1) 介護保険、社会福祉基礎構造改革以後、リスクマネ ジメントへの関心が高まっている。

2)

介護保険の指定基準では、施設は身体拘束禁止が 定められた。また事故は在宅においても、対応とその 文書保管が義務付けられた。

3)

福祉用具は、介護保険施行以後、利用者が増加。在 宅サービスの中で訪問介護、通所介護

(

デイ

)

に次い で利用されており、利用者は

90

万人を超える。

制度から見ると、福祉用具は 障害と高齢分野に縦割り

補装具は身体障害者福祉法に明記され、戦 後の福祉用具の公的給付制度の核になった。 そこでは、判定・交付されその人に合わせたも のが給付され適合と調整が前提だった。 高齢者は、「老人日常生活用具給付等事業」 で実施され「日常の便宜を図る」のがねらい。 1990 年代に拡大したが、法律に位置付けられた のも 1990 年の老人福祉法改正と遅かった。

福祉用具の定義と分類

福 祉 用 具 介護保険対象 種目 （ 貸与 ） 補装具 （ 車 いす、 歩行器 、 歩行補助 つ え） ISO 老人日常生活 用具 （ 電磁調理 、 火災警報器 、 自動消火器 、 老人用電話 ）

福祉用具利用の流れ

導入の判断 サービス担当者会議 ケアプラン決定 選定・ ( 利用計画作成 ) 利用へ

介護給付費実態調査 （

20

年

4

月分）

①貸与は介護給付

84

万

5000

人、 予防給付

9

万

7000

人。 ②

1

人あたり費用額は

1

万

5600

円（介護給付）、予防給 付は

6900

円。 見直し前と比べると利用者は

10

万人の減少、介護給付 の

1

人あたり費用額は見直し前とそれほど変わらない ものの、「予防給付」と合わせれば利用金額は減、総 額は減。

福祉用具の事故について

 今年 2 月 15 日、「介護ベッド用手すりによる、重大製品 事故について」注意喚起の通知（事務連絡）を厚生労 働省は都道府県に流す。  昨年 5 月 14 日から「改正消費生活用安全製品法」が 施行され、重大事故は国に報告が義務付けられた。  施行後、電動ベッド用手すりに関する事故が、 5 件報 告された。うち 3 件が死亡事故。  通知はその後も事故件数の公表とともに、出されてい る。

介護ベッドで国会質問

(2008

年

3

月

17

日

)

経済産業省の対応、厚生労働省の情報把握、 施設への対応、過去

10

年間の医療機関、施設、 在宅での重大製品事故の件数、メーカー名など 、ベッドおよび手すりに関して質問主意書を提出

(

谷博之参議院議員

)

これに対して、事故報告は

6

件、任意で情報提 供製品起因によるかが不明なため事業者名を公 表していないのが

3

件ある、再発防止、注意喚起 を図り、施設での情報収集の仕組み構築につい て検討したい、と回答。

事故・ひやりはっと

 1 件の重大事故の陰に、 29 件の軽微な事故 があり、その背後には 300 件の「ひやりはっ と」があるという（「ハインリッヒの法則」）。  福祉用具は、ＡＤＬの落ちている人が使う、使 用に熟知していない人が使う、介護者が操作 し、介護者は常に同じ人とは限らない－など の特性がある。  「ひやりはっと」は、車いすと電動ベッドに多い → 利用者が多い、移動・移乗に多い。

ハインリッヒの法則

1

件の重大事故

29

件の軽い事故

300

件の ひやりはっと

1.

先行調査

 製品安全協会 ( 平成 13 年 ) が福祉用具利用時 のひやりはっとを調査 -352 件の有効回答。ひ やりはっとしたときの状況は、「移動」時が 38.1

％、移乗時が 16.1

％。用具別では「車い す」が最も多く、 38.6

％ (136 件 ) 、ベッド・関連 用品が 14.8

％ (52 件 )  全社協の調査では、重症心身障害児施設に 次いで特別養護老人ホームに多かった。

2.

東畠の調査

 52 件の「ひやりはっと」を平成 19 年 4 － 5 月に 収集 → 本に収録。  用具別では最も多いのが、車いすで 20 件。車 いすのひやりはっとで最も多かったのが、「ブ レーキのかけ忘れ」だった。  ベッドは 52 件中、 9 件だったが、そのうち 4 件は 脚座・キャスター・留め具のはずれだった。

ひやりはっと体験を誰かに話したか

5.8% 7.7% 5.8% 80.8% 話した 話さなかった 話したか忘れ た 不明

3.

