Transcript 自己紹介 - 徳洲会グループ

うつ と 統合失調症
2009年１月26日
正和会日野病院 馬場淳臣
自己紹介
馬場淳臣
日野病院
院長
著 者近影
精神科医
1962年生
群馬県出身
1981年から
茨城県
つくば市在住
風景1
風景2
2002年
横浜に転居
日野病院
院長就任
最初に
やったこと
全入院患者
のカルテ
最も古い人
1961年入院
入院生活
40年
ところで
東京は
三代住んで
江戸っ子
横浜は
三日住めば
ハマっ子
京都っ子
とは
応仁の乱の
ころからの
住人
応仁の乱
都会とは
（空）港と
中華街の
ある街
ニューヨーク
ロスアンゼルス
サンフランシスコ
ロンドン
パリ
横浜
神戸
長崎
都会とは
他人を受け
入れる場所
日野病院
もそうありたい
お話変わって
日野病院の
宣伝
日野病院
1961年創立
横浜市港南区
日野３丁目
地図1
地図2
写真1
写真2
2002年
徳洲会に参加
徳 洲会
徳洲会
生命だけは
平等だ
横浜南部・鎌倉
に救急難民は
いない
湘南鎌倉
総合病院
年中無休
24時間
患者を受け入れ
日野病院の
目標
自分が入院できる精
神科病院
多くの人が
「精神医療は大切」
と言う
でも…
誰も
「自分の問題」とは
思っていない
自分や身内が
精神疾患に
かかるまで
誰も自分が
当事者になるとは
思っていない
当事者になるまで
統計的事実
精神疾患の生涯有病率





統合失調症：0.75%
うつ病：15%
躁うつ病：1.6%
パニック障害：3.5%
強迫性障害：2%
自分や身内が精神
疾患にかからない
と考えるのは
あまりに楽観的
その時
どの精神科病院に
入院しますか
日野病院に入院できるか？
日野病院1
日野病院2
日野病院3
日野病院4
日野病院5
日野病院6
日野病院7
日野病院8
まだまだだなあ…
う
つ
「うつ」
とは？
鬱屈 鬱憤
鬱陶しい
憂鬱 鬱金
鬱滞 鬱積
鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
英語では
depression
depression
不景気
de- press
押し下げる
GDP
どんな
症状？
悲しい
楽しくない
やる気
しない
いらいら
だるい
食べたく
ない
眠れない
ぼけた
みたい
自分は
最低
死にたい
死にたい
死にたい
（人口１０万対）
45
自殺死亡率の推移
男性
40
35
30
総数
自殺死亡 率の推 移
25
20
女性
15
10
5
0
1945(S20) 1950(S25) 1955(S30) 1960(S35) 1965(S40) 1970(S45) 1975(S50) 1980(S55) 1985(S60) 1990(H2)
総数
男性
女性
1995(H7) 2000(H12) 2005(H17)
近年の自殺死亡実数の推移
（人）
40,000
32,863
35,000
30,000
25,000
32,325
23,013
総数
近年の自 殺死亡 率の推 移
24,391
23,272
20,000
15,000
10,000
男性
16,416
女性
9,850
9,053
7,975
5,000
0
H7
H8
H9
H10
総数
H11
男性
H12
女性
H13
H14
H15
H16
どんな時に
起きる？
悲しい時
疲れた時
困った時
大事な何かを
失くした時
嬉しい時
嬉しい
「はず」
の時
何でもない時
どこからが
病気？
医者で
「癌かも」と
いわれた
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
検査したら
癌では
なかった
翌日から
すっかり元気
うつ病？
一時的な
反応性
抑うつ状態
検査したら
癌では
なかった
「心配ない」
と言われた
それでも…
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
うつ病？
きっかけの
ある
うつ病
きっかけ≠原因
「内因性」の
うつ病
不明だが
おそらくは脳に
原因がある
医者で
「癌かも」と
いわれた
その日から
すっかり
鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱
悲観して
自殺未遂
うつ病？
反応性だが
重症なので
うつ病
以前の考え方
「うつ病」とは
内因性のもの
それ以外は
うつ病もどき
最近の考え方
重症なのは
全て
「うつ病」
大うつ病性
障害
「うつ病」と
言っても中身は
いろいろ
どんなうつ病が
ある？
内因性うつ病
古典的なうつ病
内因性うつ病の特徴
何をやっても楽しくない
 「病気の時期」がはっきりしている
 自分が悪い
 深刻な自殺
 眠れない・食べられない
 午前中調子悪い
 がんばってはいけない
 薬が効きやすい

反応性うつ病
抑うつ神経症
適応障害
反応性うつ病の特徴
原因・誘因がはっきりしている
 原因・誘因が無くなればよくなる


PTSDはちょっと違う
症状はいろいろ
 眠れない・食べられない
 自殺未遂をする人も
 意外に薬が効いたりする

非定型うつ病
最近増えてる？
非定型性うつ病の特徴
楽しいことがあると明るくなれる
 からだが重い・だるい
 「拒絶」に敏感で逃げ出しやすい
 眠りすぎ・食べ過ぎ
 夕方に具合が悪い
 がんばらなくてはいけない時も
 薬だけではよくならない

「現代型」うつ病
ディスチミア親和型うつ病
「逃避型」うつ病
「未熟型」うつ病
「非定型うつ病」
とごっちゃに
してる？
「現代型」うつ病の特徴
「自己不全感」が強い
 でも「自分への愛着」も強い。
 他人が悪い・自分は悪くない・回避的
 「病気」？ 「生き方」？
 「うつ病の私」という立場にこだわる
 自殺より自傷
 休む・薬をのむだけではよくならない


むしろ悪化することも
うつ病の
治療は？
治療とは何か
私が包帯をし、
神が治す
アンブロワーズ・パレ
1550-1590
全ての治療行為
は「包帯」
である
治療とは
回復力を
高める行為
主な治療法
 薬物療法
 心理療法・精神療法
 特殊身体療法
 通電療法(ECT)
 経頭蓋磁気刺激法(TMS)
 迷走神経刺激法(VNS)
 高照度光照射療法（光療法）
薬物療法
新規抗うつ薬
SSRI
Selective
Serotonin
Reuptake
Inhibitor
Selective
Serotonin
Reuptake
Inhibitor
フルボキ サミン
パロキセ チン
フルオキ セチン
サートラ リン
フルボキサミン
デプロメール/明治
パロキセチン
パキシル/GSK・吉富
フルオキセチン
プロザック/リリー
サートラリン
ジェイゾロフト/ファイザー
SNRI
Serotonin
Serotonin
Noradrenaline
Reuptake
Inhibitor
Noradrenaline
Reuptake
Inhibitor
ミルナシ プラン
ベンラナ ファキ シン
デュロキ セチン
シブトラ ミン
ミルナシプラン
トレドミン/旭化成
ベンラファキシン
エフェクサー/武田p3
デュロキセチン
シンバルタ/塩野義p3
シブトラミン
メリディア/エーザイp3
DNRI
DNRI
Dopamine Noradrenalin
Selective Reuptake
Inhibitor
ブプロピオン
NSSA
Noradrenergic and
Specific Serotonergic
Antagonists
ミルタザピン
レメロン/明治p2
RIMA
Reversible Inhibitor
of MAO-A
モクロペミド
大日本p2
SARI
Serotonin 2
Antagonist and
Reuptake Inhibitor
ネファゾドン
SSRE
Selective Serotonin
Reuptake Enhancer
医者・患者が
陥りやすい罠
「どこかによく効く薬
があるはず」
よくある医者と患者の会話
どうですか？
 よくなりません
 では、こちらの薬を試してみましょう
以上数回繰り返す
 どうですか
 やっぱりよくなりません
 おかしいですね（いやな患者だな）
 なんとかして下さい（ヤブ医者だな）