利用者調査から

 テクノエイド協会の助成を得て実施。  2008 年 2 ～ 3 月にかけて北海道から鹿児島ま で 27 都道府県の貸与利用者 698 人から回答。  介護保険での利用の仕組みの認知度や、利 用して困ったことなど実態を尋ねた。

利用開始時の操作や取り扱いの説明 利用開始時における操作や取扱の説明 してくれない 1.3% 無回答 0.4% してくれた 98.3%

利用していて困ったこと

(

東畠調査

)

使い方・操作がわからなくて困った 使い方・操作を忘れて困った 体に合わなくて困った 使いにくくて困った 故障して困った 使っていて、事故になりそうで、困った 使っていて、壊れて困った 説明書がわからなくて困った その他 困ったことはなかった 無回答 回答総数 27 68 45 37 49 15 18 12 2.6% 1.7% 29 364 115 4.2% 52.1% 16.5% 698 100.0% 3.9% 9.7% 6.4% 5.3% 7.0% 2.1%

図・利用していて困ったこと

(

東畠

)

60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 3.9% 9.7% 6.4% 使 ら な い 方 く て 困 ・ 操 作 っ た が わ か 使 い 方 て 困 ・ 操 っ た 作 を 忘 れ 体 に 合 わ た な く て 困 っ 5.3% 使 い に く く て 困 っ た 7.0% 故 障 し て 困 っ た 2.1% 2.6% 1.7% な 使 り そ う で っ て い て 、 困 、 事 っ た 故 に 使 っ て 困 っ た い て 、 壊 れ て 説 明 て 困 書 が わ っ た か ら な く 4.2% そ の 他 52.1% 困 っ た こ た と は な か っ

困ったときに、誰に連絡したか

50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 32.9% ケ ア 絡 マ ネ し た ジ ャ ー に 連 33.3% 貸 与 事 業 た 者 に 連 絡 し 9.6% 7.3% 連 ケ と き 絡 ･ 訪 に 話 問 し た が あ っ た ア マ ネ ジ ャ ー か ら き に 話 し た 絡 ･ 訪 貸 与 問 が あ と 事 業 者 っ た か ら 連 n=219 1.8% 連 貸 絡 与 事 も し な か っ た 業 者 に も 話 も ケ ア マ ネ ジ ャ ー に も 5.0% そ の 他

その福祉用具をどうしたのか

50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 30.1% た ･ 使 い 続 ま 使 け て そ の ま い 続 い る け n=219 14.6% 調 整 し た 8.7% 修 理 し た 36.1% 交 換 ･ 返 品 し た 5.9% そ の 他

利用者調査から見えること

1 ）困ったことがあると回答した人は 219 人と 3 割。 過半数は「困ったことない」と回答している。 2 ）しかし、困ったことで最も多いのは「使い方・操作を忘 れて困った」（ 68 人）。これは放置すれば、誤操作の 危険がある。「事故になりそうで困った」と回答も 15 人 いる。また「困ったとき」に誰にも連絡しなかったという 人もいる。これらの困りごとを解消することで事故防 止につながる。 3 ）事故を防ぐためには、専門相談員は貸与後も訪問し 利用確認、説明が要るといえる。

「福祉用具専門相談員」という資格

「福祉用具専門相談員」という資格 無回答 0.3% 知っている 30.4% 知らない 69.3%

事故・ひやりはっと

①介護保険下での福祉用具は、使う人が福祉用具を 「初めて知り、初めて使う人」が多い。つまり、福祉用 具に触れたことのない人が使う。 ②操作する人が、利用者とは限らない。介護家族、ヘル パー、施設職員ら複数の人が操作することある。 ③事故は「製品の瑕疵」と「ヒューマンエラー」に分かれ、 これまで、誤操作などはヒューマンエラーとして見過 ごされてきた。しかし、柵があればそれにつかまるの は当たり前、利用者の当たり前の動作に合わせた製 品づくりをして欲しい。

福祉用具のひやりはっと・事例

1

①夜中、四点杖をついてトイレに行こうとして、 ふらつき転倒し、柱に頭をうちつけた。脳震盪 をおこし、救急車で運ばれたが大事には至ら なかった。 ②利用者は日頃から「ふらつき」の強い人だった ようで、家族はしょっちゅうだからと驚かなかっ た。しかし、貸与事業者にはその情報は入っ ていなかった。「事前に知っていたら」と思った 四点杖には体重をかけたようで曲がっていた。 杖は引き取った。

福祉用具のひやりはっと・事例

2

①認知症高齢者が夜、ベッドの柵を乗り越えて 転落した。家族は朝になって気がついた。幸 い大事には至らなかった。 ②専門相談員は認知症と知っていたが、「徘徊｣ のことまで知らなかった。知っていたら、福祉 用具の選定をもっと検討したという。