回復力の妨げを
そのままにして
包帯の色ばかり
変えている
薬をのんでさえ
いれば
うつは治る
心理療法
精神療法
親子写真
うちの息子
最近の流行：
「反対言葉あそび」
おいしい→まずい
面白い→つまらない
おいで→くるな
かわいい→ぶさいく
いい子ね→悪い子ね
大好きよ→大嫌いよ
言葉自体に
心を動かす
力がある
もし自信をなくして
くじけそうになったら
もし自信をなくして
くじけそうになったら
いいことだけ
思い出す
通電療法
ECT
いわゆる
電気ショック
決して
非人道的な
治療ではない
決して
危険な
治療ではない
病状を選べば
すごく
よく効く
自殺の危機
全く動けない
食べられない
筋弛緩剤を使って
けいれんを
起こさない
やり方が主流
最近の機械
刺激電極
日野病院で使っている機械
刺激電極
筋弛緩剤は行わない
経頭蓋
磁気刺激法
TMS
頭に電磁石を
近づけると
脳の中に電流が
流れてうつが
よくなる
TMSの原理と機械
ほんとに効くの？
ECTと同じくらい
効果がある、という
報告はある
迷走神経刺激法
VNS
迷走神経：
内臓の感覚を
脳に伝える
刺激すると
うつがよくなる
らしい
機械を手術で
埋め込む
VNSの機械と埋め込み
方
埋め込み手術
ちょっと
やりすぎ？
「うつ病は治る」
はほんと？
各種治療法の成績
治療法
反応率(%)
寛解率(%)
薬物療法
50-65
28-47
心理療法
50-58
30-48
29-72
16-40
薬剤切り替え
29-82
18-25
薬物増強
0-75
0-30
抗うつ薬併用
27-92
34-40
ECT
53-80
27-56
TMS
0-57
0-45
VNS
31-44
15-27
プラセボ
30-51
10-36
薬物療法・心理療法併用
各種治療法の成績
寛解率は
よくても50%くらい
各種治療法の成績
治療法
反応率(%)
寛解率(%)
薬物療法
50-65
28-47
心理療法
50-58
30-48
29-72
16-40
薬剤切り替え
29-82
18-25
薬物増強
0-75
0-30
抗うつ薬併用
27-92
34-40
ECT
53-80
27-56
TMS
0-57
0-45
VNS
31-44
15-27
プラセボ
30-51
10-36
薬物療法・心理療法併用
寛解率・薬物療法
薬だけで寛解する率
50%くらい
各種治療法の成績
治療法
反応率(%)
寛解率(%)
薬物療法
50-65
28-47
心理療法
50-58
30-48
29-72
16-40
薬剤切り替え
29-82
18-25
薬物増強
0-75
0-30
抗うつ薬併用
27-92
34-40
ECT
53-80
27-56
TMS
0-57
0-45
VNS
31-44
15-27
プラセボ
30-51
10-36
薬物療法・心理療法併用
寛解率・心理療法
心理療法・精神療法
で寛解する率も
50%くらい
各種治療法の成績
治療法
反応率(%)
寛解率(%)
薬物療法
50-65
28-47
心理療法
50-58
30-48
薬物療法・心理療法併用
29-72
16-40
薬剤切り替え
29-82
18-25
薬物増強
0-75
0-30
抗うつ薬併用
27-92
34-40
ECT
53-80
27-56
TMS
0-57
0-45
VNS
31-44
15-27
プラセボ
30-51
10-36
プラセボ（偽薬）で
寛解する率が
40%くらいある
どういうこと？
回復力＝
レジリエンス
全ての治療は
回復力の発動を
促す行為である
うつを治す
回復力を
高める
統 合 失 調 症
2002年
日野病院
再出発の年
世界精神医学会
横浜大会
日本精神神経学会
精神分裂病の
名称を変更
精神分裂病
統合失調症
ある患者の
言葉
自分は精神分裂病とばかり
思っていたけれど、
統合失調症だと言われて
ほっとしました
間違った
理解？
正しい感想
精神分裂病は
治らないが
統合失調症は
治る
Schizophrenia
Bleuler E., 1911
Dementia praecox
Kraepelin E., 1893
早発性痴呆
早発性痴呆
精神分裂病
統合失調症
Schizophrenia
意味の病
Schizophreniaの
人が見ている
世界と
非schizophrenia
の人が見ている
世界は
意味が異なって
いる
Schizophrenia
の人が見ている世界と
非schizophrenia
の人が見ている世界は
意味が異なっている
非schizophreniaの人が何気なく見
落としている些細な徴候に気づき、
そこに様々な意味（多くは悪意）
を見出してしまう
意味が変われば
世界が変わる
意味を変えれば
世界を変える
ことができる
精神分裂病
といわれた人が
見る世界と
統合失調症
といわれた人は
見る世界は
全く違う世界
である
「分裂」は
引き裂かれて元
に戻らないが
「失調」は
復調＝回復
の存在を含む
精神分裂病は
治らないが
統合失調症は
治る
治療を最も妨げるのは
悲観的治療者である
中井久夫
精神分裂病は
治らないが
統合失調症は
治る
どうやって
治していくか
治療でいちばん
大切なこと
患者が治療を
受け入れること
ある治療法が最も効果
を発揮するのは、患者
がその治療を受け入れ
た時である
治療者・援助者の仕事
の大半は、患者が治療
を受け入れられるよう
にすること
病初期
早期発見
早期介入
ができるか？
治療的介入が早
いほど治り方は
「きれい」
「やわらかい」
啓発活動が必要
頼むなら誰？
患者が信用する
順位
第５位
新聞に書いて
あったこと
第４位
薬剤師さん
第３位
隣のおばさん
の親戚
の友人
の先生
…
第２位
テレビで言ってた
輝く
第１位
みのもんた
番外
主治医
みのもんた
「奥さん、
それ統合失調症のはじまりかも知れないよ。
早いとこ医者に診せた方がいいよ」
発言抜粋
「大丈夫だって。
そんな珍しい病気じゃないし、
今は昔と違って、治療もよくなって、
どんどんよくなってるんだから」
「薬だっていいのがたくさん出てきてるし、
さっさと医者に行ってさっさと治したら
心配いらないって……」
本気です
大塚さん
ヤンセンさん
リリーさん
アステラスさん
大日本住友さん
是非ご検討下さい
医者に行ける？
自分から医者に
行かない時は
どうしたらいい？
多くの患者は病気とは思わない
けれど
何か苦しいことは起こっている
それを理解して
アプローチをする
やっちゃいけない
こと
治療導入について
嘘をつくこと
おばさんの家に行くからと言って車に乗せ
てきます
今日はお母さんさんの具合が悪いから医
者に行くんだけど付き添いをしてくれないか
水薬をお味噌汁に入れてのませます
絶対入院させないから
嘘はばれる
治療導入の嘘は
この先の治療を
損なうことがある
一生ばれない嘘を
つき続ける自信が
あれば構わないが
「心配だから医者に行こう」
「今日医者に相談してきた」
「一緒に来なさいと言われた」
「一緒に医者に行こう」
時には
強制が必要になる
こともある
そういう時は
患者・家族の双方
が傷つく
その傷を最小限に
するためにも
嘘はやめておく
薬がのめるか？
薬について
忘れてはいけない
こと
医者も家族も
薬をのむつら
さは判らない
ほんとうに
いい薬は
のまなくても
いい薬
昔（20年くらい前）の処方
セレネース(1)１錠
 コントミン(12.5)１錠
 アーテン(2)１錠
 デパス(1)１錠

–
以上朝昼夕食後 ３回 計12錠
ベンザリン(10)１錠
 ベゲタミンA１錠

–
以上寝る前１回
計２錠 １日合計14錠
最近の処方

エビリファイ(6)１錠
–

夕食後１回
フルニトラゼパム(1)１錠
–
寝る前１回
どうして
変わったのか
第２世代
抗精神病薬の
導入
もあるけれど
薬物治療の
考え方が
変わってきた
over-kill
↓
under-kil
コンプライアンス
↓
アドヒアランス
薬で
症状を全て取る
↓
薬は治るきっかけ
薬で
症状を全て取る
↓
薬は治るきっかけ
とにかく治す
↓
きれいに
やわらかく
治す
別に新薬である
必要はない
のかも
慢性期
３つの
治療の目標
３つの治療目標
目標１.社会復帰
目標２.社会復帰
目標３.社会復帰
社会復帰
とは
あらゆるレベル
で社会との接触
を増やすこと
ずっと寝てた人が起き、
部屋にこもってた人が
買い物に出かけ
40年間入院していた人が
退院して外来に通う
仕事に就き、パートナーを
見つける
ノーベル賞を取る
そのために
すべきこと
一番
大切なことは
髭を剃ること
朝起きること
パジャマから着替えること
顔を洗うこと
歯を磨くこと
あいさつをすること
体を動かすこと
…
統合失調症の
最も重大な症状の
ひとつは
「優雅さの喪失」
Verlust der Grazie
である
笠原嘉
病初期では過剰
に人目を気にし
ていた人が、
慢性期には人目
をはばからなく
なる
人を見ること
人に見られること
人と交わって
人の中で暮らすこと
人こそが最大の
治療手段
薬が支え、
人が治す
馬場淳臣
1962-
ご静聴ありがとうございました