事例の考察

 事業者自身が「事前に知っていたら」と あるように、事業者の専門相談員が「利 用者の状態像を」を正しく把握する事が、 事故・ひやりはっとを防ぐことに繋がる。  定期的な訪問で未然に防いだ例もみら れる。電動ベッド（特殊寝台）の事例。

認知症の福祉用具利用者の事故・ ひやりはっとの有無

N=5 0 6 ( %) 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 2. 8 事 故 が あ る 42. 9 ひ が や り あ は る っ と 3. 8 は 事 が っ 故 と と あ の ひ る 両 や 方 り 30. 8 ど ち ら も な い 18. 4 わ か ら な い 1. 4 無 回 答

事故・ひやりはっとした福祉用具

0 ベッド・付属品 車いす・電動車いす 歩行器 徘徊感知機器 杖 床ずれ予防マットレス 手すり ポータブルトイレ 昇降座いす 1 1 1 2 3 4 10 20 18 26 30 40 50 60 70 80 78 90 件

事故・ひやりはっとの内容・件数

0 転倒 転落 打ちつけ・挟み込み 誤操作 立上り・飛跳ね その他 2 10 9 20 22 24 30 40 37 40 50 件

専門相談員の対応

1) 機種変更、家族への見守り促し、の 2 つに分 かれる。 2) 柵の挟み込み・乗り降りに関しては、隙間をふ さぐ、隙間を広げる、ベッドの高さを低くする、 に分かれた。 3) 数はごく少ないが、身体拘束も止むを得ない のではないか、拘束との兼ね合いに悩むとい う、ものもみられた。

貸与サービスの質について

 介護保険制度では、ケアマネジャーの連携先 として個々の事業者があり、ケアプランを具体 化するために「個別援助計画」がある。しかし、 福祉用具貸与には、作成義務がない。  従って、何のためにその福祉用具を利用する のか機種選定の目的が明確化できない。第 三者にわからない。  これでは、継続性の判断の前提が立てられな い。

貸与サービスの質について

 質を規定するものが現状ではない。そのため、 福祉用具利用は「自立促進」とも、「自立阻 害」とも、それぞれが勝手に言っている段階。  この背景には、ケアマネジャーの考えるサー ビスの質と「貸与事業者」の考える質に、差異 があるのではないか。 例・ケアマネのモニタリングは利用者の生活全 体を見るのに対して、貸与は用具のメンテナ ンス（利用者の確認をしているのか）

「福祉用具における保険給付の在り方に 関する検討会」での東畠の発言

 福祉用具は 単にモノだけではない人のものも含め てというお話だったと思いますが、何のために使うの かそして目的と品目の選定というところは現状では必 要性の判断はありますけれども、その後他のサービ スのような個別援助計画は貸与にはないのです。  導入しました、ではその後どういう種目を何のために するのか。レンタルというのは必要なものを必要な期 間、そして状態に応じて借り換えができるわけですけ れど、そもそもの目的とこの人に合った援助計画がな い中でモニタリングがあっても、専門相談員がどう機 能するのか。制度の中でそういう仕組みがあってもい いと思います。

(07

年

9

月

3

日「あり方検討会」議事録より

)

個別援助計画書（例） 記載するもの 利用者情報（身体・住環境・疾病 ・要介護度 ） 短期目標（ケアプランの目標を明記） 長期目標（ケアプランの目標を明記） 利用意向 総合方針 選定理由 （専門相談員としての視点 が問われる）

「個別援助計画」（ 利用計画）

 福祉用具導入の目的を明確にする  「期限」を、考えることが出来る  事業者の専門相談員と、ケアマネジャーとの 連携のツールになる。サービス担当者会議と の目標合意がやりやすい。  アセスメントシートなどで一部、取り入れてい る事業者も。  コストがかかると、慎重意見もある。

サービス担当者会議出席の頻度 毎回出席 49 31.8% だいたい出席 声がかかれば出席 ほとんど出席していない その他 無回答 総計 回答総数 35 62 4 3 3 154 156 22.7% 40.3% 2.6% 1.9% 1.9% 100.0%

サービス担当者会議は、共通理解 と目標の合意 ケアマネジャー 家族 かかりつけ医 デイ職員 利用者 貸与・ 専門相談員 理学療法士ら 訪問介護・ホーム ヘルパー

ひやりはっと防止に重要な役割を 果たすと思われる人（

19

年

4

～

5

月回答）  1 福祉用具専門相談員  2 利用 する 本人  3 家族  4ケアマネジャ ー  5 理学療法士   6メ ー カ ー 7 行政  8その 他  総数 1 1 1 2 28 8 4 2 47 人

利用者の

9

割が満足！

(698

人から回答・東畠調査

)

利用して満足しているか どちらともいえ ない　4.6% 無回答 0.7% 満足していない　2.3% 満足している 92.4% ご清聴ありがとうございました。東畠